Пролонгированная контрацепция (LARС): взгляд российских и зарубежных экспертов. XIV Всероссийский научный форум «Мать и дитя»

Профессор В.Н. Прилепская

Таблица. Риск незапланированных беременностей в зависимости от метода контрацепции

Профессор Л.Ф. Шульман

Эволюция имплантационной контрацепции –из прошлого в будущее

Профессор Вера Николаевна ПРИЛЕПСКАЯ (д.м.н., зам. директора по научной работе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова) напомнила, что к пролонгированным обратимым методам контрацепции (long-acting reversible contraception, LARC) относятся те средства, которые назначаются и применяются не чаще чем один раз в месяц и эффективность которых не зависит от комплаентности пациента или правильности применения [1, 2]. LARC считаются экономически более выгодными, поскольку их суммарная стоимость ниже, чем у оральных контрацептивов. LARC подразделяются на негормональные (внутриматочные системы) и гормональные, как комбинированные короткодействующие (трансдермальный пластырь, вагинальное кольцо), так и прогестиновые длительно действующие (гормональная внутриматочная система, имплантаты).

Более подробно профессор В.Н. Прилепская рассмотрела возможность использования имплантатов. Внедрение контрацептивных имплантатов в клиническую практику стало возможным с появлением силикона, когда были доказаны его биосовместимость и инертность по отношению к организму человека. Подкожные контрацептивные имплантаты начали исследоваться в Нью-Йорке в 1990-е гг. Эти технологии легли в основу создания первых имплантатов – Норплант, которые включали шесть капсул, содержащих левоноргестрел. Позднее была разработана 2-стержневая система с левоноргестрелом – имплантат Жадель (не применяется в России). Однако мультикапсульные имплантаты не получили широкого применения ни в США, ни в России, ни в европейских странах, в первую очередь из-за трудностей при введении и удалении капсул [3]. И в настоящее время в России имплантаты с левоноргестрелом не применяют.

Принципиально новым шагом стало появление одностержневого имплантата нового поколения с этоногестрелом – Импланона, который эффективен в течение 3 лет и в 99,9% случаев защищает от нежелательной беременности. «Из всех существующих имплантатов это наиболее совершенный имплантат. Он одобрен Федеральным агентством по надзору за лекарствами и пищевыми продуктами США (Food and Drug Administration, FDA) и в 2011 г. был зарегистрирован в нашей стране», – уточнила профессор В.Н. Прилепская. На сегодняшний день Импланон разрешен к применению в более чем 40 странах мира, где оказался очень востребован – уже продано порядка 7,8 млн упаковок.

По внешнему виду Импланон напоминает небольшой тонкий эластичный стержень (4 см в длину и всего 2 мм в диаметре), который легко, по сравнению с другими имплантатами, вводится под кожу и удаляется акушером-гинекологом в амбулаторных условиях. Оболочка капсулы Импланона на 100% состоит из этиленвинилацетата (небиоразлагающийся инертный матриал), а сердцевина – на 40% из этиленвинилацетата, а на 60% из высокоселективного прогестагена – этоногестрела 68 мг (производное дезогестрела). Кроме того, Импланон вызывает меньшее количество побочных явлений, обладает расширенными категориями приемлемости, положительными неконтрацептивными эффектами и обратимостью действия – овуляция восстанавливается через 21–28 дней после удаления Импланона [4]. Одним из главных преимуществ Импланона является возможность применения его женщинами, которые имеют противопоказания к применению эстрогенов.

Доказано, что Импланон обладает наиболее высокой контрацептивной эффективностью по сравнению с презервативом, комбинированными и прогестиновыми оральными контрацептивами, внутриматочными системами и инъекциями депо медроксипрогестерона ацетата. При использовании Импланона в течение первого года незапланированная беременность наступает лишь у 0,05% женщин (таблица) [5]. Большинство женщин, имеющих опыт использования Импланона, продолжают его применять через 1 год использования (84%), по сравнению с предпочитающими использовать презерватив (53%), комбинированные и прогестиновые оральные контрацептивы (68%), внутриматочные системы (78–80%) и инъекции депо медроксипрогестерона ацетата (56%).

Как и при приеме других контрацептивов, содержащих только прогестагены, на фоне Импланона может измениться характер менструальноподобных выделений. В большинстве случаев они не уменьшают приемлемость этого метода контрацепции и не являются значимыми для женщины. При длительном применении у каждой пятой женщины могут иметь место как аменорея, так и редкие, частые или длительные кровотечения. Обычно профиль кровотечений в первые 3 месяца после введения имплантата позволяет прогнозировать характер изменений менструального цикла в дальнейшем. По мнению профессора В.Н. Прилепской, тщательное врачебное консультирование и ведение женщиной менструального календаря позволяют повысить приемлемость метода. Частота других нежелательных явлений (головная боль, увеличение массы тела, акне и пр.) минимальна.

В 2012 г. в России была зарегистрирована еще одна форма Импланона – Импланон НКСТ (биоэквивалентен Импланону). Несомненными достоинствами Импланона НКСТ являются непрерывность контрацепции на протяжении 3 лет, высокая эффективность в отношении предупреждения беременности (индекс Перля 0,05), быстрое восстановление фертильности и легкое введение/удаление благодаря автоматическому аппликатору нового поколения [6]. Среди других достоинств Импланона НКСТ профессор В.Н. Прилепская также выделила возможность его визуализации при рентгенографии и неконтрацептивные свойства.

Таким образом, долгосрочная контрацепция – это высокоэффективная обратимая контрацепция длительного действия, отличающаяся высокой приверженностью к ней со стороны пользователей. Применение Импланона можно рекомендовать женщинам, не планирующим беременность в ближайшие 3 года, а также женщинам, которым по медицинским показаниям не рекомендуется беременеть в течение ближайших 2–3 лет (например, после операции кесарева сечения). Поскольку Импланон содержит только прогестаген, его можно назначать женщинам, которым нежелательны или противопоказаны эстрогены (период лактации, курящие женщины старше 35 лет), имеющим в анамнезе эстрогензависимые побочные эффекты, внематочную беременность, дисменорею, железодефицитную анемию, варикозную болезнь и пр.

Критический анализ теории и практики применения имплантационной контрацепции длительного действия

По мнению профессора Л.Ф. ШУЛЬМАНА (Lee P. Shulman, руководитель отделения клинической генетики и репродукции, профессор акушерства и гинекологии Северо-Восточного университета Чикаго), сохранить и улучшить репродуктивное здоровье современной женщины можно в том случае, если предоставить ей надежный, безопасный и обратимый способ контрацепции. Несмотря на то что в Европе и США женщины чаще, чем в России, применяют контрацепцию, проблема незапланированной беременности и абортов является для этих стран тоже чрезвычайно актуальной. Число незапланированных беременностей в развивающихся странах составляет 57 на 1000 женщин, а в развитых – 42 на 1000 женщин [7]. Причины тому могут быть разными. Например, женщины в развитых странах, отдающие предпочтение гормональным пероральным контрацептивам, не всегда дисциплинированно следуют схеме приема препарата, забывая о необходимости приема препарата, или вовсе прекращают их принимать. Для женщин из развивающихся стран многие высокоэффективные методы контрацепции просто недоступны.

Большинство незапланированных беременностей в США приходится на возраст младше 18 лет (65%) и возраст 18–19 лет (54%), меньше – на возраст 20–24 года (29%). «Именно поэтому мы стараемся сосредоточиться на том, чтобы снизить абсолютное число незапланированных беременностей и абортов среди очень молодых девушек, которые недостаточно грамотны в вопросах контрацепции. Они не могут подобрать методы контрацепции самостоятельно или зачастую неправильно их используют», – констатировал докладчик. Только постоянное и правильное применение контрацепции позволит уменьшить число случаев незапланированной беременности и сохранить женское репродуктивное здоровье. При этом эффективное консультирование по методам контрацепции должно учитывать проблемы каждой конкретной женщины, метод контрацепции должен подбираться с учетом медицинских критериев приемлемости, индивидуальных предпочтений женщины, ее стиля жизни, репродуктивного анамнеза.

По словам профессора Л.Ф. Шульмана, молодым незамужним женщинам в возрасте от 16 до 19 лет, которые только начинают активную сексуальную жизнь и не планируют в ближайшие несколько лет иметь детей, можно рекомендовать использовать пролонгированную обратимую контрацепцию. «Тем женщинам, которым нужна длительная контрацепция с доказанной высокой эффективностью, быстрой обратимостью и отсутствием эстрогенов, следует рекомендовать именно пролонгированную контрацепцию, например использование имплантатов», – пояснил докладчик. В 2003 г. Всемирная организация здравоохранения назвала имплантаты безопасными и наиболее эффективными формами контрацептивов среди всех существующих форм контрацепции.

Пролонгированная контрацепция, не требующая ежедневного приема, безусловно, может существенно повысить приверженность к ней молодых женщин. Это подтверждают и данные исследования CHOICE [8], которые показали, что большинство женщин (68%) предпочитают обратимые контрацептивы длительного действия, причем спустя 12 месяцев отмечалась более высокая частота продолжения применения пролонгированных контрацептивов – больше женщин решили использовать в дальнейшем LARC, а не оральные контрацептивы (86% и 55% соответственно).

В чем заключается контрацептивная эффективность прогестиновых имплантатов, в частности Импланона? Она достигается в первую очередь за счет подавления овуляции, кроме того, как и при применении других методов контрацепции, дополнительно повышается вязкость секрета шейки матки, препятствующего прохождению сперматозоидов. После введения имплантата этоногестрел быстро всасывается в циркулирующую кровь, и его максимальная концентрация в плазме достигается в первые 1–13 суток с последующей стабилизацией и медленным снижением к концу третьего года. Основным побочным эффектом имплантата может быть изменение характера кровянистых выделений. Согласно исследованию, на протяжении первых 2 лет использования имплантата частые эпизоды кровянистых выделений наблюдались в 6% случаев [9].

Доказано, что Импланон и биоэквивалентный ему новый вариант Импланон НКСТ, наряду с более чем 99-процентной контрацептивной эффективностью, не оказывают влияния на массу тела, на минеральную плотность костной ткани и на риск развития тромбозов. Они характеризуются благоприятным профилем в отношении акне, дисменореи: так, например, при применении Импланона у 61% женщин с акне отмечалось улучшение состояния кожи и в 81% случаев исчезали симптомы дисменореи. «Должен сказать, что между Импланоном и Импланоном НКСТ есть два различия. Во-первых, Импланон НКСТ отличается рентгеноконтрастностью, а во-вторых – более легким введением за счет аппликатора, который практически исключает возможность неправильного или глубокого введения», – подчеркнул Л.Ф. Шульман. Исследования показали, что Импланон НКСТ обладает наибольшей контрацептивной эффективностью (99,9%), даже по сравнению со стерилизацией, однако в отличие от последней является быстрообратимым методом контрацепции.

Таким образом, Импланон НКСТ является высокоэффективным и обратимым контрацептивным методом первого выбора для молодых и сексуально активных женщин, который не требует ежедневного, еженедельного или ежемесячного приема и действует в течение 3 лет.

Заключение

Подводя итоги симпозиума, профессор В.Н. Прилепская еще раз подчеркнула, что такие высокоэффективные долгосрочные методы контрацепции, как имплантаты Импланон и Импланон НКСТ, позволяют достигнуть более значимой приверженности женщины к контрацепции. Это длительно действующие контрацептивы, которые эффективны в течение 3 лет и не требуют ежедневного, еженедельного или ежемесячного приема, таким образом, женщине не нужно каждый день помнить о необходимости принимать таблетку. Они легко вводятся под кожу и удаляются, а отличительная особенность нового Импланона НКСТ – ретгеноконтрастность – дает возможность клиницисту легко определить его местоположение в случае необходимости. Практика применения имплантатов, в том числе и в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, подтверждает уверенность в их высокой контрацептивной эффективности и в большой популярности у сексуально активных женщин, не планирующих беременность в течение ближайшего времени.