Диагностика и лечение пациентов с неспецифической болью в спине

Таблица 1. Этиологические варианты боли в спине

Таблица 2. Признаки серьезной патологии («красные флаги») и факторы, способствующие хронизации состояния («желтые флаги») при боли в спине

Классификация

В зависимости от локализации боль в спине разделяют на цервикалгию – боль в шейном отделе позвоночника, торакалгию – боль в грудном отделе и люмбалгию (или боль в нижней части спины – БНЧС), которая локализуется между уровнем нижних ребер и уровнем ягодичных складок. Наиболее распространенной формой является БНЧС, которая занимает одно из ведущих мест среди причин обращения к врачу и открытия листа нетрудоспособности у людей различного возраста [1, 2].

По продолжительности различают острую (до шести недель), подострую (6–12 недель) и хроническую (более 12 недель) боль в спине.

Выделяют три группы причин боли в спине: специфические, поражение корешка и неспецифические (табл. 1). Последний вариант составляет до 85% случаев острой БНЧС.

Диагностика

Диагностика неспецифической боли в спине включает в себя обследование, направленное в первую очередь на исключение специфических причин боли (симптомов опасности, или «красных флагов») и радикулопатии (табл. 2) [3]. Эта задача решается в процессе уточнения анамнеза и при клиническом осмотре. В большинстве случаев острой БНЧС при типичной клинической картине неспецифического характера болевого синдрома и отсутствии симптомов опасности дополнительных методов обследования не требуется [4]. Рутинное проведение всем больным рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной томографий поясничного отдела позвоночника нецелесообразно, поскольку в подавляющем большинстве случаев результаты этих обследований не влияют на назначаемую терапию и прогноз заболевания. Только при подозрении на специфическую природу болевого синдрома нужны дополнительные (инструментальные и лабораторные) обследования. При исключении специфических причин и отсутствии признаков радикулопатии БНЧС расценивается и ведется как неспецифическая боль [2, 5, 6].

Лечение

Главная задача терапии неспецифической БНЧС – скорейшее уменьшение интенсивности боли, максимально быстрое возвращение к активному образу жизни, предупреждение повторных обострений и улучшение качества жизни пациента.

К основным направлениям лечения острой неспецифической и обострения хронической БНЧС относятся:

• информирование пациента о доброкачественном характере его заболевания и благоприятном прогнозе;
• оптимизация физической активности (избегание избыточных нагрузок и постельного режима);
• скорейшее обезболивание при помощи парацетамола или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
• применение миорелаксантов (при необходимости);
• постепенное возвращение к активному образу жизни при ослаблении боли [4].

Назначаемая лекарственная терапия должна учитывать не только ожидаемый положительный эффект, но и возможные побочные явления. При хронической БНЧС прием лекарственных средств дополняют лечебной гимнастикой, когнитивно-поведенческой терапией и, если нужно, антидепрессантами [7].

Немедикаментозная терапия

Правильное информирование пациентов с неспецифической болью в спине о природе их жалоб стоит на первом месте в ряду мер, которые необходимо предпринять врачу. Во многих исследованиях показано, что неверные представления о причинах и прогнозе болевого синдрома могут отрицательно влиять на результаты лечения и удлинять период нетрудоспособности [8–12].

Не следует отражать в диагнозе или обсуждать с пациентами возрастные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике («остеохондроз»), поскольку это способствует формированию неверных представлений о заболевании, усилению феномена катастрофизации и ограничительному поведению [13, 14]. Так, по данным исследования, проведенного в Клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова, из 85 пациентов с хронической неспецифической БНЧС только 20% пациентов правильно понимали причину боли, а у остальных были неверные (38,8%) или не полностью верные (41,2%) представления. Более двух третей пациентов (65,9%) предполагали в качестве одной из основных причин БНЧС «грыжу или повреждение диска» и/или «защемление нерва». Около трети пациентов считали, что любая физическая нагрузка, включая ходьбу и работу по дому, будет способствовать ухудшению течения заболевания, увеличению размеров грыжи и защемлению нерва [15].

При острой боли в спине может быть достаточно краткого информирования пациента без проведения когнитивно-поведенческой терапии, в некоторых случаях требуются повторные разъяснения. Однако при беседе с пациентом врачу нужно оценить симптомы, которые могут способствовать хронизации боли, – «желтые флаги» (см. табл. 2), поскольку в этом случае боль может выйти за рамки «просто физической боли», воздействуя на разные сферы жизни человека (семью, работу) [12].

Когнитивно-поведенческая терапия показала высокую эффективность в составе так называемого мультидисциплинарного подхода при лечении хронической неспецифической БНЧС [11, 12]. Задача когнитивно-поведенческой терапии – выявление неверных (неадаптивных) представлений пациентов с последующим аргументированным и иллюстрированным объяснением истинных причин и механизмов формирования боли в спине, разъяснение важности сохранения физической и социальной активности и возврата к работе. При острой неспецифической БНЧС полноценного курса когнитивно-поведенческой терапии обычно не требуется, но применение ее элементов может существенно снизить риск хронизации болевого синдрома.

Лечебная гимнастика при острой и обострении хронической неспецифической БНЧС не рекомендуется. В то же время это основной метод терапии и профилактики хронической неспецифической БНЧС [11]. Пациенту с факторами риска хронизации боли можно рекомендовать гимнастику после разрешения обострения. Различные исследования не выявили преимуществ индивидуальных занятий перед групповыми и каких-то конкретных комплексов упражнений. Но при неспецифической БНЧС лечебная гимнастика более эффективна по сравнению с мануальной терапией, физиотерапией и имитацией лечебной гимнастики. Наилучшие результаты достигаются при сочетании лечебной гимнастики с когнитивно-поведенческой терапией в рамках мультидисциплинарного подхода.

Лекарственная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты. Эффектив-ность НПВП (диклофенака, ацеклофенака, кетопрофена, кеторолака, мелоксикама, напроксена, коксибов и других препаратов этой группы) доказана при острой и обострении хронической неспецифической БНЧС (уровень доказательности А). НПВП действуют на периферические механизмы формирования боли, снижая активность циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, который участвует в метаболизме арахидоновой кислоты. В настоящее время известны две изоформы ЦОГ: первая изоформа (ЦОГ-1) является физиологической, а вторая (ЦОГ-2) образуется только в воспалительном очаге и не присутствует в организме в норме. Подавление ЦОГ-2 обусловливает противовоспалительный эффект НПВП, а параллельное ингибирование ЦОГ-1 приводит к развитию нежелательных явлений, причем чаще всего встречаются желудочно-кишечные осложнения: эрозии, язвы, кровотечение [16]. Выделяют НПВП, способные с разной степенью избирательности блокировать преимущественно ЦОГ-2, они несколько реже вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта [17–19].

Еще одна важная группа побочных эффектов НПВП – сердечно-сосудистые осложнения, риск которых у селективных ингибиторов ЦОГ-2 несколько выше, чем у остальных НПВП. Под действием НПВП вне зависимости от вида при подавлении обеих изоформ ЦОГ происходит ингибирование синтеза простаноидов. Так, ингибирование ЦОГ-2 угнетает синтез простациклина (оказывает сосудорасширяющий эффект и подавляет агрегацию тромбоцитов и пролиферацию гладкомышечных клеток сосудов), а ингибирование ЦОГ-1 снижает образование тромбоксана (опосредует сосудосуживающий эффект, способствует агрегации тромбоцитов и пролиферации сосудов). Предположительно селективное подавление ЦОГ-2-зависимого синтеза простациклина без сопутствующего ингибирования ЦОГ-1-зависимого синтеза тромбоксана увеличивает риск сердечно-сосудистых побочных эффектов из-за тромбоэмболии или повышения артериального давления у пациентов, предрасположенных к таким событиям [20, 21]. В связи с возможностью развития описанных нежелательных эффектов следует назначать НПВП на короткий срок, максимальная продолжительность приема не должна превышать трех месяцев [7].

Среди многочисленных НПВП, успешно применяемых при острой или хронической БНЧС, можно выделить ацеклофенак (Аэртал®), показавший высокую эффективность и хорошую переносимость в нескольких многоцентровых исследованиях [22–24]. В систематическом обзоре ацеклофенак наряду с эторикоксибом и целекоксибом продемонстрировал наибольшую по сравнению с другими НПВП эффективность в отношении уменьшения выраженности симптомов при остеоартрозе коленного сустава [25].

В двойном слепом многоцентровом рандомизированном исследовании, сравнивающем эффективность короткого курса (десять дней) ацеклофенака и диклофенака, под наблюдением находились пациенты с острой неспецифической БНЧС [23]. Общее количество нежелательных эффектов оказалось меньше на фоне приема ацеклофенака (22 из 100 пациентов) по сравнению с диклофенаком (31 из 105 пациентов). Из-за достижения клинического эффекта лечение досрочно прекратили шесть пациентов в группе ацеклофенака и один пациент в группе диклофенака. Значимых различий в анальгетической эффективности двух препаратов не установлено. Авторы сделали вывод о сходной эффективности этих препаратов и лучшей переносимости ацеклофенака в сравнении с диклофенаком у пациентов с острой неспецифической БНЧС [23].

В российском исследовании АЛИСА (Анальгетическое Лечение с Использованием Системного Алгоритма) приняли участие 3304 пациента со скелетно-мышечной болью (остеоартритом, неспецифической болью в спине, ревматической патологией околосуставных мягких тканей) [26]. Согласно алгоритму, сначала назначался НПВП (ацеклофенак (Аэртал®)), а при наличии противопоказаний – парацетамол и/или трамадол и НПВП локально. При показаниях добавлялись миорелаксанты (67,6%), антидепрессанты или противосудорожные препараты (1,5%), глюкокортикостероиды местно (1,9%). Небольшому числу больных (0,25%) потребовалась госпитализация. НПВП был заменен в 8,1% случаев (у 85,4% из-за недостаточного эффекта, а у 14,6% из-за побочных реакций). Всего нежелательные явления были отмечены у 74 пациентов: они были представлены преимущественно расстройствами диспепсического характера (86,5%). Кроме того, у четверых больных зафиксировано нестабильное артериальное давление, у двух – аллергические реакции. Результат лечения 88,4% больных оценили как «хороший» или «превосходный».

В другом относительно небольшом российском исследовании наблюдались 120 пациентов с болью в спине (у 21 пациента имела место радикулопатия, у 99 – БНЧС), которым в качестве НПВП назначался ацеклофенак (Аэртал®). При этом только у десяти (8,3%) пациентов появились симптомы диспепсии. Эффективность лечения в 89,2% случаев расценивалась как «хорошая», а в 10,8% случаев – как «удовлетворительная» [27].

В литературе также приводятся данные о меньшем количестве побочных эффектов и меньшей частоте использования гастропротекторов (в первые семь дней лечения) при приеме ацеклофенака по сравнению с диклофенаком у пациентов с артритом коленного сустава [22]. Получив такие результаты, авторы предположили, что терапия ацеклофенаком позволит уменьшить стоимость лечения и повысить приверженность терапии.

Метаанализ 13 рандомизированных двойных слепых исследований, который включил информацию о 3574 пациентах с ревматоидным артритом и спондилоартритом, принимавших НПВП в течение трех – шести месяцев, показал, что ацеклофенак вызвал в 1,38 раза меньше побочных реакций, чем другие НПВП (p < 0,001) [28].

При сравнении применения ацеклофенака с контролируемым высвобождением (200 мг/сут) и ацеклофенака для двукратного приема (по 100 мг 2 р/сут) у 100 пациентов с хронической БНЧС (по 50 в каждой группе) значимых различий в эффективности не выявлено. Однако в группе пациентов, получавших ацеклофенак с контролируемым высвобождением, чаще отмечались гастроинтестинальные расстройства (диспепсия, изжога, тошнота, рвота, боль в животе, диарея), а также генерализованные и локальные отеки. Указанные различия возможно были связаны с более длительным нахождением метаболитов ацеклофенака в организме [29]. Исходя из приведенных данных, использование ацеклофенака с контролируемым высвобождением может быть менее безопасным и требует дополнительного изучения.

Миорелаксанты. Эта группа препаратов хорошо себя зарекомендовала при лечении как острой, так и хронической боли в спине. Их эффективность основана на том, что тоническое сокращение мышц вследствие рефлекторной активации мотонейронов передних рогов спинного мозга возникает в ответ на повышение возбудимости ноцицепторов. Мышечное напряжение поддерживает или даже усиливает болевые ощущения. В итоге формируется порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», который приводит к функциональному и структурному преобразованию соматосенсорных систем и хронизации боли. Участки болезненных мышечных уплотнений, появляющиеся при хронизации болевого синдрома, усиливают афферентную болевую импульсацию в задние рога спинного мозга, а затем и в вышележащие отделы центральной нервной системы. Миорелаксанты воздействуют на мышечный спазм, тем самым помогая прервать поток болевой афферентации и разорвать этот порочный круг. Поэтому назначение миорелаксантов при острой и хронической боли в спине патогенетически оправданно [30]. В литературе также есть данные о более эффективном применении НПВП в сочетании с миорелаксантами по сравнению с монотерапией НПВП [26, 31]. При БНЧС в России наиболее часто используются тизанидин и толперизон.

Тизанидин – агонист альфа-2-адренергических рецепторов, миорелаксант центрального действия подавляет полисинаптические рефлексы на уровне спинного мозга [32]. Предположительно эффект развивается вследствие угнетения высвобождения возбуждающих аминокислот и активации глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Тизанидин обладает умеренным центральным анальгезирующим действием. Однако даже в терапевтической дозе (6–12 мг/сут) может приводить к развитию таких побочных эффектов, как снижение артериального давления, ощущение головокружения и сонливость, что ограничивает его применение и препятствует назначению пациентам, ведущим активный образ жизни (работающим в офисе, водящим автомобиль).

Толперизон (Мидокалм®) действует на уровне головного и спинного мозга: снижает активирующее влияние ретикулярной формации на сегментарный аппарат спинного мозга, воздействует на тормозные спинальные интернейроны, ослабляя активность гамма- и альфа-мотонейронов и уменьшая тем самым импульсацию к скелетным мышцам. При этом также снижается обратная афферентация к задним рогам спинного мозга. Толперизон (Мидокалм®), как и тизанидин, обладает умеренным центральным анальгезирующим действием. Кроме того, по современным представлениям, толперизон (Мидокалм®) способен подавлять афферентацию по С-волокнам к нейронам задних рогов, частично блокировать натриевые каналы, что снижает передачу нервных импульсов в центральной нервной системе [33, 34]. Можно считать преимуществом то, что в средней терапевтической дозе (300–450 мг/сут) седативный и гипотензивный эффект толперизона (Мидокалма) выражен не так ярко, как у тизанидина [7, 35].

Следует отметить возможность парентерального введения толперизона по 1 мл (100 мг) два раза в сутки внутримышечно или по 1 мл один раз в сутки внутривенно [30, 36]. Назначение в виде инъекций позволяет достичь более быстрого эффекта, а через несколько дней обычно переходят на прием препарата перорально. В нескольких крупных исследованиях показаны хорошая переносимость и высокая эффективность толперизона при скелетно-мышечных болевых синдромах.

В крупном международном наблюдательном исследовании оценивали эффективность и безопасность применения толперизона (Мидокалма) при скелетно-мышечной болью на фоне мышечного спазма у 35 383 пациентов из 2090 лечебно-профилактических учреждений в 13 странах [33]. Почти две трети (59,98%) пациентов охарактеризовали проведенное лечение как «отличное» и «очень хорошее», более трети (37,13%) – как «хорошее». Неудовлетворительным лечение посчитали менее 3% респондентов. Нежелательные явления были отмечены в 19% случаев, причем 84,4% из них были легкой степени выраженности, то есть не оказывали выраженного влияния на самочувствие и повседневную активность.

В рандомизированном двойном слепом параллельном исследовании сравнивались эффективность и безопасность применения НПВП (диклофенака) в сочетании с толперизоном или плацебо у пациентов с острой неспецифической БНЧС. Все пациенты (n = 239) получали НПВП (диклофенак) в течение 14 дней. Кроме того, на протяжении пяти дней им назначались толперизон или плацебо по схеме: пять дней парентерально (инъекции), девять дней – перорально (таблетки). По результатам наблюдения отмечена большая эффективность при добавлении к НПВП толперизона по сравнению с плацебо, причем число нежелательных явлений не увеличилось [31].

С учетом приведенных данных, а также более низкой частоты побочных эффектов при приеме ацеклофенака в сравнении с диклофенаком можно рекомендовать комбинацию толперизона и ацеклофенака в качестве наиболее подходящего варианта для лечения скелетно-мышечных болевых синдромов [22, 23].

Заключение

Следует отметить, что в настоящее время разработаны эффективные методы лечения пациентов с острой неспецифической БНЧС, которые должны применяться в комплексе. Необходимо, чтобы терапия соответствовала общим рекомендациям и при этом имела индивидуальную направленность: учитывала сопутствующие заболевания и спектр вероятных нежелательных явлений назначаемых препаратов, особенности социального и трудового статуса пациента, его собственные представления о заболевании. Одним больным может быть достаточно простых кратких рекомендаций о необходимости сохранять умеренный уровень физической активности, а другим нужны более подробные (иногда повторные) объяснения или занятия когнитивно-поведенческой терапией.