Рубец на матке после миомэктомии, выполненной различными хирургическими способами. Клинико-морфологические аспекты

Миома матки является наиболее распространенным доброкачественным заболеванием репродуктивной системы женщин. Согласно иностранным исследованиям, миома матки составляет до 30% от общего числа гинекологической патологии. Частота ее в общей популяции в числе доброкачественных заболеваний половых органов составляет 7,8–28,0%. Наступление беременности при миоме матки, по данным разных авторов, происходит в 0,5–6,0% случаев [1, 2]. После 35 лет миома матки отмечается у каждой пятой беременной женщины. В настоящее время практически у 75% женщин можно обнаружить миому матки общедоступными способами [3].

В научной доктрине отмечается большое количество споров о преимуществах консервативной миомэктомии как методе диагностики [4, 5]. Еще в 1886 г. известный русский акушер-гинеколог профессор А.И. Лебедев впервые провел консервативную миомэктомию через разрез в брюшине. В октябре 1886 г. операция была повторена российским гинекологом К.Ф. Славянским. В этот же год в Казани профессор акушерства и женских болезней Казанского университета Н.Н. Феноменов прооперировал миому с помощью метода вылущения, вместе с удалением яичников [6].

Мнение современного профессора гинекологии С.Б. Голубчина о том, что «сохранить орган или часть его – благородная задача хирурга», как нельзя кстати характеризует врачебную позицию по данному вопросу – орган необходимо сохранять, если существует такая возможность. Полное удаление органов, которые могут нормально функционировать и хотя бы частично осуществляют свои функции, – калечащая операция [6].

Часто наличие миомы обусловливает аномальные маточные кровотечения (АМК) [7]. АМК встречаются у трети пациенток репродуктивного возраста и являются причиной снижения качества жизни. Согласно исследованиям, женщины с лейомиомой в анамнезе имели обильные кровотечения чаще (46%), чем женщины без лейомиомы (28%) [8]. Риск потери крови зависел от размера миомы, а не от ее локализации [9].

У каждой пятой женщины с бесплодием миома не проявляется никакими клиническими признаками [5, 10]. Не существует общего мнения о том, как влияет миома на детородную функцию, способствует ли она возникновению бесплодия или приводит к усложнению зачатия. Исследование здоровья женщин, прибегающих к вспомогательным репродуктивным технологиям, доказывают факт того, что субмукозная и интрамуральная миомы деформируют полость матки и нарушают детородную функцию, а благодаря миомэктомии создается благоприятная среда для беременности. Существует и иное мнение: систематический обзор и метаанализ за 1970–2016 гг. не указывают на рост количества самопроизвольных абортов у женщин с миомой матки [8].

Согласно клиническим рекомендациям, при миоме матки возможны несколько врачебных стратегий, наиболее оптимальной считается хирургическая с применением малоинвазивных методик. Миомэктомия позволяет сохранить матку без удаления у женщин репродуктивного возраста, но после нее возрастает риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений [11, 12].

Самым опасным осложнением после таких операций считается несостоятельность рубца на матке. Во время последующей беременности это угрожает разрывом матки и/или врастанием плаценты. Исследование Sh.K. Laughlin-Tommaso и соавт. указывает на разность в регенерации и формировании рубца после использования непрерывного и узлового швов. Контрольная магнитно-резонансная томограмма с внутривенным контрастированием через три месяца после операции показала, что индекс васкуляризации при использовании непрерывного шва снижается, что свидетельствует о сложностях сосудистого восстановления и худшем заживлении рубца [9].

Многими исследованиями было доказано, что миома матки в некоторых случаях вызывает бесплодие и создает осложнения для нормального протекания беременности.

В клинической медицине проблемным считается выбор оптимального метода лечения миомы матки, позволяющий сохранить детородную функцию и увеличить шансы на наступление беременности и на успешные роды без осложнений.

Робот-ассистированная миомэктомия

В последние годы широкое применение в лечении миомы матки получил метод роботизированной миомэктомии. Согласно исследованиям В.А. Гудебской, после применения данного метода беременность наступает в 16,7–69,0% случаев. Данный способ хирургического лечения миомэктомии также спорен и требует дальнейших исследований. Остро стоит вопрос об эффективности и необходимости применения робот-ассистированной миомэктомии [13, 14].

В 1999 г. была создана система da Vinci, которую поддержали специалисты US FDA, для применения в лапароскопической, торакоскопической и многих других медицинских областях, таких как кардиохирургия.

Миомэктомия с применением роботической ассистенции в России впервые была применена в 2009 г. Е.Ф. Кирой и А.К. Политовой [13].

Применение робот-ассистированной миомэктомии поддержал A.P. Advincula в 2004 г., ссылаясь на 35 случаев операций. Позже, в 2007 г., в своих работах он расписал технику проведения робот-ассистированной миомэктомии, где указал положительные и отрицательные черты использования роботохирургии. К минусам операции относилась высокая себестоимость оперативного вмешательства [15, 16].

Робот-ассистированная миомэктомия – наиболее современный вид хирургического вмешательства при миоме матки у пациенток репродуктивного периода. Она применяется для простоты интракорпорального наложения швов и для избежания сложностей, которые могут возникнуть в процессе проведения лапароскопической миомэктомии. Особенно актуальна быстрота освоения метода [17]. В 2019 г. российские ученые А.Г. Тян и Е.В. Слуханчук привели статистику анализа 45 операций робот-ассистированной миомэктомии. Средний возраст оперируемых женщин составил 38 лет. Результаты манипуляции оценивали по следующим критериям: время операции, объем кровопотери, осложнения по шкале Clavien – Dindo [18].

Исследования показали, что ни при одной операции не наблюдалось конверсии и необходимости гемотрансфузии. Средняя длительность госпитализации составляла 3,4 койко-дня. Спустя полгода после операции ни у кого из оперируемых не было возвращения тазовых болей или инфекционных осложнений, требующих повторной госпитализации. Практически все пациентки отмечали хороший косметический результат [19].

Результаты исследований, посвященных сравнению робот-ассистированной и лапароскопической миомэктомий, доказывают положительный эффект роботизированной операции в отношении объема кровопотери, числа койко-дней и частоты конверсий. Конверсии при роботизированном подходе не наблюдались.

Современные методы диагностики рубца на матке

Клинообразное кистозное или гипоэхогенное включение в рубце начали изучать в рамках гистеросальпингографии в 1961 г., при трансабдоминальной сонографии – в 1982 г. и трансвагинальной сонографии – в 1990 г. В 1962 г. L.O. Poidevin провел гистерографическое обследование у 43 женщин спустя полгода после кесарева сечения [20]. В его труде описывались клиновидные морфологические «дефекты» у 62,8% женщин с положительной динамикой, у которых отсутствовал риск самопроизвольных родов в дальнейшем. Ученый считал, что до проведения гистерографии нужно выждать полгода. В более ранних сроках можно не выявить отсутствие деформации из-за отеков. Этот факт был подтвержден 35 лет спустя.

Так, О. Dicle и соавт. изучали время восстановления миометрия после кесарева сечения с использованием метода МРТ. Указывалось, что восстановление мышечного рубца происходит в течение трех месяцев и полная инволюция, полное восстановление эпителия происходит за полгода. Позже нарушения структуры миометрия стали называть термином «ниша» [21].

Скрининговым методом контроля состояния рубца на матке при беременности считается проведение УЗИ с оценкой кровотока [1].

Проблема несостоятельного рубца на матке может быть выявлена во время последующей беременности. С помощью УЗИ можно выявить следующие признаки рубца на матке: нетипичное местоположение; изменение наружной части и формы матки на уровне перешейка или в другом месте тела рубца; втяжение серозной оболочки; наличие патологических изменений зоны рубца с формированием полостей в миометрии; истончение миометрия, визуализация ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4–5 мм; наличие «ниши» или «ниш» в полости органа, истончение ткани в месте рубца до 2–3 мм (предельное значение), а также полное отсутствие миометрия в зоне рубца – полная несостоятельность рубца; создание тяжа и неопределенных деформированных полей из серозной оболочки эхогенной ткани; отсутствие убедительной васкуляризации миометрия в зоне рубца при энергетическом картировании [22].

В качестве диагностики можно применять офисную гистероскопию для уточнения диагноза несостоятельного рубца на матке при планировании беременности. Результаты диагностических исследований несостоятельного рубца на матке отличаются сложностями и неоднозначными оценками в отсроченном времени и перед зачатием. Верификацию диагноза необходимо учитывать при консультативном осмотре с использованием УЗИ, гидросонографии и гистероскопии [23, 24].

Считается, что родоразрешение естественным путем возможно при отсутствии несостоятельности рубца на матке по данным проведенного УЗИ с допплерометрией при индексе резистентности в радиальных артериях нижнего маточного сегмента менее 0,7.

В рамках морфологии отмечается, что изменения в пограничных тканях между миометрием и рубцом на матке и после кесарева сечения, а также после консервативной миомэктомии проявляются в увеличении сосудистого компонента, лимфатических сосудов и межклеточных щелей, значительной диффузной и очаговой лейкоцитарной инфильтрации, появлении эритроцитов [24].

Подобные изменения затрагивают края рубца на матке и миометрия и объясняются разрывом тканей в таких участках при беременности. Происходит не расслоение или разрыв рубца, а его отрыв по границе –  месту прикрепления к гладкомышечным клеткам.