Психовегетативный синдром и бессонница (инсомния)

Паравентрикулярное ядро – место пересечения нейросетей тревоги и внутренних часов (адаптировано из [5])

Введение

Одним из первых описанных функциональных нарушений является синдром Да Косты (нейроциркуляторный синдром, «сердце солдата», кардионевроз). Американский хирург впервые наблюдал это состояние у солдат во время гражданской войны в США и описал его в 1871 г. Симптомокомплекс включает в себя боль в левой части грудной клетки, учащенное сердцебиение, одышку, сниженную толерантность к физической нагрузке, ощущение перебоев в работе сердца, слабость, головокружение и тревожность. Выдвигая гипотезу этиологии «раздраженного сердца», автор уделял внимание инфекционным причинам и чрезмерной физической нагрузке неподготовленных новобранцев. Действительно, часто дебют жалоб следовал после перенесенного эпизода лихорадки или диареи, а также наблюдался в ходе длительных военных кампаний. Однако при дальнейшем обследовании этих пациентов доступными в то время методами было показано отсутствие структурной патологии сердца. К тому же подобные симптомы наблюдались и у мирного населения, что сделало доминирующей теорию психогенного возникновения синдрома «раздраженного сердца» [1]. Со временем были выделены и другие функциональные заболевания с вегетативными проявлениями. В середине прошлого века немецкий ученый W. Thiele предложил термин «психовегетативный синдром» (ПВС) для обозначения неорганических вегетативных расстройств. В отечественной практике термин закрепился благодаря работам академика А.М. Вейна и его коллег [2].

В последней версии Американской классификации психических болезней (DSM-5) состояния, сопровождающиеся вегетативными проявлениями, принято либо относить к «соматическим симптомам и связанным с ними расстройствам», либо рассматривать в рамках тревожных расстройств. При подготовке 11-й версии Международной классификации болезней (МКБ) расстройства, указанные в МКБ-10 в главе «Расстройства вегетативной [автономной] нервной системы» с кодами G90.8 и G90.9, представлены в МКБ-11 в главе Disorders of autonomic nervous system («Расстройства автономной нервной системы») с кодами 8D80–8D89 и др. Понятие «соматоформное расстройство» исключено из МКБ-11. Такой терминологический и идеологический подход отражает потребность в определении названия, приемлемого для пациента и достаточно полно отражающего клинические проявления заболевания [3].

В анатомо-морфологическом строении вегетативной нервной системы (ВНС) выделяют сегментарный и надсегментарный отделы. К первому относят периферические вегетативные нервы и сплетения, вегетативные ганглии, боковые рога спинного мозга, ядра вегетативных нервов в стволе мозга. Поражение этих структур носит локальный характер и не рассматривается в контексте ПВС.

Организация надсегментарных отделов ВНС отличается сложностью и тесной взаимосвязью структур, отвечающих не за конкретную вегетативную, а за целостную поведенческую реакцию, согласование вегетативно-висцеральных функций с когнитивными, эмоциональными, моторными, эндокринными системами (так называемые неспецифические структуры). Ключевыми отделами нервной системы, обеспечивающими поведенческий ответ, являются ствол мозга, гипоталамус, гиппокамп, миндалины, структуры префронтальной коры, цингулярная (поясная) извилина [3].

Центры сна и бодрствования в гипоталамусе

Исходя из современной концепции, цикл «сон – бодрствование» регулируется тремя внутримозговыми системами: центрами бодрствования, центрами сна и механизмом «внутренних часов» [4]. Многие нейроны, способствующие пробуждению, находятся в верхней части ствола головного мозга. Холинергические нейроны обеспечивают основную передачу сигналов в таламус, в то время как моноаминергические и глутаматергические обеспечивают прямую иннервацию гипоталамуса, базальных ядер и коры головного мозга. Орексиновые нейроны в латеральном гипоталамусе усиливают активность этих путей пробуждения в стволе головного мозга, а также напрямую возбуждают кору головного мозга и базальные ядра. Основные пути, способствующие засыпанию, идущие от вентролатерального и медианного ядер таламуса, подавляют компоненты восходящих путей возбуждения как в гипоталамусе, так и в стволе головного мозга. Однако восходящие системы возбуждения также способны подавлять вентролатеральное преоптическое ядро. Эта взаимоисключающая связь между путями, способствующими возбуждению и сну, создает условия для «триггерного» переключения (модель флип-флоп), которое способно обеспечивать быстрые и полноценные переходы между состояниями бодрствования и сна.

В работу активирующей и подавляющей систем вмешивается третья, не менее важная циркадная система. У млекопитающих суточные ритмы регулируются супрахиазменным ядром (СХЯ) гипоталамуса – ключевым «водителем ритма», который влияет на время проявления широкого спектра поведенческих и физиологических реакций. Нейроны СХЯ по своей природе ритмичны и управляют поведенческими реакциями с периодом около 24 часов, даже в полной темноте. Активность СХЯ синхронизируется с суточным циклом смены дня и ночи за счет сигналов от светочувствительных ганглиозных клеток сетчатки, которые экспрессируют фотопигмент меланопсин [4]. Схематическое изображение взаимодействия структур гипофиза и гипоталамуса представлено на рисунке.

Основная часть отростков СХЯ направляется в субпаравентрикулярную зону – область, расположенную дорзально и каудально по отношению к этому образованию. Вентральные субпаравентрикулярные нейроны имеют мало прямых связей с сетями бодрствования или сна. Вместо этого они посылают аксоны в дорсомедиальное ядро гипоталамуса. Дорсомедиальное ядро содержит ГАМКергические нейроны, которые активно иннервируют вентромедиальную область покрышки, и глутаматергические, которые иннервируют латеральную область гипоталамуса, в том числе орексиновые нейроны. Этот трехэтапный путь от СХЯ к субпаравентрикулярной зоне, а затем к дорсомедиальному ядру, по-видимому, необходим для передачи циркадной информации нейронам, которые контролируют переход из состояния бодрствования в состояние сна и обратно [5].

На животных моделях показано, что бессонница, вызванная стрессом, может представлять необычное состояние, при котором ни одна из систем, регулирующих бодрствование и сон, не может преобладать над другой из-за того, что обе получают сильные возбуждающие стимулы [6].

Нейроанатомическая модель панического расстройства фокусируется на конкретных областях гипоталамуса, которые являются гипервозбудимыми и делают человека восприимчивым к неспровоцированным вегетативным симптомам [7]. Предполагается, что дорзомедиальная область гипоталамуса координирует быструю мобилизацию поведенческих, вегетативных, респираторных и эндокринологических реакций на стресс [8]. Контролируемые исследования подтверждают эту модель [9].

Таким образом, расположение центров эмоциональной и вегетативной регуляции рядом с основными структурами, обеспечивающими регуляцию цикла «сон – бодрствование», может объяснять тесную связь нарушений сна с проявлениями ПВС.

Клиническая характеристика ПВС

ПВС – наиболее частое системное проявление вегетативных расстройств функционального (неорганического) характера. В подавляющем большинстве случаев причиной ПВС являются психические нарушения тревожного или тревожно-депрессивного характера в рамках психического расстройства непсихотического уровня (ранее обозначались как невротические расстройства), реже в рамках психического заболевания психотического уровня (ранее классифицировался как эндогенный уровень заболевания), которые приводят к вегетативной дизрегуляции с последующим нарушением адаптации к условиям внешней среды [10].

Особенностью ПВС является полисистемный характер жалоб. Как правило, у пациента, предъявляющего жалобы на нарушение функции одной из систем, при детальном опросе можно выявить и другие проявления. Основные симптомы ПВС представлены в таблице.

Бессонница и психовегетативный синдром

Бессонница (инсомния) и ПВС являются коморбидными состояниями, поскольку связаны общими звеньями патогенеза, способны индуцировать друг друга, а лечение каждого из них может улучшать течение другого. Эпидемиологические исследования показывают, что нарушения сна, в частности бессонница, наблюдаются примерно у 50% людей с тревожными расстройствами и расстройствами, ассоциированными с повышенной тревогой (в том числе ПВС), а недостаток сна может провоцировать или усугублять их. В то же время депривация сна у здоровых людей повышает уровень тревожности. Результаты исследований с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии указывают на активацию лимбической системы эмоциональными воспоминаниями. Таким образом, недостаток сна – фактор, способный увеличить уязвимость к тревоге и негативно повлиять на эмоциональные и когнитивные регуляторные пути [11].

Еще одной потенциальной мишенью, которая может связывать нарушения сна и бодрствования с тревожностью, служит система нейропептида орексина. Клетки, продуцирующие орексин, происходят из латерального гипоталамуса и демонстрируют широкие проекции, в том числе в центры, которые способствуют бодрствованию, а также в лимбическую систему. Хотя доказательства участия в тревожности пока в основном доклинические, двойной антагонист рецепторов орексина (OX1R, OX2R) суворексант, одобренный для лечения бессонницы, улучшает субъективное качество сна и понижает уровень тревоги [12].

Все больше данных свидетельствует о том, что когнитивно-поведенческая терапия бессонницы может уменьшать симптомы тревоги у здоровых людей и у тех, кто страдает тревожными расстройствами или расстройствами, связанными с тревогой [13].

Снотворные свойства средств, применяемых при ПВС

Основными классами препаратов для лечения ПВС в сочетании с нарушениями сна являются анксиолитики, антидепрессанты, противоэпилептические средства и нейролептики. Первой линией терапии считаются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Для достижения клинического эффекта этих препаратов требуется прием не менее трех-четырех недель. К тому же около 30% пациентов могут испытывать побочные эффекты и/или не реагировать на лечение из-за недостаточной дозы, низкой приверженности, резистентности к лечению или его неадекватной продолжительности [14]. В связи с этим инициировать терапию коморбидных ПВС и инсомнии целесообразно препаратами с быстрым или относительно быстрым снотворным действием и высоким профилем безопасности. К таким лекарственным средствам относятся, например, феназепам, габапентин, тразодон и алимемазин.

Бензодиазепиновые агонисты ГАМК_А-рецепторного комплекса, такие как феназепам (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), оказывают выраженное седативное, снотворное и анксиолитическое действие. Их назначают при расстройствах психической сферы с выраженным тревожным компонентом, при вегетативной дисфункции и нарушениях сна. В исследовании улучшение сна на фоне приема 0,5 и 1 мг феназепама отмечалось у 30 пациентов с психофизиологической инсомнией. При этом также наблюдалось улучшение показателей деятельности вегетативной нервной системы [15].

Антиконвульсанты, широко применяемые при невропатических болевых синдромах, такие как габапентин и прегабалин, обладают доказанным снотворным эффектом, обусловленным изменением активности синтезирующих ГАМК ферментов глутамат-декарбоксилазы и трансаминазы аминокислот с разветвленной цепью. У пациентов с невропатической болью и фибромиалгией на фоне приема этих препаратов отмечается улучшение сна в виде сокращения времени засыпания и увеличения представленности третьей стадии медленного сна. При этом в дневное время уровень сонливости у них, наоборот, снижается. Габапентин является предпочтительным выбором при инсомнии на фоне ПВС с болевыми проявлениями. Препарат относится к противотревожным средствам второго ряда, что позволяет назначать его и при ПВС без болевого синдрома [16].

Среди антидепрессантов, используемых при нарушениях сна, также следует выделить тразодон – антагонист серотониновых 5-НТ_2А/2С и центральных гистаминовых рецепторов. Кроме этого, препарат обладает слабым ингибирующим эффектом на обратный захват серотонина. В низких дозах он эффективен в отношении расстройств сна, при использовании более высоких доз наблюдается антидепрессивный эффект. Препарат также доказал свою эффективность при посттравматическом стрессовом расстройстве, соматоформном расстройстве, болезни Альцгеймера с нарушениями сна [17].

При тревожных состояниях, сопровождающихся вегетативными симптомами, эффективны препараты анксиолитического действия. Алимемазин (Тералиджен) используется врачами различных специальностей благодаря широкому спектру применения. Препарат оказывает анксиолитическое, седативное, снотворное, вегетостабилизирующее, антидепрессивное и противоаллергическое действие [10, 18–24]. Тералиджен характеризуется мультимодальным фармакологическим эффектом, связанным с влиянием на разные нейротрансмиттерные системы. Он блокирует альфа-1-адренорецепторы ретикулярной формации и дозозависимо H₁-гистаминовые рецепторы центральной нервной системы, а также 5-НТ_2А-, 5-HT_2C-, 5-HT₆- и 5-HT₇-серотониновые рецепторы. Помимо этого препарат относительно слабо дозозависимо блокирует D₂-рецепторы мезолимбической и мезокортикальной системы, кашлевого и рвотного центра ствола мозга. Алимемазин, блокируя альфа-адренорецепторы голубоватого пятна и уменьшая восходящую норадренергическую активацию миндалевидного тела проекциями из голубого пятна, а также влияя на серотониновые рецепторы 5-HT_1A и 5-НТ_2А, оказывает выраженное противотревожное действие и способствует редукции симптомов тревоги, страха, беспокойства, внутреннего напряжения, стабилизации и улучшению настроения [10, 18, 20, 24]. Благодаря умеренной альфа-1-адреноблокирующей, серотониновой и слабой дозозависимой М-холиноблокирующей активности алимемазин эффективно устраняет вегетативные проявления тревожности, ипохондрию и соматизацию наряду с уменьшением субъективного ощущения стресса и дискомфорта. Хорошая переносимость позволяет широко применять его при тревожных расстройствах и сопутствующих вегетативных дисфункциях в амбулаторной и поликлинической практике [10, 18–21, 23]. Для достижения снотворного эффекта препарат применяют в дозе 5–10 мг на ночь, однако при сочетании нарушений сна с ПВС целесообразно назначение 15–60 мг/сут для достижения и эффектов нормализации вегетативной деятельности. К преимуществам препарата относятся мягкое действие, отсутствие привыкания и низкая вероятность возникновения нежелательных реакций [10, 18–24]. На фоне приема алимемазина в дозе 20 мг/сут у пациентов с нарушениями сна и вегетативными нарушениями в структуре генерализованного тревожного расстройства отмечается достоверное уменьшение интегративного индекса сна PSQI (Питтсбургский индекс качества сна) [22]. В еще одном российском исследовании изучали эффективность алимемазина в качестве гипнотика у пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга и вегетативными нарушениями. Алимемазин оказывал не только снотворное, но и вегетостабилизирующее, противотревожное и антидепрессивное действие. На фоне его приема уменьшались внутреннее напряжение, тревога, беспокойство, нормализовался сон и циркадные ритмы, улучшалось качество сна, стабилизировались вегетативные реакции [23].

Таким образом, комбинация СИОЗС с седативными и снотворными препаратами широко используется в терапии тревоги, вегетативных расстройств, в частности ПВС. Особенно оправданно назначение Тералиджена в начале приема СИОЗС, что позволяет нивелировать индуцированную СИОЗС тревогу, бессонницу, избыточное возбуждение и вегетативные нарушения, возникающие у некоторых больных в инициальном периоде терапии [24]. Кроме того, на фоне дополнительной терапии пациент успокаивается, легче соглашается с тем, что ждать развития противотревожного эффекта СИОЗС придется какое-то время, лучше соблюдает терапевтический режим. 

Публикация подготовлена при поддержке АО «Валента Фарм» (Россия).