Современная диагностика ГЭРБ – обновленная версия Лионского консенсуса 2.0

Критерии установления диагноза ГЭРБ по данным инструментальных исследований

Изменения исходных (Лионский консенсус 2017) в сравнении с обновленными (Лионский консенсус 2023) критериями современного диагноза ГЭРБ

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – широко распространенное заболевание желудочно-кишечного тракта, затрагивающее все возрастные группы и оба пола. В основе развития ГЭРБ лежит патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, приводящий к повреждению слизистой оболочки пищевода и возникновению определенного спектра симптомов. Поскольку единых критериев установки диагноза ГЭРБ длительное время не существовало и нередко вывод о диагнозе делался только на основании клинической картины, ранее имели место гипердиагностика ГЭРБ и значимая гетерогенность пациентов с данной нозологией. В связи с этим в ноябре 2017 г. состоялось совещание международных экспертов на Лионском консенсусе, на котором был выработан унифицированный протокол обследования пациентов и сформулированы четкие критерии диагноза ГЭРБ. К настоящему времени накоплен достаточный опыт их применения, благодаря чему в 2023 г. были разработаны и опубликованы обновленные рекомендации по диагностике ГЭРБ, основывающиеся на результатах эндоскопического обследования, беспроводного рН-мониторинга, суточной рН- или рН-импедансометрии и манометрии пищевода.

Ключевые области, нуждавшиеся в обновлении

Определение ГЭРБ

В первую очередь было пересмотрено само понимание патологии ГЭРБ. В Лионском консенсусе 2017 г. все еще фигурирует установка, что «ГЭРБ диагностируется эмпирически и лечится в клинической практике на основании оценки симптомов врачом», а показаниями к инструментальному обследованию являются неэффективность терапии, лечение (или предотвращение) осложнений ГЭРБ или сомнения в диагнозе. При этом эксперты отмечают низкую чувствительность (70%) и специфичность (67%) жалоб и анамнеза для диагностики ГЭРБ, даже при их сборе экспертными гастроэнтерологами и применении специально разработанных опросников (RDQ и GERDQ) [1]. В то же время диагностика и лечение ГЭРБ на основании типичных симптомов поддерживаются многими клиническими рекомендациями в связи с прагматичностью подхода [1]. Например, в рекомендациях Американской коллегии гастроэнтерологов по диагностике и лечению ГЭРБ 2022 г. предложено назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП) на восемь недель пациентам с изжогой и/или регургитацией и лишь в случае неэффективности терапии или при рецидиве симптомов на фоне отмены ИПП – выполнять эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Согласно данным рекомендациям, выявление эрозивного эзофагита степени В, С или D по Лос-Анджелесской классификации (LA) или пищевода Барретта размерами более 3 см является достаточным основанием для постановки диагноза ГЭРБ [2].

Обновленный Лионский консенсус 2023 г. вводит определение «действенной ГЭРБ» (actionable GERD), которое учитывает как симптомы пациента, так и результаты инструментальных исследований. То есть помимо наличия типичной клинической картины для постановки диагноза ГЭРБ требуются убедительные доказательства патологии, связанной с рефлюксом, выявленные при эндоскопическом обследовании и/или внутрипищеводном мониторинге рефлюкса. Типичных симптомов может быть достаточно для эмпирического назначения антисекреторных препаратов, однако при атипичной симптоматике, а также перед инвазивным лечением ГЭРБ или перед планируемой долгосрочной медикаментозной терапией рекомендуется предварительное инструментальное обследование пищевода [3].

Симптомы ГЭРБ

В Лионском консенсусе 2017 г. в качестве типичных симптомов выделены изжога и срыгивание кислоты с оговоркой, что эти симптомы с большей вероятностью поддаются лечению ИПП, чем атипичные [1]. Обновленный консенсус содержит четыре основных положения, касающихся ассоциированных с ГЭРБ симптомов:

1) типичные симптомы ГЭРБ включают изжогу, загрудинную боль в проекции пищевода и срыгивание [3];
2) связь отрыжки с ГЭРБ неоднозначна, но отрыжка может быть частью патофизиологии рефлюкса [3];
3) хронический кашель и хрипы имеют низкую, но потенциальную патофизиологическую связь с ГЭРБ [3];
4) охриплость голоса, ощущение «кома в горле» (симптом глобуса), тошнота, боль в животе и другие диспепсические явления при отсутствии типичных симптомов имеют низкую вероятность патофизиологической связи с ГЭРБ [3].

Как наджелудочная (когда проглоченный в пищевод воздух не достигает желудка), так и желудочная отрыжка (когда воздух из проксимального отдела желудка выбрасывается во время транзиторного расслабления нижнего пищеводного сфинктера) могут вызывать рефлюкс [4]. Отмечается, что отрыжка может быть частью поведенческих синдромов при отсутствии патологического рефлюкса [3]. Хронический кашель и хрипы, по сравнению с типичными симптомами, с гораздо меньшей вероятностью ассоциированы с ГЭРБ и чаще представляют собой вариант «гиперреактивного поведения», для которого в роли триггера могут выступать не только гастроэзофагеальные рефлюксы, но и резкие изменения температуры или влажности, длительный разговор, резкие запахи и др. [5]. Данных, демонстрирующих положительный эффект лечения ГЭРБ на симптом глобуса, недостаточно [6]. Охриплость голоса, откашливание и боль в горле имеют еще менее выраженную связь с рефлюксом [7, 8], и эти симптомы часто коррелируют с когнитивными процессами независимо от наличия или отсутствия у пациента ГЭРБ [9].

Эндоскопическая диагностика

Лионский консенсус 2017 г. подчеркивает, что ЭГДС обладает низкой чувствительностью в диагностике ГЭРБ, однако некоторые изменения являются клинически значимыми и специфичными для данной нозологии [1]. В качестве убедительных доказательств ГЭРБ в 2017 г. рассматривались эрозивный эзофагит степени С и D по LA, пищевод Барретта и пептическая стриктура пищевода [10]. Отмечалась роль гистологического исследования биоптатов пищевода со ссылкой на Римский IV консенсус, согласно которому биопсию пищевода во время ЭГДС необходимо выполнять для исключения эозинофильного эзофагита [11]. Гистологическая верификация, по мнению экспертов первого Лионского консенсуса, также может иметь значение для дифференциальной диагностики неэрозивной рефлюксной болезни [1].

Во второй версии Лионского консенсуса 2023 г. одним из важных обновлений стало разделение критериев диагноза для недоказанной и для ранее подтвержденной ГЭРБ [3]. При недоказанной ГЭРБ для максимизации диагностической эффективности ЭГДС следует проводить через две – четыре недели после прекращения антисекреторной терапии [12, 13]. Помимо эрозивного эзофагита степени С и D по LA, пищевода Барретта и пептической стриктуры пищевода в качестве достоверного критерия ГЭРБ стали расценивать эрозивный эзофагит степени В по LA [3]. Эрозивный эзофагит степени B, C и D по LA и рецидивирующая пептическая стриктура по данным ЭГДС, выявляемые на фоне оптимизированной антисекреторной терапии, указывают на рефрактерную ГЭРБ при ранее подтвержденном диагнозе [3]. Рутинная стандартная биопсия слизистой пищевода при ЭГДС отнесена к устаревшим критериям ГЭРБ, выполнять ее для подтверждения диагноза не рекомендуется [3]. В то же время результаты гистопатологической оценки биоптатов пищевода и особенно использование электронной микроскопии могут предоставить дополнительные данные, позволяющие дифференцировать ГЭРБ от функциональных расстройств, сопровождающихся изжогой [14–16]. Также в качестве дополнительного эндоскопического критерия стала рассматриваться грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, причем как для ранее не установленной ГЭРБ, так и для подтвержденного диагноза [3].

Манометрия высокого разрешения

Манометрия высокого разрешения (high-resolution manometry, HRM) имеет практическую значимость для определения уровня размещения зондов для рН- и рН-импеданс-мониторинга, а также используется для оценки перистальтики пищевода и выявления альтернативных двигательных нарушений перед антирефлюксной операцией или когда симптомы ГЭРБ не улучшаются на фоне терапии [1]. Так, манометрия позволяет выявить ахалазию, которая может быть причиной неэффективности ИПП, а также патологии, часто связанные с аномальным АЕТ (acid exposure time – время воздействия кислоты) или эрозивным эзофагитом, такие как недостаточность кардии, хиатальная грыжа и неэффективная моторика пищевода [17–19]. Таким образом, в обновленном Лионском консенсусе манометрии пищевода отводится та же роль, что и в его первой версии, с единственной оговоркой: Чикагская классификация нарушений моторной функции пищевода, используемая при анализе результатов манометрии, также получила свою обновленную версию 4.0 [3].

Амбулаторный мониторинг рефлюкса

В качестве показаний к проведению амбулаторной внутрипищеводной оценки рефлюкса в Лионском консенсусе 2017 г. рассматриваются нормальная эндоскопическая картина слизистой пищевода у пациентов с изжогой, наличие атипичных симптомов и/или планируемое антирефлюксное хирургическое лечение [1, 10]. Для подтверждения ранее не доказанной ГЭРБ и перед оперативным вмешательством эксперты рекомендуют проводить оценку рефлюкса на фоне отмены терапии ИПП [20]. В случае если ГЭРБ была подтверждена ранее, но у пациента сохраняются симптомы, мониторинг следует проводить на фоне терапии двойной дозой ИПП, чтобы установить корреляцию между рефрактерными симптомами и эпизодами рефлюкса и/или исключить неадекватное подавление кислотопродукции или несоблюдение режима лечения как механизм сохранения симптомов [1]. Отмечается преимущество беспроводного рН-мониторинга и рН-импедансометрии перед обычной суточной рН-метрией пищевода. Так, при использовании беспроводной системы мониторинга pH увеличивается время записи до 48 или 96 часов, что повышает точность диагностики [21–23] и воспроизводимость тестов [24], также она может быть полезна в случаях, когда диагностика с использованием трансназального катетера плохо переносится пациентом или ее результаты не подтверждали даже большие подозрения на ГЭРБ [1, 21, 25]. Суточная pH-импедансометрия позволяет обнаружить все рефлюксы (жидкие, газообразные или смешанные) независимо от кислотности и определить направление потока, что позволяет возвести эту методику в ранг золотого стандарта диагностики [10, 26].

Обновленный консенсус 2023 г. несколько смещает приоритетность диагностических методик, указывая, что длительный беспроводной pH-мониторинг без антисекреторной терапии является предпочтительным диагностическим инструментом при недоказанной ГЭРБ, поскольку может обеспечить максимальную диагностическую эффективность при продолжительности исследования 96 часов [3]. Тем не менее подчеркивается, что с помощью рН-импедансометрии выявляют большее число эпизодов рефлюкса, чем с помощью беспроводного рН-мониторинга или суточной рН-метрии, поскольку регистрируются не только кислые рефлюксы, а любые забросы независимо от их состава и рН [26]. В обновленном консенсусе рН-импедансометрии отводится следующая роль:

1) амбулаторный мониторинг pH-импеданса без антисекреторной терапии имеет диагностическую ценность при недоказанной ГЭРБ, а также если типичные симптомы рефлюкса связаны с чрезмерной отрыжкой, подозревается руминация и легочные симптомы оцениваются на предмет связи с ГЭРБ [3];
2) амбулаторный мониторинг pH-импеданса на фоне приема ИПП имеет значение при доказанной ГЭРБ с персистирующими несмотря на оптимальную терапию симптомами [3].

Иными словами, показания для суточной рН-импедансометрии в целом такие же, как и для беспроводного рН-мониторинга, с оговоркой, что измерение импеданса позволяет лучше выявлять наджелудочную отрыжку и руминацию (регистрируется как рефлюкс, распространяющийся на проксимальные отделы пищевода, возникающий, как правило, сразу после приема пищи и сопровождающийся быстрым появлением симптомов [27, 28]), а также лучше дифференцировать функциональную изжогу от гиперсенситивного пищевода, поскольку возможна оценка связи симптомов с некислыми рефлюксами [29, 30]. Кроме того, поскольку внепищеводные симптомы нередко не имеют ассоциации с ГЭРБ, проведение суточной рН-импедансометрии позволяет выделить тот небольшой пул пациентов, которым действительно показана и может помочь антирефлюксная терапия [31–33].

Показатели и пороговые значения, полезные при амбулаторном мониторинге рефлюкса

Одним из основных отличий обновленного Лионского консенсуса от его старой версии является разделение рН-метрических критериев для ранее не подтвержденной ГЭРБ (оцениваются на фоне отсутствия приема антисекреторных препаратов) и для уже установленного диагноза (оцениваются на фоне подобранной оптимальной терапии), а также для различных методик мониторинга рН. Основными оцениваемыми параметрами по-прежнему остаются АЕТ и число рефлюксов.

Для беспроводного рН-мониторинга сформулированы следующие положения:

1) AET < 4,0% во все дни исследования с отрицательной ассоциацией «рефлюкс – симптом» исключает ГЭРБ [3];
2) AET < 4,0% во все дни исследования с положительной ассоциацией «рефлюкс – симптом» соответствует критериям гиперчувствительности к рефлюксу (гиперсенситивного пищевода) [3];
3) AET > 6,0% в течение более двух дней является диагностическим признаком ГЭРБ и поддерживает назначение лечения ГЭРБ [3];
4) любой длительный мониторинг рефлюкса, результаты которого не соответствуют критериям ГЭРБ, гиперчувствительности к рефлюксу или нормальным значениям, считается неубедительным в отношении ГЭРБ [3].

Когда AET составляет от 4,0 до 6,0%, необходимы дополнительные результаты исследований для подтверждения или исключения ГЭРБ, поскольку другие состояния, включая гиперсенситивный пищевод, нарушения моторики пищевода и поведенческие расстройства (наджелудочная отрыжка и руминация), могут способствовать развитию симптомов у пациента [1, 3].

Суточная рН-импедансометрия располагает несколько большим числом показателей, позволяющих установить диагноз. В Лионском консенсусе 2023 г. была повышена значимость такого параметра, как MNBI (mean nocturnal baseline impedance – средний ночной базальный импеданс), а также обозначены конкретные его значения как критерии ГЭРБ. В то же время из критериев диагноза ГЭРБ был исключен показатель PSPW (postreflux swallow-induced peristaltic wave – пострефлюксная перистальтическая волна, вызванная глотком) [1, 3].

Для суточной рН-импедансометрии выработаны следующие основные положения:

1) AET > 6% при амбулаторном мониторинге рН-импеданса без ИПП является диагностическим признаком ГЭРБ и поддерживает назначение лечения ГЭРБ [3];
2) общее количество эпизодов рефлюкса > 80 в сутки является дополнительным доказательством объективной ГЭРБ [3];
3) общее количество эпизодов рефлюкса 40–80 в сутки без ИПП в качестве отдельно взятого показателя не является убедительным доказательством ГЭРБ [3];
4) общее количество эпизодов рефлюкса < 40 в сутки является дополнительным доказательством отсутствия патологической ГЭРБ [3];
5) недостаточно данных о пороговых значениях количества эпизодов рефлюкса в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным (пациент в положении лежа), а также количества кислого и некислого рефлюкса для включения этих результатов в клиническую практику [3];
6) сочетание АЕТ > 4% и число эпизодов рефлюкса > 80 в день на оптимизированной антисекреторной терапии является свидетельством действенной рефрактерной ГЭРБ [3];
7) базальный импеданс < 1500 Ом является дополнительным свидетельством ГЭРБ, тогда как исходный импеданс > 2500 Ом свидетельствует против патологической ГЭРБ [3].

Совокупность критериев для установления или исключения диагноза ГЭРБ представлена на рисунке.

Заключение

В обновленном Лионском консенсусе дано современное определение «действенной» ГЭРБ и описаны симптомы, которые имеют высокую или низкую вероятность связи с эпизодами рефлюкса. Разделены методы диагностики и критерии для недоказанной и ранее подтвержденной ГЭРБ с сохраняющимися симптомами. Основными изменениями по сравнению с первой версией Лионского консенсуса являются отнесение эрозивного эзофагита степени В по LA к убедительным доказательствам ГЭРБ, описание показателей и пороговых значений, которые будут использоваться при длительном беспроводном рН-мониторинге, а также включение параметров, полезных для диагностики рефрактерной ГЭРБ. Критерии, которые не показали хороших результатов в диагностике «действенной» ГЭРБ, были исключены. Совокупные данные по изменениям критериев ГЭРБ представлены в сводной таблице.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.