Современные барьерные методы контрацепции

Эффективная стратегия профилактики ИППП. Роль барьерных методов

Как отметила в начале своего выступления Елена Леонидовна ШЕШКО (к.м.н., доцент, Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова), небезопасный секс входит в десятку важнейших факторов риска, ведущих к заболеваемости, нетрудоспособности и смертности в развитых и развивающихся странах мира.

Согласно опросу, проведенному в рамках проекта «Здоровая Россия – 2020» в четырех регионах России, в котором приняли участие около 5000 мужчин и женщин в возрасте от 14 до 35 лет, 68% неженатых юношей и 52% незамужних девушек вели половую жизнь в течение 12 месяцев, предшествующих исследованию [1]. Среди сексуально активных не состоящих в браке респондентов половина юношей и одна четверть девушек сообщили о том, что за прошедший год у них были половые отношения с более чем одним партнером. Порядка 54% женщин и 65% мужчин использовали презервативы во время последнего сексуального контакта с постоянным партнером, столько же (57% и 65% соответственно) – при контакте с непостоянным партнером и 66% и 65% – со случайным партнером. Анализируя эти данные, можно предположить, что около 30% респондентов вообще не используют барьерные методы контрацепции и потому не защищены от передачи инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Лишь немногие респонденты сообщили, что в течение последнего года обсуждали вопросы ВИЧ-инфекции как со своими супругами или половыми партнерами, друзьями или родственниками, так и с медицинским работником.

Очень важные данные были получены в отношении принимаемых превентивных мер в случае заражения ИППП. Выяснилось, что около 70% респондентов информировали партнеров об имеющихся ИППП, при этом лишь треть из респондентов воздерживалась от секса. Девушки, имеющие ИППП, оказались более безответственными по отношению к своим партнерам, поскольку только 33% из них настояли на защищенном половом контакте.

Между тем ИППП не только ведут к развитию самых разных осложнений и снижению репродуктивного потенциала нации, но и являются тяжким экономическим бременем для государства. Так, затраты на программы профилактики, диагностики, лечения гепатитов и ВИЧ-инфекции составляют порядка 600 млн долларов год.

Сравнительный анализ заболеваемости ИППП в России и США демонстрирует, что уровень заболеваемости сифилисом в нашей стране составляет 59,9 на 100 тыс. населения, что в 20 раз выше, чем в США (3,3 на 100 тыс. населения). Показатели заболеваемости гонореей и хламидиозом в России ниже (56,4 и 89,6 против 118,9 и 370,2 на 100 тыс.). Однако, по мнению Е.Л. Шешко, такие данные обусловлены не низкой заболеваемостью, а тем, что в России больные гонореей и хламидиозом реже обращаются к врачу, предпочитая самолечение, чему в немалой степени способствует безрецептурная доступность антибиотиков.

На сегодняшний день существует большая доказательная база с высоким уровнем доказательности (А, Б), согласно которой пропаганда и использование презервативов считаются одним из наиболее эффективных методов борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем. Данные метаанализа показывают, что презервативы в случае правильного и надлежащего их использования эффективны в снижении ВИЧ-инфицирования на 80–95%. Результаты систематического обзора 45 исследований продемонстрировали доказательства того, что презервативы снижают риск развития гонореи, хламидиоза, вируса простого герпеса, вируса папилломы человека, генитальных бородавок, интраэпителиальной цервикальной неоплазии, рака шейки матки. Презервативы также оказывают определенный защитный эффект в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), трихомониаза, сифилиса, гепатита В.

В заключение Е.Л. Шешко пояснила, что рекомендации по использованию презервативов предполагают обязательную индивидуальную профилактику ИППП, только консультирование пациента «один на один» является наиболее эффективной и экономически оправданной стратегией для снижения рискованного сексуального поведения. Кроме того, очевидна необходимость рекомендаций по использованию презервативов до полного выздоровления пациентам с ИППП, а также уретритами и вагинитами, не связанными с ИППП.

Контрацептивные аспекты презервативов

По статистике, представленной Эльвирой Робертовной ДОВЛЕТХАНОВОЙ (к.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова), несмотря на разнообразие методов контрацепции, каждая российская женщина в среднем делает более 2 абортов в течение жизни. Эти данные позволяют сделать вывод о том, что существующая структура применяемых методов контрацепции не обеспечивает эффективного и гуманного способа внутрисемейного контроля рождаемости, и число абортов в России, несмотря ни на что, остается достаточно высоким.

«Одной из причин большого числа абортов является использование таких традиционных методов, как прерванный половой акт и календарный метод», – констатировала Э.Р. Довлетханова. Как показывают результаты интернет-опроса порядка 7 тысяч респондентов в 5 странах мира (Россия, США, Испания, Бразилия и Китай), наша страна занимает первое место по использованию прерванного полового акта и календарного метода (34%) как способов предохранения от нежелательной беременности. При этом прерванный половой акт применяется в качестве метода контрацепции прежде всего людьми репродуктивного возраста – от 16 до 44 лет.

Между тем на сегодняшний день существует достаточное количество современных и более эффективных методов контрацепции. Более подробно Э.Р. Довлетханова остановилась на барьерных методах контрацепции, которые создают механическое препятствие для проникновения сперматозоидов в матку или оказывают химическое воздействие, предупреждая оплодотворение созревшего яйца.

В чем заключаются преимущества такого метода контрацепции, как презерватив? Безусловно, в том, что это единственное средство, защищающее от ИППП, включая ВИЧ-инфекцию, – размеры пор в презервативах не превышают 3–4 нм, в то время как ВИЧ имеет размеры около 80 нм. К несомненным достоинствам презерватива также относятся доступность, простота применения, отсутствие системного воздействия на организм партнеров, а также возможность использования как дополнительного метода контрацепции.

«Существуют медицинские критерии приемлемости различных методов контрацепции, в соответствии с которыми презервативы относятся к первой категории. У данного метода практически нет противопоказаний, его можно использовать во всех ситуациях», – подчеркнула Э.Р. Довлетханова.

«Наш собственный опыт и последние рекомендации ВОЗ говорят о необходимости расширения информирования молодежи о защитных свойствах презервативов и проведения социального маркетинга», – подчеркнула Э.Р. Довлетханова, завершая выступление.

Барьерный метод контрацепции и сексуальное здоровье в паре

Сексолог Наталья Николаевна СТЕНЯЕВА (к.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова) затронула проблему контрацепции и взаимоотношений в паре. Н.Н. Стеняева подчеркнула, что все методы контрацепции рассчитаны на то, чтобы поддерживать сексуальную гармонию и обеспечивать контроль над рождаемостью, но только мужской презерватив является единственным методом контрацепции, защищающим от инфекций.

Следует отметить, что во всем мире презерватив считается очень популярным методом контрацепции. По статистике использования он занимает третье место после комбинированных оральных контрацептивов и женской стерилизации и первое место – среди методов мужской контрацепции. Для мужчины презерватив обладает очень важным преимуществом, поскольку позволяет ему самому контролировать свою фертильность и вероятность наступления беременности у партнерши.

В многочисленных исследованиях биопсихосоциальные аспекты сексуального здоровья, связанные с использованием презерватива, оцениваются с помощью многомерной шкалы отношения к презервативам (Multidimensional Condom Attitudes Scale, MCAS). Шкала позволяет оценить надежность и эффективность этого метода контрацепции; уровень сексуального удовольствия, ассоциированный с презервативами; стигмы у людей, использующих презервативы; неловкость при переговорах с сексуальным партнером об использовании презервативов, а также смущение при покупке презервативов.

Ряд исследований был посвящен изучению влияния уровня тестостерона на поведенческие факторы, согласно которым высокий уровень тестостерона коррелирует с промискуитетом, с высоким уровнем сексуальной активности и сексуальной расторможенностью, что приводит к увеличению частоты заражения ИППП [2, 3]. В то же время есть данные, что высокий уровень тестостерона позволяет обеспечить безопасность сексуального контакта у молодых людей. Это связано с тем, что юноши с высоким уровнем тестостерона практически не испытывают смущения при переговорах с сексуальным партнером об использовании презервативов, а также при их покупке (по данным MCAS). По мнению исследователей, тезис «использование презервативов – это смелый выбор» может стать аргументом в консультировании сексуально активных подростков и подтолкнуть их чаще использовать барьерные методы контрацепции [4].

Н.Н. Стеняева привела результаты собственного исследования по оценке роли методов контрацепции в коррекции сексуальных расстройств у мужчин, согласно которым большинство мужчин даже при наличии сексуальных нарушений продолжают стереотипно использовать для защиты от нежелательной беременности прерванный половой акт [5]. «Как сексолог я могу сказать, что сегодня успешность мужчин зачастую оценивается по их способности пролонгировать половой акт. Среди всех методов и средств контрацепции именно презерватив способен снижать остроту ощущений, что позволяет мужчине успешно сохранять эрекцию в течение более длительного времени», – отметила Н.Н. Стеняева.

В заключение Н.Н. Стеняева подчеркнула роль консультирования по вопросам применения презерватива, во время которого необходимо рассказать о преимуществах и недостатках использования презерватива, а также научить им пользоваться. Эффективное консультирование позволит избежать ошибок при использовании презерватива, а значит, не допустить передачи ИППП и предупредить наступление нежелательной беременности.

К вопросу о качестве презервативов, представленных на российском рынке

Презервативы являются изделиями медицинского назначения, поэтому их производство должно отвечать требованиям Системы управления качеством. «Говоря о качестве презерватива, мы прежде всего подразумеваем качество сырья, совершенство технологии и вулканизации и контрольное качество уже готовой продукции», – пояснила Ольга Николаевна ВОРОБЬЕВА (зав. отделом стандартизации ФГУП «НИИР»). Более чем на 90% презерватив состоит из латекса, натурального или синтетического. Натуральный латекс представляет собой водную дисперсию каучуков, содержащихся в млечном соке дерева гевеи, произрастающего в тропических лесах Латинской Америки и Юго-Восточной Азии. Синтетический латекс изготавливают из таких мягких, тонких и прочных материалов, как полиизопрен и полиуретан. Результаты клинических тестов показывают, что презервативы из полиизопрена и полиуретана обеспечивают такой же уровень защиты от беременности и ИППП, что и презервативы из натурального латекса.

Безусловно, каждый презерватив должен отвечать стандартам качествам – в первую очередь международным (ISO), а также российским (ГОСТ 4645-81). К сожалению, ГОСТ был принят в начале 1980-х гг., когда ориентирами для него служили не мировые стандарты качества, а существовавшие на тот момент технологические возможности отечественных производителей и лабораторий. Учитывая тот факт, что в стране на сегодняшний день лишь один завод выпускает отечественные презервативы, а большая их часть импортируется, возникла необходимость пересмотра устаревших стандартов.

«В 2010 г. нашим институтом был разработан проект стандарта, унифицированного по отношению к международному стандарту. В этот свой проект мы внесли из международного стандарта определение взрывного объема и взрывного давления, определение герметичности упаковки и метод определения герметичности самих презервативов», – отметила О.Н. Воробьева. Для того чтобы провести испытания изделия на соответствие требованиям качества, исследуют не каждый презерватив, а выборку в 80 образцов из каждой партии и полученные затем результаты транслируют на всю партию презервативов. Первый тест – визуальный для выявления внешних дефектов презерватива, после чего – на герметичность, при этом в презерватив наливают небольшое количество воды для выявления микроотверстий. Затем проводят линейные измерения и переходят к определению упруго-прочностных показателей (условная прочность и относительное удлинение при разрыве). «По стандартам это не менее 20 метров и 700% относительного удлинения, но у нас показатель ниже – не менее 17 метров и не менее 600% относительного удлинения. Кроме этого, презервативы проходят еще биологические испытания на определение биологической безопасности – цитотоксическое, раздражающее и сенсибилизирующее действие, определение наличия тяжелых металлов и цинка», – уточнила О.Н. Воробьева.

В заключение она отметила, что презерватив должен быть, прежде всего, безопасным для жизни и здоровья человека, поэтому потребитель, заботясь о своем здоровье, должен приобретать эти изделия либо в аптечной сети, либо в сетевых магазинах, а перед использованием обязательно ознакомиться с инструкцией по их применению и хранению.

Контрацептивная культура: мнение уролога

По мнению профессора Дмитрия Игоревича ТАРУСИНА (д.м.н., член-корр. РАЕН, Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова), низкий уровень контрацептивной и репродуктивной культуры, результатом которой является высокая частота нежелательной беременности, определяется отсутствием сексуального просвещения и недостаточной сексуальной культурой, стеснительностью как национальной чертой и особенностью русского менталитета «сначала делаю, а потом думаю». Большую роль играет неподготовленность врачей и отсутствие у них практики консультирования по вопросам контрацепции.

К практикующему урологу обращаются по поводу самых разных проблем – по поводу болезни предстательной железы, опухолей почек, варикозного расширения вен, инфекций, нарушения потенции и др. Только 8 человек из 1 тысячи посетителей задают на приеме вопросы по поводу использования презервативов. Их волнует, например, что он спадает или вызывает раздражение у партнера/партнерши, их беспокоят случаи нарушения эрекции при надевании, проблема правильного подбора размера презерватива и, наконец, то, что он лопается. К сожалению, зачастую сами специалисты недостаточно образованны в этих вопросах, поэтому не могут дать правильный совет. Так, 29% урологов не знают о наиболее частых ошибках при использовании презервативов, 22% считают, что ошибка – в выборе размера, а 16% – в выборе марки производителя. Безусловно, это связано с отсутствием системы адекватного возрасту и преемственности сексуального образования на всех уровнях.

«Родители, выросшие в режиме жесткой табуированности, не способны вести беседы с подростками на интимные темы. В школах не проводятся образовательные беседы по вопросам сексуальной жизни. Медики, не имеющие специальной подготовки по консультированию, зачастую менее компетентны, чем те подростки, которые приходят к ним с вопросами», – констатировал докладчик. Между тем, по мнению профессора Д.И. Тарусина, с подростками, как с юношами, так и с девушками, необходимо обсуждать многие актуальные вопросы, «касающиеся мифологии». Вот лишь некоторые из наиболее часто обсуждаемых тем среди подростков: «презерватив – это исключительно мужское средство для защиты»; «кто надевает, тот и покупает»; «секс в презервативе – купание в сапогах или обоняние цветка через противогаз»; «секс без презерватива полезнее для здоровья партнеров, например, из-за обмена гормонами»; «моя девушка (парень) мне верна, и я в этом уверен(а)» и т.д.

«Информацию следует доводить до тех, кому она действительно нужна, и рассказывать о презервативах тогда, когда эта контрацепция является актуальным методом профилактики – подросткам, вступающим в сексуальные отношения», – подчеркнул профессор Д.И. Тарусин. Проведение социальной политики должно включать изучение российских особенностей, подготовку информации и проведение кампании, ориентированной на основного потребителя. Профессор Д.И. Тарусин также отметил, что информировать подростков можно в том числе через Интернет, используя самые востребованные интернет-ресурсы с многомиллионной аудиторией. Необходимо донести до молодых людей, что использование презервативов – это модно, смело, этим можно гордиться. Это, по мнению докладчика, является выполнимой задачей.


Заключение

Современные методы контрацепции рассчитаны на обеспечение сексуальной гармонии и контроля над рождаемостью, но лишь такой метод барьерной контрацепции, как презерватив, является единственным средством, защищающим от инфекций, передаваемых половым путем. Уже накоплена большая доказательная база, показывающая, что презервативы эффективны в снижении риска ВИЧ-инфекции, гонореи, хламидиоза, вируса простого герпеса, вируса папилломы человека, генитальных бородавок и т.д. К несомненным достоинствам презерватива также относятся простота применения, отсутствие системного воздействия на организм партнеров, доступность и низкая стоимость. У данного метода практически нет противопоказаний, его можно использовать во всех ситуациях. В связи с этим, а также с учетом низкого уровня контрацептивной и репродуктивной культуры, отмечаемого в нашей стране, докладчики высказались за необходимость широкой пропаганды использования презервативов, особенно среди подростков, и проведения социального маркетинга.