Эффективность применения терлипрессина (Реместипа) при выполнении миомэктомии во время кесарева сечения

Миома матки – наиболее распространенная доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы. Частота заболевания среди женщин репродуктивного возраста достигает 70% [1–3]. Средний возраст выявления миомы матки составляет 32–34 года, что приводит к увеличению случаев сочетания миомы матки и беременности [3, 4]. В настоящее время отмечается рост частоты выявления миомы матки у молодых женщин до 30 лет, не реализовавших репродуктивную функцию. При первичном и вторичном бесплодии миому матки обнаруживают в 23,5% случаев [1].

В ряде случаев миома матки не препятствует наступлению беременности и развитию плода, но повышает частоту осложнений беременности и родов [5]. Проявления миомы матки во время беременности зависят от локализации, размеров миоматозных узлов, сопутствующей патологии матки. У беременных с миомой матки отмечается высокий риск прерывания беременности, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, нарушения питания миоматозного узла [6].

Несмотря на успехи хирургических методов лечения пациенток с миомой, до сих пор актуален поиск способов минимизации кровопотери интраоперационно во время миомэктомии. Одним из вариантов является использование терлипрессина.

Терлипрессин – синтетический полипептид, неактивное пролекарство. Он биотрансформируется в организме в липрессин – синтетический аналог вазопрессина. Липрессин повышает тонус гладкой мускулатуры сосудов и желудочно-кишечного тракта, вызывает сосудосуживающий и гемостатический эффекты. Терлипрессин также воздействует на гладкую мускулатуру матки, усиливая сократительную активность миометрия. При одновременном применении с окситоцином и метилэргометрином отмечается усиление сокращения гладкой мускулатуры матки и сосудов.

В работе А.К. Политовой и соавт., посвященной оптимизации оперативного вмешательства при лапароскопической миомэктомии, перечислены преимущества терлипрессина при интраоперационном применении: доступность в исполнении, возможность использования при любой локализации, размерах узла, в том числе при множественной миоме матки, расширение круга специалистов, способных выполнить лапароскопическую мио­мэктомию, отсутствие необходимости проведения дополнительных гемостатических мероприятий [7].

В публикации Д.В. Соломко и соавт. отмечается высокая эффективность терлипрессина в профилактике интра­операционных кровотечений, о чем свидетельствует достоверное снижение общей кровопотери. Достоверное уменьшение продолжительности хирургического вмешательства положительно сказывается на длительности анестезиологического пособия и гемодинамических показателях. Терлипрессин хорошо переносится пациент­ками, не вызывает выраженных побочных эффектов, требующих внесения изменений в плановое анестезиологическое пособие, и аллергических реакций [8].

В многоцентровом всенаправленном когортном исследовании Terli-Bleed (февраль – декабрь 2020 г.) с участием пяти медицинских центров РФ оценивали эффективность и безопасность терлипрессина в профилактике развития послеродовых кровотечений во время операции кесарева сечения у беременных группы высокого риска [9]. Согласно результатам, использование терлипрессина позволило статистически значимо снизить объем кровопотери и частоту дополнительных методов хирургического гемостаза, таких как перевязка маточных артерий, компрессионные швы на матку, баллонная тампонада матки. Особенно важно снижение числа гистерэктомий как последнего метода хирургической остановки кровотечения и количества релапаротомий.

Во второй части данного исследования отмечалось отсутствие значительных изменений уровня артериального давления и частоты сердечных сокращений, осложняющих течение операции или исход родов. Это подтверждает безопасность профилактического применения терлипрессина во время операции кесарева сечения [10].

Между тем недостаточно рассмотрен вопрос применения терлипрессина в качестве способа снижения интраоперационной кровопотери при миомэктомии во время кесарева сечения.

Цель исследования – оценить эффективность применения терлипрессина при миомэктомии во время кесарева сечения.

Материал и методы

Исследование с участием беременных с миомой матки проведено на базе родильного дома № 3 г. Москвы (филиал № 4 Центра планирования семьи и репродукции) (2021–2022) и родильного дома Одинцовской областной больницы (июнь 2022 г. – январь 2023 г.).

Критерии включения в исследование: беременные с миомой матки, родоразрешенные в плановом и экстренном порядке путем кесарева сечения, возраст 18–45 лет, миома матки 3–6-го типов по классификации FIGO, одноплодная беременность.

Критерии исключения: многоплодная беременность, критическое многоводие, аномалии плацентации (предлежание, врастание плаценты), крупный плод, тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации, миома матки 0–2, 7 и 8-го типов по FIGO, противопоказания к применению препарата терлипрессин.

Было сформировано две группы. В контрольную вошли 50 пациенток, получавшие стандартную утеротоническую терапию в соответствии с клиническими рекомендациями, в основную – 50 пациенток, которым помимо стандартной терапии назначали терлипрессин (Реместип®, Ferring). Терлипрессин в дозе до 0,4 мг, разведенной до 10 мл 0,9%-ным раствором хлорида натрия, вводили в толщу миомы.

Осуществлялось мониторирование основных гемодинамических показателей, результатов клинического и биохимического анализов крови, коагулограммы. Проводился анализ длительности оперативного вмешательства. Объем кровопотери оценивали гравиметрическим методом путем прямого сбора крови в градуированные емкости совместно с взвешиванием пропитанных кровью салфеток и операционного белья. При статистическом анализе данных использовали программу R (версия 3.2, R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

Результаты

Миоматозные узлы у пациенток обеих групп были сопоставимы по размерам и локализации. Средний диаметр у пациенток основной группы составил 7,5 ± 2,2 см, контрольной – 6,9 ± 1,9 см (p > 0,05). В основной группе 95% миом относились к 5-му и 6-му типам по классификации FIGO, 5% – к 3-му типу. В контрольной группе все миомы (100%) были 5-го и 6-го типов.

У пациенток обеих групп наблюдалось уменьшение уровня гемоглобина ниже пороговых значений, что свидетельствовало об анемии – наиболее распространенном осложнении при беременности и миоме. Так, в основной группе уровень гемоглобина составил 107 ± 6,1 г/л, в контрольной – 106 ± 5,7 г/л (p > 0,05). Исходные показатели биохимического анализа крови и коагулограммы у большинства пациенток соответствовали норме. Статистически значимых различий между результатами основной и контрольной групп не выявлено.

Средняя продолжительность операционного вмешательства в основной группе составила 45,2 ± 21,73 минуты, в контрольной – 62,2 ± 15,5 минуты (р > 0,05). Объем интраоперационной кровопотери в основной группе был достоверно ниже (710 ± 115 мл), чем в контрольной (850 ± 125 мл) (р < 0,05).

В послеоперационном периоде уровень гемоглобина в основной группе составил 104 ± 4,2 г/л, в контрольной – 95 ± 3,9 г/л (р < 0,05). Биохимические и коагуляционные показатели у пациенток обеих групп находились в пределах нормы. Аллергических реакций и побочных эффектов после применения терлипрессина не зарегистрировано.

Средняя длительность пребывания в стационаре в обеих группах не различалась – 4,41 ± 1,05 дня в основной и 5,15 ± 1,5 дня в контрольной (р > 0,05). Послеоперационных осложнений не зафиксировано.

Заключение

Полученные данные подтверждают высокую эффективность Реместипа (терлипрессина) при оперативном родоразрешении беременных с миомой матки больших размеров, в ситуациях с ожидаемым увеличением кровопотери. Препарат достоверно снижает уровень интраоперационной кровопотери и сокращает продолжительность операции. Локальное использование терлипрессина безопасно, не сопровождается развитием побочных эффектов и аллергических реакций.