Профилактика и лечение запоров у детей

Рисунок. Бристольская шкала форм кала

Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) – сложная система организма человека, предназначенная для переработки пищи, извлечения из нее питательных веществ с последующим всасыванием в кровь и выведения из организма непереваренных остатков. Этот процесс обеспечивается слаженной работой разных отделов пищеварительного тракта. В ротовой полости происходят размельчение и обработка пищи ферментами слюнных желез. В результате формируется комок, что облегчает продвижение пищи по пищеводу. Под воздействием желудочного сока этот комок разжижается и превращается в химус – кашицеобразную массу. Благодаря действию различных ферментов она расщепляется на белки, жиры, углеводы и неперевариваемые остатки. При прохождении по всей длине кишечника – через двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишку – происходит постепенное разложение химуса и всасывание питательных веществ. К моменту перехода из подвздошной кишки через илеоцекальный клапан в просвет слепой кишки в химусе практически не остается полезных веществ. Остатки химуса состоят из воды, непереваренных волокон и микроэлементов. В толстой кишке эти остатки подвергаются окончательной обработке. Через стенку кишки всасываются вода и микроэлементы, химус уплотняется, и формируются каловые массы, которые и выводятся из организма через анальный сфинктер.

Продвижение химуса по ЖКТ осуществляется гладкомышечным аппаратом пищевода, желудка и кишечника, волнообразно проталкивающим пищевую массу в дистальном направлении. Эти волнообразные движения получили название перистальтики. При нормальной перистальтике процесс продвижения содержимого по кишечнику проходит поэтапно все стадии – измельчение, перемешивание, растворение, всасывание, уплотнение и выведение. При усиленной перистальтике развивается диарея, проявляющаяся нарушением и замедлением процессов всасывания, скоплением в прямой кишке неплотных кашицеобразных каловых масс. Если перистальтика кишечника замедляется, всасывание воды из формирующихся масс становится более интенсивным, каловые массы уплотняются, что может привести к задержке опорожнения кишечника – констипации, или запору.

Современное понятие констипации было принято международным Римским комитетом по функциональным гастроэнтерологическим расстройствам второго созыва в 1999 г. [1]. Согласно этому консенсусу, о наличии запоров у детей (классификатор G4) свидетельствуют характерные симптомы и жалобы. Речь, в частности, идет о жестком стуле, урежении дефекаций, чувстве неполного опорожнения кишечника, большом количестве времени, проводимом в туалете (на горшке), неудачных попытках дефекации. О наличии запоров можно говорить, если спонтанная эвакуация стула отсутствует три или более раза в неделю.

В 2006 г. состоялся третий пересмотр критериев функциональных расстройств пищеварения, в том числе у детей [2]. В соответствии с этими критериями, запор имеет место, если перечисленные проявления продолжаются в течение трех не обязательно последовательных месяцев в году.

Для определения понятия «запор» рекомендуется использовать Бристольскую шкалу форм кала. Как правило, данная шкала применяется в клинических исследованиях, очень хорошо коррелирует с симптомами напряжения и затрудненной эвакуацией, а также с различными типами кишечного транзита (тип 1 – с медленным, тип 7 – с быстрым) (см. рисунок) [3]. У большинства больных с запорами стул типов 1–3.

На развитие запоров влияет множество отягощающих факторов, например наследственные или приобретенные нервно-мышечные расстройства. Кроме того, запоры могут развиться на фоне нарушения обмена веществ, при отсутствии или снижении физической активности, низком потреблении пищевых волокон и воды, развитии депрессии (чаще у подростков), приеме различных лекарственных средств (в частности, антидепрессантов, спазмолитиков, антигистаминных препаратов, диуретиков), после перенесенной психической или физической травмы (например, при сексуальных надругательствах). Немаловажную роль играет и низкий доход в семье. В этом случае питание становится однообразным, с недостаточным количеством овощей и фруктов – естественных пищевых волокон [4].

Поскольку причин развития запоров много и они разнообразны, соответственно и подходы к восстановлению нормального стула многогранны. Тактика ведения детей, страдающих запорами, должна предусматривать обучение навыкам правильной дефекации, коррекцию диеты с включением в пищевой рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, а также восстановление водного баланса. Если таких средств недостаточно, применяют прокинетики и слабительные средства [5].

Одной из основных причин развития запоров является дефицит потребляемой жидкости. Если взрослым необходимо в среднем 30 мл/кг жидкости в сутки, то у детей этот показатель на фоне более выраженной физической нагрузки, а следовательно, повышенного расхода жидкости (дыхание, пот) должен быть выше. Увеличить объем жидкости при уже возникших запорах можно за счет различных соков, стимулирующих перистальтику (яблочный, сливовый, грушевый). Интересно, что если груша (плод) обладает вяжущим свойством и может использоваться при поносах, то грушевый сок характеризуется послабляющим действием. Эти противоположные свойства груши, известные с давних времен, используются в народной медицине [5]. Кроме соков при запорах дополнительное количество жидкости можно получить, употребляя продукты, сами по себе содержащие много жидкости, – ягоды, арбузы, сочные фрукты.

Для стимуляции перистальтической активности в рационе детей, страдающих запорами или имеющих склонность к ним, должно содержаться большое количество грубоволокнистой пищи – овощи, фрукты, различные зерновые культуры, волокнистые добавки.

Различают два типа пищевых волокон. К первому относится нерастворимая клетчатка растительного происхождения (фрукты, овощи, отруби пшеницы или кукурузы, различные семена и орехи). Неперевариваемые компоненты этой клетчатки болюсно перемещаются по ЖКТ, механически стимулируя перистальтику.

Ко второму типу относится так называемая растворимая клетчатка, которая ферментируется с образованием короткоцепочечных жирных кислот, и в просвете кишки переходит в своеобразную гелевую массу, собирающую свободную жидкость. Разбухшая клетчатка начинает раздражать механорецепторы кишечника, стимулируя перистальтику. Растворимая клетчатка в большом количестве содержится в овсяных отрубях, ячмене, фасоли, фруктах и овощах с большим количеством пектинов (яблоки, апельсины, бананы, кабачки, тыква).

Норма пищевых волокон для взрослых – 25–35 г/сут. Для детей она рассчитывается по формуле: возраст ребенка + 5. Соотношение растворимых и нерастворимых волокон составляет 1 : 3 [6].

Если диета с пищевыми волокнами и дополнительным количеством жидкости неэффективна или уже имеются выраженные запоры, необходимо использовать слабительные средства. В настоящее время в арсенале гастроэнтерологов имеется несколько типов слабительных средств. В частности, различают слабительные, обладающие раздражающим действием, увеличивающие объем содержимого кишечника, способствующие размягчению каловых масс, слабоадсорбируемые ди- и олигосахариды и слабительные осмотического действия.

Стимулирующие слабительные средства способствуют скорейшему очищению кишечника, повышая его перистальтическую активность. Данные препараты эффективны при непродолжительном применении. Например, к этим средствам относятся алоэ, жостер Пурша, бисакодил и касторовое масло. Бисакодил (перорально) действует от шести до десяти часов. У детей применяется с шести лет. Стимулирующие слабительные средства сенна (Сенокот) и жостер Пурша (натуральное средство) способствуют повышению моторики кишечника. Эффект наступает спустя 8–24 часа после перорального применения. При продолжительном использовании эти слабительные средства могут привести к изменениям стенки кишечника – уплощению и истончению складок, развитию меланоза. Как правило, в детской практике они не используются.

Касторовое масло способствует накоплению жидкости в кишечнике. Это достаточно быстродействующее средство, эффект наступает от двух до шести часов. Касторовое масло обычно применяется для очистки кишечника перед операцией или обследованием. При частом использовании касторового масла абсорбция в тонком кишечнике питательных веществ и минералов может быть ослаблена. Поэтому препарат не рекомендуется для частого использования при запорах.

При длительном применении стимулирующих и раздражающих слабительных средств возможно нарушение функций кишечника. При продолжительном применении стимулирующих слабительных средств (в течение нескольких лет) нервные клетки толстой кишки постепенно отмирают, мышцы ослабевают и она растягивается. Вследствие этого запоры усиливаются, стимулирующие слабительные не помогают [7, 8].

В качестве слабительного (у детей в дозе 10–15 мл) используют искусственные полисахариды (лактулозу). Под влиянием микрофлоры, обитающей в просвете кишки, происходит разложение лактулозы на короткоцепочечные жирные кислоты. При этом наблюдаются сдвиг рН среды в кислую сторону, увеличение осмотического давления и количества жидкости в просвете кишки, что стимулирует перистальтику. Кроме того, лактулоза служит хорошим питательным субстратом для обитателей микробиоты кишечника. В результате ее стимуляции увеличивается объем биомассы, что также активизирует перистальтическую активность. Применение лактулозы в пребиотических дозах (5 мл два раза в сутки) в течение четырех недель способствует снижению уровня холестерина более чем на 17% и уровня триглицеридов. Пониженные уровни холестерина и триглицеридов сохраняются в течение четырех недель после курсового лечения [9, 10]. Однако побочным эффектом приема лактулозы является метеоризм – следствие повышенного газообразования из-за бродильных процессов, вызываемых активно размножающимися представителями микрофлоры кишечника.

Результаты последних метаанализов достоверно (уровень доказательности А) подтвердили преимущество полиэтиленгликоля (ПЭГ) перед лактулозой [11]. Одним из представителей ПЭГ, активно используемых у пациентов разного возраста, страдающих запорами, является Форлакс® (макрогол). Он относится к группе осмотических слабительных препаратов. Высокая молекулярная масса макрогола 4000 кДа обусловлена длинными линейными полимерами, удерживающими молекулы воды посредством водородных связей. Благодаря этому после перорального приема препарата увеличивается объем кишечного содержимого. Объем неабсорбированной жидкости в просвете кишечника поддерживает слабительное действие раствора, которое наступает через 24–48 часов после приема. Фармакокинетические данные подтверждают, что при приеме внутрь макрогол 4000 не подвергается ни желудочно-кишечной абсорбции, ни биотрансформации.

В экспериментальных исследованиях у животных показано, что макрогол 4000 не обладает тератогенным эффектом [12].

Форлакс® выпускается в двух формах: 4 г для детей от шести месяцев до восьми лет и 10 г для детей старше восьми лет и взрослых. Препарат обладает приятным апельсиново-грейпфрутовым ароматом. Это единственное слабительное с приятным ароматом, что упрощает его прием у детей. Следует обратить внимание, что ароматизаторы и вкусовые добавки не являются аллергенами и не вызывают побочных эффектов. Безопасность Форлакса доказана в долговременных исследованиях. Так, проведены наблюдения за 16 пациентами с функциональным запором, которые получали Форлакс® в течение 17 месяцев, и 175 пациентами, которые применяли препарат в течение трех месяцев. По оценке пациентов эффективность проводимой терапии составила 78,3 + 22,2 балла по 100-балльной шкале, по оценке врача – 89,5 + 18,4 балла. За период наблюдения ни один пациент не прекратил лечения, хотя в одном случае отмечался достаточно выраженный диарейный синдром. В ходе исследования оценивали процессы всасывания липидов и белка, а также экскрецию альфа-антитрипсина с калом. Ни у одного пациента признаков мальабсорбции или экссудативной энтеропатии не зафиксировано. Оставались стабильными также содержание в крови витамина D, фолатов, протромбиновый индекс и результаты ксилозного теста [13].

После появления нормального стула дозу препарата можно постепенно снижать, вплоть до полной отмены на фоне естественной активности кишечника и устранения запоров.

Для эффективного лечения запора и достижения эффекта «обучения кишечника» необходимо соблюдать минимальный курс приема Форлакса две – четыре недели. Для детей максимальный курс – три месяца (согласно инструкции, из-за недостаточности клинических данных) [14–16].

В 2006 г. C. Dupont и соавт. провели исследование, посвященное определению точной дозы ПЭГ (Форлакса) для лечения запоров у детей. Были проанализированы группы больных, которым случайным образом назначалась доза ПЭГ. В исследовании участвовали дети четырех возрастных групп: от шести до 12 месяцев, от 13 месяцев до трех лет, от четырех до семи лет и от восьми до 15 лет. Средняя эффективная суточная доза препарата составила 3,75 (2,50–5,00), 6,00 (4,00–7,43), 11,71 (7,00–16,00) и 16,00 г (16,00–24,00 г) соответственно, то есть примерно 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки. При такой дозе нормализация стула наблюдалась у 90% пациентов, нормализовалась консистенция стула, исчезли абдоминальные боли, повысился аппетит. Следует также отметить, что в ходе данного исследования непредвиденных побочных реакций у пациентов не зафиксировано [17].

Таким образом, современные слабительные средства в составе комплексной терапии, включающей рациональную коррекцию питания и водного баланса, позволяют эффективно бороться с запорами у детей всех возрастных групп.