Применение проксодолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи

Результаты и обсуждение

Как видно из таблицы 2, исходные уровни систолического АД (САД) у пациентов с неосложненным ГК составили 196,4 ± 22,5 мм рт. ст., диастолического АД (ДАД) – 106,7 ± 11,1 мм рт. ст. Уже через 15 мин. от начала лечения отмечено статистически достоверное снижение САД на 8,9%, ДАД на 10,4%, через 30 мин. соответствующие значения составили 22,0% и 19,8%. Максимальное антигипертензивное действие препарата отмечено через 60 мин., когда средние значения САД по группе составили 146,6 ± 17,7 мм рт. ст., что на 25,5% ниже исходного уровня; для ДАД соответствующая динамика составила 79,4 ± 10,3 мм рт. ст. и 25,6%. Исходно повышенные значения ЧСС – в среднем по группе 94,3 ± 21,4 уд/мин, на фоне лечения проксодололом достоверно уменьшились до 76,0 ± 9,7 уд/мин (19,4%).

Антигипертензивное действие препарата сопровождалось улучшением клинического состояния больных. При этом лишь у 5 пациентов наблюдались побочные эффекты: короткие эпизоды головокружения – у двух пациентов, сонливость – у одного, общая слабость – у двух пациентов. В обследованной группе пациентов с неосложненным ГК не выявлена отрицательная динамика ЭКГ, в частности не зафиксированы характерные для монотерапии бета-адреноблокаторами осложнения, такие как ухудшение атриовентрикулярной проводимости и удлинение интервала QT. Как видно из таблицы 3,в результате внутривенного введения проксодолола интервал PQ, отражающий атриовентрикулярную проводимость, изменился в среднем по группе всего на 3,3%, а интервал QT – на 6,7%, оставаясь при этом у всех обследованных пациентов в диапазоне нормальных корригированных значений. При внутривенном применении проксодолола у пациентов с неосложненным ГК не выявлены различия в действии препарата у мужчин и женщин. Также не отмечена зависимость антигипертензивного эффекта проксодолола от возраста пациентов и дозы препарата (табл. 4).

У пациентов с осложненным течением ГК лечебная тактика, наряду с контролируемым снижением АД, должна учитывать конкретный характер осложнений, чтобы обеспечить максимальную защиту органов-мишеней от повреждений. Так, при внутривенном введении проксодолола пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС) антигипертензивное действие препарата, наряду с клинически значимым улучшением (устранение или уменьшение болевого синдрома), сопровождалось положительной динамикой ЭКГ (уменьшение элевации или депрессии сегмента ST). Сложную задачу при оказании неотложной медицинской помощи представляет лечение пациентов с ГК, осложненным нарушениями мозгового кровообращения (мозговой инсульт, транзиторная ишемическая атака и др.). С одной стороны, имеются данные о том, что повышение АД при острых нарушениях мозгового кровообращения является предиктором неблагоприятного исхода, повышения смертности и инвалидизации [7]. С другой – повышение АД в условиях ишемии может способствовать улучшению перфузии мозга. Таким образом, в клинической практике до настоящего времени нет окончательного ответа на вопрос о том, является ли повышенное АД у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения благоприятным или неблагоприятным прогностическим признаком.

Многоцентровое проспективное исследование TICA [8] с анализом 1092 пациентов с ишемическим инсультом выявило U-образную зависимость между исходным уровнем систолического АД и прогнозом инсульта. Прогностически неблагоприятным оказалось систолическое АД на момент обращения пациентов более 181 мм рт. ст. и менее 136 мм рт. ст. (результаты статистически достоверны). По результатам исследования International Stroke Trial [9], охватившего 17 398 пациентов, из которых у 54% систолическое АД в первые часы инсульта оказалось выше 160 мм рт. ст., оптимальным оказался средний уровень 150 мм рт. ст., при этом снижение систолического АД на исходные 10 мм рт. ст. приводило к повышению смертности на 3,8%. Таким образом, лучший прогноз обеспечивает умеренное снижение систолического АД в диапазоне 10–20% от исходного уровня. В обследованной нами группе пациентов с ГК на фоне нарушений мозгового кровообращения снижение систолического АД при внутривенном введении проксодолола составило в среднем 18,5%. При этом антигипертензивное действие препарата сопровождалось положительной динамикой клинического состояния пациентов, в частности, улучшением неврологических функций. Не было зафиксировано случаев избыточного снижения АД, которое могло бы ухудшить течение заболевания.

Лечение проксодололом пациентов с ГК, осложненным тахиаритмиями, сопровождалось выраженным антиаритмическим действием. При этом отмечалось купирование пароксизма суправентрикулярной тахикардии (2 пациента), а у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий достигнута нормосистолия со средней частотой сердечных сокращений 87,9 ± 13,9 уд/мин. Ни одного случая брадикардии или изменения интервалов PQ и QT после введения проксодолола не зафиксировано. Как известно, значительная доля резкого повышения АД в нашей стране приходится на алкогольиндуцированные ГК. При этом, несмотря на широкое распространение указанной патологии, имеет место явная ее недооценка [10]. Гипертонические кризы у таких пациентов возможны как в фазе острой интоксикации (на фоне опьянения), так и в фазе абстиненции. Поскольку алкогольиндуцированные кризы в своей основе имеют стимуляцию симпатической нервной системы, то для их купирования препаратами выбора рассматриваются бета-адреноблокаторы. Применение комбинированного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у наших пациентов наряду с благоприятными гемодинамическими изменениями сопровождалось улучшением клинического статуса, в частности, значительно уменьшались или полностью проходили неприятные ощущения дрожи, тревоги, усиленного сердцебиения и страха. При этом не потребовалось дополнительное назначение седативных препаратов.

Как видно из таблицы 2 и рисунка 1, наиболее выраженное снижение систолического АД отмечено при неосложненном гипертоническом кризе и у пациентов с алкогольиндуцированнными ГК, наименьшее – у пациентов с нарушениями мозгового кровообращения, у которых АД снизилось в среднем на 18,5%. При оценке динамики диастолического АД следует подчеркнуть достижение в результате лечения проксодололом нормальных значений ДАД как при неосложненном ГК (табл. 2), так и при осложненном течении (рис. 2), за исключением пациентов с ГК на фоне нарушений мозгового кровообращения. Большое практическое значение при индивидуальном подходе к лечению пациентов с ГК приобретает принцип титрования дозы вводимого внутривенно проксодолола, обеспечивающий контролируемое и безопасное снижение АД. Именно благодаря такому дифференцированному подходу удается избежать избыточного снижения АД в группе пациентов с ГК, осложненными нарушениями мозгового кровообращения. Наибольшая доза проксодолола потребовалась пациентам с ГК, течение которого осложнилось тахиаритмиями (средняя доза по группе – 48,9 мг, от 20 до 100 мг). При этом, как и в группе неосложненного ГК, не отмечены случаи развития брадикардии и удлинения интервала QT, выходящего за рамки корригированных значений.


Выводы

Доказана эффективность проксодолола как при неосложненном гипертоническом кризе, так и при наиболее частых осложнениях криза, таких как острый коронарный синдром, нарушения мозгового кровообращения, тахиаритмии и алкогольиндуцированные кризы. При внутривенном введении проксодолола пациентам с гипертоническими кризами важно придерживаться принципа титрования, что позволяет подбирать эффективную и безопасную индивидуальную дозу препарата. Динамический контроль клинической симптоматики, основных параметров гемодинамики и ЭКГ при лечении проксодололом позволяет в условиях скорой медицинской помощи добиваться оптимального снижения артериального давления, не допуская развития побочных эффектов.