Скелетно-мышечная боль: новые возможности обезболивания. IX Международный междисциплинарный конгресс Manage Pain. Сателлитный симпозиум компании «Тева»

Д.м.н. А.Е. Каратеев

К.м.н. О.С. Давыдов

Д.м.н., профессор А.Б. Данилов

Лечение острой и хронической скелетно-мышечной боли: возможности междисциплинарного консенсуса

Открыл симпозиум д.м.н. Андрей Евгеньевич КАРАТЕЕВ (Научно-ис­следовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой), который отметил, что для пациента боль – наиболее тягостное проявление любого заболевания, в особенности скелетно-мышечной системы, важнейшая причина временной и стойкой потери трудоспособности и одна из главных причин обращения за медицинской помощью. При этом пациенты обращаются к различным специалистам: неврологам, ревматологам, терапевтам, хирургам/травматологам, что обусловливает необходимость выработки единой междисциплинарной тактики ведения таких больных.

Болевой синдром – тяжелый стресс для организма, сопровождающийся активацией симпатоадреналовой системы, возбуждением центральной нервной системы, усилением сердечного выброса и частоты сердечных сокращений, учащением дыхания, снижением почечной фильтрации и торможением перистальтики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Известно, что у пациентов с болевым синдромом гораздо выше, чем в популяции, частота сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, ишемический инсульт, артериальная гипертензия и тромбоз¹.

Некупированная боль – одна из главных причин развития тяжелых осложнений со стороны сердца, легких и кишечника у хирургических пациентов (послеоперационного инфаркта миокарда, тромбоэмболии почечной артерии, нарушения работы кишечника, пареза кишечника)². При одном из самых распространенных заболеваний в популяции – остеоартрозе длительно персистирующая боль способствует прогрессированию состояния^{3, 4}. Приведенные данные убедительно подтверждают, что боль нельзя терпеть, необходимо добиваться ее полного купирования или контроля на минимально возможном уровне.

Лечение боли должно быть последовательным, комплексным и учитывать этиопатогенетические факторы. Поскольку определяющее значение в патогенезе боли имеет воспаление, важную роль в лечении болевого синдрома играют лекарства с противовоспалительным потенциалом, среди которых препаратами первой линии являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). НПВП воздействуют не только на воспаление, но и на такие механизмы развития боли, как неофиброгенез, неоангиогенез, периферическая и центральная сенситизация.

При выборе конкретного НПВП нужно учитывать не только силу и быстроту наступления эффекта, но и переносимость и безопасность препарата, поскольку у подавляющего большинства пациентов со скелетно-мышечной болью есть факторы риска сердечно-сосудистых или желудочно-кишечных осложнений^{5, 6}. Кроме того, НПВП должен иметь удобный режим приема и доступную стоимость⁷. По мнению А.Е. Кара­теева, указанным критериям соответствует ацеклофенак – один из наиболее популярных во всем мире НПВП (296 коммерческих наименований). Ацеклофенак эффективно купирует как острую, так и хроническую боль.

В клиническом исследовании 85% пациентов с различными ревматическими заболеваниями оценили терапию ацеклофенаком как «очень хорошую», а 32% отметили, что боль полностью прошла⁸.

Сравнение эффективности ацеклофенака и диклофенака при острой боли в нижней части спины показало, что ацеклофенак лучше купировал боль и при этом реже приводил к развитию осложнений⁹. Тот факт, что прием ацеклофенака ассоциируется с низким риском развития ЖКТ-кровотечений, был установлен также в метаанализе 28 исследований¹⁰. Было показано, что безопасность ацеклофенака даже выше, чем у целекоксиба, который считается золотым стандартом переносимости среди НПВП.

Сегодня на фармацевтическом рынке появился ацеклофенак с модифицированным высвобождением – препарат Ацеклагин®. Он содержит 200 мг ацеклофенака и отличается высокой биодоступностью: максимальная концентрация отмечается уже через 1,25–3 часа после приема, а продолжительность действия достигает 24 часов.

Биоэквивалентность лекарственой формы ацеклофенака с модифицированным высвобождением (200 мг один раз в день натощак/после еды) и обычного ацеклофенака (100 мг два раза в день натощак) подтверждена в клиническом исследовании. Не обнаружено различий в пиковой концентрации и концентрации препарата в крови при использовании обычного ацеклофенака два раза в день натощак и ацеклофенака с модифицированным высвобождением как натощак, так и после еды¹¹.

В клинических исследованиях показано, что динамика снижения выраженности боли на фоне приема ацеклофенака с модифицированным высвобождением и обычного ацеклофенака при боли в спине практически не различалась¹². В другом исследовании при сходном клиническом эффекте ацеклофенак с модифицированным высвобождением переносился гораздо лучше, чем обычный ацеклофенак. Кроме того, на фоне приема ацеклофенака с модифицированным высвобождением пациенты реже нуждались в дополнительном обезболивании парацетамолом¹³.

В заключение профессор А.Е. Ка­ра­­теев подчеркнул, что ацеклофенак с модифицированным высвобождением – эффективный инструмент в терапии боли, обладающий значимыми преимуществами по сравнению со стандартным ацеклофенаком.

Острая неспецифическая боль в спине: от поиска источника к прогнозу заболевания

На сегодняшний день существуют разнообразные классификации боли в спине. Так, боль различают по локализации (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия и др.). По длительности и течению выделяют острую, подострую и хроническую боль. В зависимости от причин возникновения боли в спине подразделяют на специфические и неспецифические. К.м.н. Олег Сергеевич ДАВЫДОВ (Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии) напомнил, что неспецифические боли в спине носят доброкачественный характер. Они, как правило, связаны с механической причиной, приводящей к перегрузке мышечно-связочного аппарата позвоночника (мышечно-тонический синдром паравертебральных мышц, растяжение связочного аппарата, дисфункция межпозвонковых суставов и крестцово-подвздошных сочленений). Специфические боли в спине могут быть следствием остеомиелита, спондилоартрита, первичных и метастатических опухолей позвоночника, эпидурита, перелома позвоночника и т.д. Диагностика боли в спине подразумевает прежде всего исключение именно специфических причин боли и неврологической патологии. Для скрининга предлагается использовать систему «красных флажков». К симптомам опасности относятся возраст моложе 18 лет и старше 50 лет, злокачественное новообразование, недавняя травма спины, длительное использование глюкокортикостероидов, ВИЧ-инфекция, необъяснимая потеря массы тела, лихорадка, структурная деформация позвоночника, необычная локализация и др.

Залог успешного лечения боли в спине – тщательная диагностика. Ведущее значение имеют выяснение жалоб, сбор анамнеза, общесоматическое обследование. При подозрении на поражение спинного мозга или спинномозгового корешка проводится неврологическое обследование. В типичных случаях острой неспецифической боли нет необходимости в использовании инструментальных методов (рентгенографии, магнитно-резонансной или компьютерной томографии и др.). Повторное обследование выполняется, если состояние пациента не улучшается в течение нескольких недель или интенсивность боли нарастает¹⁴.

Терапия острой боли в спине преследует такие цели, как уменьшение интенсивности боли, помощь в скорейшем возвращении к активному образу жизни, предупреждение трансформации острой боли в хроническую. Согласно рекомендациям Российского общества по изучению боли по лечению острой неспецифической (скелетно-мышечной) поясничной боли, пациентам показано назначение НПВП и миорелаксантов¹⁵. В целом, все препараты из группы НПВП оказывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, превышающий таковой парацетамола. Однако они отличаются профилем безопасности, поэтому при назначении НПВП необходимо помнить об их возможном гастро-, кардио- и нефротоксическом действии, связанном с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) 1 и 2. Считается, что ингибирование ЦОГ-1 обусловливает риск возникновения побочных эффектов со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы. Именно на оценке риска возникновения побочных эффектов, по мнению О.С. Давыдова, и должен базироваться выбор препарата. В соответствии с алгоритмом назначения НПВП при высоком риске развития осложнений следует выбирать более щадящие препараты.

В этом отношении может быть интересен ацеклофенак, который ингибирует преимущественно экспрессию ЦОГ-2 и таким образом приближается к селективным НПВП, а потому при высокой эффективности оказывает гораздо меньшее повреждающее действие на слизистую ЖКТ. По данным метаанализа, на фоне приема ацеклофенака суммарный риск осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ был ниже по сравнению с таковым у других НПВП¹⁰. В еще одной работе уровень безопасности ацеклофенака в отношении риска развития осложнений со стороны ЖКТ превосходил таковой напроксена, пироксикама, ацетаминофена, притом что ацеклофенак продемонстрировал наилучшую эффективность среди всех НПВП, значительно снизив интенсивность боли¹⁶.

Анализ результатов российских исследований также подтверждает высокую эффективность и безопасность ацеклофенака в терапии боли. Так, среднее уменьшение интенсивности боли по Визуальной аналоговой шкале на фоне лечения ацеклофенаком составило 47,1%. Полное купирование боли через 14 дней отметили 64,6% больных. Наряду с этим суммарная частота нежелательных явлений при использовании ацеклофенака была существенно ниже, чем при применении препаратов сравнения – 8,8 и 20,5% соответственно¹⁷.

В ряде современных исследований изучались фармакокинетические параметры ацеклофенака и ацеклофенака с модифицированным высвобождением (препарат Ацеклагин®). Для оценки фармакокинетики с клинической точки зрения одними из самых важных параметров являются достижение максимальной концентрации в крови (T_max) и время полувыведения. По данным исследований, у ацеклофенака с модифицированным высвобождением максимальная концентрация в крови отмечалась через 1,5 ± 0,7 часа,  тогда как у ацеклофенака – через 3,0 ± 2,1 часа. Время полувыведения составило 5,0 ± 2,1 и 2,1 ± 0,9 часа соответственно. Таким образом, ацеклофенак с модифицированным высвобождением (Ацеклагин®) обеспечивает более быстрое наступление эффекта и притом имеет удобный одноразовый режим приема¹¹.

Эффективность ацеклофенака с модифицированным высвобождением подтверждается клиническими исследованиями. Так, при хронической боли в нижней части спины через две недели терапии ацелофенак с модифицированным высвобождением был даже чуть более эффективен, чем обычный ацеклофенак. На фоне терапии ацеклофенаком с модифицированным высвобождением выраженность боли по Визуальной аналоговой шкале, как и динамика индекса Освестри, значительно уменьшилась по сравнению с обычным ацеклофенаком. Через две недели терапии качество жизни пациентов было достоверно выше на фоне приема ацеклофенака с модифицированным высвобождением по сравнению с исходным уровнем и с таковым на фоне терапии стандартным ацеклофенаком. По количеству побочных эффектов обе формы были сопоставимы¹².

«Результаты исследований позволяют сделать вывод, что Ацеклагин® обеспечивает одновременно быстрое и длительное обезболивание и сравним со стандартным ацеклофенаком по эффективности и безопасности у пациентов со скелетно-мышечным болевым синдромом», – подвел итог выступлению О.С. Давыдов.

Фенотипы пациентов со скелетно-мышечной болью

Как отметил д.м.н., профессор Алексей Борисович ДАНИЛОВ (Первый Мос­ковский государственный медицинский университет им. И.М. Се­ченова), на течение заболевания и результат терапии оказывают влияние множество факторов, в том числе эмоциональный статус пациента, его биопатофизиологический и психосоциальный фенотип.

Не вызывает сомнений, что личностные особенности способны модулировать восприятие болевых ощущений. Пациент может пренебрегать тяжестью заболевания или игнорировать сам факт болезни, а может осознавать, что утрирует ситуацию, но самостоятельно быть не в силах преодолеть панику. Некоторые больные могут даже получать удовлетворение от того, что болезнь освобождает их от ряда неприятных обязанностей, или, имея рентные установки, стремиться «нажиться» на заболевании – материально или морально.

Нельзя недооценивать психоэмоциональный фон. Часто пациенты с болью в спине страдают депрессией, нарушениями сна, когнитивными нарушениями. Например, при хронической радикулопатии объем нейронов префронтальной коры и таламуса справа уменьшается на 5–11%, что равнозначно атрофии мозга за 10–20 лет¹⁸. На состояние пациента могут влиять и коморбидные заболевания (сердечно-сосудистая патология, нарушения ЖКТ, избыточная масса тела), а также низкий уровень физической активности и социальная изоляция. Все эти факторы следует учитывать при определении тактики лечения, которая подразумевает комплекс мер, включающий прием современных лекарственных средств, психологическую коррекцию и социальную адаптацию.

Важно стимулировать пациента выполнять предписанные рекомендации. Как можно повысить комплаентность терапии? Один из методов – учитывать режим приема препаратов. Наиболее высокая приверженность к лечению отмечена при однократном приеме препарата¹⁹. Поэтому если есть выбор между стандартным ацеклофенаком, который принимается дважды в день, или обладающим схожими эффективностью и безопасностью ацеклофенаком с модифицированным высвобождением, который принимается один раз в день, очевидно, лучше отдать предпочтение препарату с однократным приемом.

Профессор А.Б. Данилов подчеркнул, что нужно не просто назначить лечение, обещая пациенту выздоровление, а сформировать адекватные ожидания от терапии, поставив реалистичные цели, предоставив инструкции, инструменты для их достижения и психологическую поддержку. Могут быть полезны когнитивно-поведенческая терапия, техники стресс-менеджмента. С помощью различных методик пациентов с болевым синдромом обучают управлять стрессом, снижать мышечное напряжение, уменьшать уровень тревожности. Исследования показывают, что через два месяца на фоне проведения психотерапевтических мероприятий у пациентов улучшается настроение, возникает чувство уверенности, повышается мотивация, снижается уровень агрессии. Пациенты начинают верить в возможность преодоления трудностей и выздоровление.

Таким образом, восприимчивость к скелетно-мышечной боли зависит от многих факторов: биологических, психологических и социальных. Для достижения успеха в лечении неспецифической боли в спине в реальной клинической практике необходимо воздействовать не только на физиопатологические причины боли, но и на когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы.

Заключение

Препаратами первой линии при скелетно-мышечной боли остаются НПВП, обладающие комплексным (обезболивающим, противовоспалительным и жаропонижающим) действием. Они эффективно купируют основные симптомы, связанные с патологией органов опорно-двигательного аппарата.

Уход с российского рынка Катадалона (флупиртина) негативно сказался на качестве и доступности помощи пациентам, нуждающимся в обезболивании. В этой связи своевременным оказалось появление нового препарата Ацеклагин® (ацеклофенак) производства компании «Тева» – одного из лидеров мировой фармацевтической отра­сли.

Ацеклагин® выпускается в фор­ме таблеток с модифицированным высвобождением, изготовленных по специальной технологии Clanza®²⁰. Препарат предназначен для приема один раз в сутки, обеспечивает быстрое наступление противовоспалительного и анальгезирующего эффекта, который сохраняется в течение 24 часов. Клинические исследования показали, что при болевом синдроме Ацеклагин® сравним со стандартным ацеклофенаком по эффективности и безопасности. Однако за счет модифицированной формы таблетки Ацеклагин® меньше раздражает слизистую ЖКТ, хорошо переносится, а благодаря однократному приему повышает приверженность пациентов к лечению. Ацеклагин® показан к применению для купирования воспаления и болевого синдрома при люмбаго, зубной боли, плечелопаточном периартрите, ревматическом поражении мягких тканей, для симптоматического лечения ревматоидного артрита, остеоартроза и анкилозирующего спондилита, а также при дисменорее. Препарат может назначаться в качестве симптоматического средства для купирования боли и воспаления.