Симультанная лапароскопическая резекция печени по поводу синхронных метастазов колоректального рака

Рис. 1. Компьютерная томография. Очаг метастазирования в левой доле печени (указан стрелкой)

Рис. 2. Точки установки троакаров

Рис. 3. Пересечение левой воротной и печеночной вен

Рис. 4. Окончательный вид после резекции

Введение

По данным литературы, в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки занимает четвертое место в мире. Более чем у одной трети пациентов диагностируют метастазы в печени, которые в 15–25% случаев на начальном этапе обследования выявляются одновременно с первичной опухолью [1]. Лишь у трети из них возможно хирургическое лечение, успех которого при условии резекции R0 позволяет рассчитывать на 5-летнюю выживаемость в 25–58% случаев [2, 3, 4, 5].

В последнее время в литературе все чаще появляются сообщения о целесообразности использования симультанного подхода в хирургическом лечении данной категории больных. Показано, что комбинированное вмешательство по сравнению с двухэтапным хирургическим лечением позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре и уменьшить число послеоперационных осложнений [6]. Однако отношение к операциям такого объема достаточно противоречивое, особенно если они полностью выполняются эндовидеохирургическим способом.

Представляем наш первый опыт выполнения полностью эндовидеохирургическим способом симультанной правосторонней гемиколэктомии с левосторонней гемигепатэктомией у пациентки с диссеминированным колоректальным раком.

Клиническое наблюдение

72-летняя больная в плановом порядке поступила в клинику для оперативного лечения по поводу рака восходящего отдела ободочной кишки с множественным метастазированием в левую долю печени.

Жалобы при поступлении на умеренные боли в мезогастрии справа, слабость, недомогание, потерю веса на 8 кг за последние 4 месяца.

При колоноскопии в правой половине ободочной кишки обнаружена циркулярно суживающая ее просвет опухоль. По данным гистологического исследования взятого материала – высокодифференцированная аденокарцинома. По данным компьютерной томографии с внутривенным болюсным контрастированием – во 2–4-м сегментах печени очаги метастазирования диаметром до 4,1 см (рис. 1).

Операция выполнялась под эндотрахеальным наркозом. Положение пациентки – на спине с разведенными нижними конечностями.

Первоначально в типичных точках установлено пять 10-миллиметровых троакаров для осуществления доступа к правой половине ободочной кишки.

Локализация первичной опухоли и очагов метастазирования в печени подтверждена лапароскопически. Данные совпали с предоперационными результатами обследования.

Кишечный этап

Подвздошно-ободочная артерия выделена сразу у места ее отхождения от верхней брыжеечной артерии, клипирована с двух сторон и пересечена. Визуализирована двенадцатиперстная кишка. Клипированы и пересечены восходящие сосуды ободочной кишки. Брыжейка правой половины ободочной кишки и 10 см терминального отдела подвздошной кишки обработаны с помощью аппаратов ультразвуковой диссекции «Гармоник», биполярной коагуляции Liga Sure и монополярной коагуляции. Подвздошная кишка пересечена линейным сшивающим степлером Endo GIA 45 (синяя кассета) на расстоянии 15 см от илеоцекального угла. Правая половина ободочной кишки окончательно мобилизована до ее средней трети и пересечена аппаратом Endo GIA 60 (синяя кассета). Через расширенный до 4 см вверх умбиликальный доступ извлечен резецированный комплекс.

Сформирован двухрядный экстракорпоральный илеотрансверзоанастомоз бок в бок непрерывным швом (материал – викрил 3/0). Кишка погружена в брюшную полость, после чего рана ушита с фиксацией в ней 12-миллиметрового троакара. Продолжительность этапа – 180 минут, кровопотеря минимальная.

Печеночный этап

Оперирующий хирург располагался между ног больного, ассистенты по бокам от пациента. Дополнительно установлено два 10-миллиметровых троакара (рис. 2).

Препарирована гепатодуоденальная связка. Раздельно выделены, клипированы и пересечены пузырный проток и артерия. Типичная холецистэктомия. Лимфодиссекция в связке по ходу вмешательства. Выделены и пересечены левая печеночная артерия и левая ветвь воротной вены. При осмотре паренхимы печени определилась четкая зона демаркации. Леводолевой печеночный проток на данном этапе не пересекался. С помощью аппаратов ультразвуковой диссекции «Гармоник», биполярной коагуляции Liga Sure и монополярной коагуляции пересечены круглая, серповидная и левая треугольная связки. Визуализирована левая печеночная вена. Однако ее циркулярное выделение на данном этапе не выполнялось.

С помощью аппаратов ультразвуковой диссекции «Гармоник» и биполярной коагуляции Liga Sure пересечена паренхима печени по границе демаркации с сохранением средней печеночной вены. Леводолевой печеночный проток после предварительного клипирования пересечен. Левая воротная и печеночная вены пересечены линейным сшивающим степлером Endo GIA 45 (белая кассета) (рис. 3).

Срез паренхимы печени дополнительно обработан аргонно-плазменной коагуляцией (рис. 4). Препарат помещен в контейнер и извлечен после снятия швов через срединный доступ.

Продолжительность данного этапа – 240 мин, интраоперационная кровопотеря – 150 мл.

В послеоперационном периоде больную наблюдали двое суток в отделении реанимации и интенсивной терапии. Перистальтика полностью восстановилась на вторые сутки. Пациентке разрешили пить и принимать жидкую пищу на вторые сутки после операции, твердую пищу – на пятые сутки. Анальгетики отменены на третьи сутки. Дренажи из брюшной полости удалены на четвертые сутки.

Как показало окончательное патогистологическое исследование первичной опухоли, она расположена в восходящем отделе ободочной кишки и представляет собой аденокарциному высокой степени дифференцировки. Размер опухоли 2,5 × 3,0 × 5,0 см, прорастает во все слои и врастает в брыжейку кишки. В одном из исследованных узлов метастазы рака. Во 2–4-м сегментах печени метастазы высокодифференцированной аденокарциномы диаметром от 0,7 до 3,5 см. В краях резекций признаков опухолевого роста не выявлено.

Больная выписана из стационара на девятые сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога по месту жительства. Назначена адъювантная химиотерапия. Пациентка остается под наблюдением в течение 3 месяцев. Признаки генерализации опухолевого процесса отсутствуют.

Заключение

Симультанная резекция по поводу колоректального рака с синхронным метастатическим поражением печени является возможным и безопасным методом при соблюдении четкого критерия отбора пациентов. При наличии бригады, в состав которой входят специалисты, обладающие опытом выполнения расширенных эндовидеохирургических вмешательств и большим опытом в области гепато- и колоректальной хирургии, данная операция может быть рассмотрена как альтернатива традиционной. Дальнейшая работа в данном направлении позволит более четко обозначить роль миниинвазивного подхода у такой категории больных.