Особенности эмоционально-личностной сферы у девочек-подростков с нарушениями менструального цикла

Введение

В настоящее время вопросы репродуктивного здоровья населения в целом и подрастающего поколения в частности относятся к проблемам междисциплинарного характера. Проблемы, связанные с менструацией, затрагивают 75% девушек-подростков и являются основной причиной обращения к врачу [1]. По данным официальной статистики, выявляются неблагоприятные тенденции в состоянии репродуктивного здоровья у девушек подросткового возраста. Так, в России встречаемость патологии репродуктивной системы у данной группы населения составляет 120 на 1000 человек, то есть каждая восьмая-девятая девочка имеет какое-либо гинекологическое заболевание или нарушение полового развития [2].

Нарушения менструального цикла (НМЦ) считаются основной причиной обращения за консультациями к гинекологам во всем мире. Известно множество определений и классификаций этого состояния [3]. По данным Федеральной службы государственной статистики, расстройства менструаций лидируют в структуре женской заболеваемости: на 100 тыс. женщин в 2015 г. приходилось 1360 случаев, в 2020 г. – 1303, а в 2022 г. – 1505,3 случая [4]. Данная патология практически в 3,5 раза превосходит по распространенности злокачественные новообразования. В 2022 г. зарегистрировано 435,4 случая таких новообразований на 100 тыс. женщин и 203,3 случая бесплодия на 100 тыс. женщин. Среди девушек-подростков НМЦ также считаются наиболее распространенной формой гинекологической патологии – 20–30% общего числа всех гинекологических заболеваний. Согласно опубликованным данным, от 11 до 13% женщин репродуктивного возраста в общей популяции сталкиваются с аномальными маточными кровотечениями. Такое состояние связано с ухудшением качества жизни как в физическом, так и в психологическом аспекте [5].

Соматическое заболевание существенно влияет на личность и эмоциональную сферу. В случае, когда заболевание приходится на сложный подростковый период, возникают серьезные угрозы нарушения личностного развития.

Материал и методы

Поиск литературы осуществлялся в базах данных PubMed, Google Scholar, eLibrary по ключевым словам: нарушения менструального цикла, подростковый возраст, эмоциональные особенности, личность, личностные особенности, репродуктивная функция.

Результаты

По классификациям разных авторов, подростковый период приходится на возраст 12–18 лет [6]. На этом этапе онтогенеза происходит множество физичес­ких изменений, связанных с активизацией деятельности желез внутренней секреции, в частнос­ти половых желез, что влияет на психологические процессы. Более того, отмечаются значимые изменения в степени структурного созревания разных отделов мозга и его функционального состояния в целом, что отражается на особенностях когнитивных процессов.

Меньшая степень зрелости префронтальной коры и ее сниженная по сравнению с глубинными структурами активность служат препятствием для функционирования системы произвольной регуляции и организации деятельности, возникают трудности с реализацией управляющих функций, снижается степень их влияния на активность глубинных структур, ответственных за эмоциональную сферу [7].

Подростковый возраст – это совокупность условий, в высшей степени предрасполагающих к воздействию различных психологических факторов (семейных и социальных проблем) [8].

В подростковом возрасте происходят резкие качественные изменения, касающиеся всех сторон развития личности: расширяется объем деятельности, качественно меняется характер, закладываются основы сознательного поведения, формируются нравственные представления [9].

В эмоциональной сфере отмечаются повышенная эмоциональная возбудимость, большая устойчивость эмоциональных переживаний по сравнению с младшими школьниками, противоречивость чувств. Развитие эмоциональной сферы подростков обусловлено не только гормональными и физиологическими изменениями. Большую роль в формировании эмоциональной стабильности играют стиль воспитания и особенности отношений между родителями и детьми [10].

По мнению В.Г. Казанской, подростки часто испытывают «застревание» на своих эмоциях, как положительных, так и отрицательных. Они сталкиваются с широким спектром эмоциональных переживаний, различая больше нюансов и переживая их более интенсивно и ярко, чем ранее [11]. Произвольность поведения, связанная с активностью префронтальных отделов, в этом возрасте развита плохо, вследствие чего в эмоциональной сфере отмечаются такие черты, как резкая смена настроений и психических состояний, повышенная возбудимость, импульсивность, проявление полярности и амбивалентности реакций, эмоциональная неустойчивость, утомляемость, раздражительность.

В подростковом возрасте значительно возрастает уровень тревожности. Изучением подростковой тревожности занимались ряд исследователей [12]. Показано, что тревожность в подростковом возрасте может возникать вследствие противоречивых ожиданий со стороны социума: предъявление высоких стандартов поведения и деятельности, которым должен соответствовать подросток, и трансляция невысоких представлений о его возможностях [13]. В силу указанных особенностей эмоциональной сферы, в частности повышенной возбудимости и эмоциональной неустойчивости, подростки бурно реагируют даже на малозначительные замечания и критику в свой адрес. Тревожность отражается на всех сферах их жизни, заметно ухудшая соматическое самочувствие. Все виды тревожных расстройств в подростковом возрасте снижают работоспособность, отрицательно отражаются на формировании креативного мышления, а также повышают риск развития депрессии [14].

Еще одной важной особенностью данного периода является формирование самосознания. Подростки испытывают потребность в познании себя и своих личностных качеств. На основании сравнительной оценки себя с окружающими они формируют свое мировоззрение, свои жизненные планы. Происходит переосмысление ценностей, усвоение социальных норм. Но ключевой феномен в этом возрасте – новая позиция в системе межличностных отношений, проявляющаяся в эмансипации, ослаблении зависимости от взрослых и тяготении к взаимодействию и поиску авторитетов в референтной группе. Исследуя подростковый кризис, ученые отмечали, что у подростков прежде всего развивается способность к целеполаганию, то есть построению долгосрочных целей вне рамок сего­дняшнего дня. Впоследствии происходит осознание своего места в будущем и формирование представлений о своем желаемом «Я» и способах достижения жизненных целей [15]. В совокупности с неадекватной самооценкой, характерной для этого возраста, а также дисфункциональными межличностными отношениями в кругу семьи и сверстников, завышенными требованиями, расхождением между ними и реальными возможностями у подростков может дополнительно возрастать уровень тревожности, появляются различные варианты протестного поведения и т.д.

Таким образом, изменениям в подростковом возрасте при нормальном развитии подвергаются все личностные характеристики, расширяется объем деятельности, формируются нравственные представления о стилях поведения и собственная личностная позиция. Данные процессы активизируются и регулируются физиологическими изменениями организма, в частности изменениями в центральной нервной системе и половых органах и железах. Подростковый возраст – период взрос­ления, время, когда сначала разрушается, а затем перестраивается прежнее отношение к миру и самому себе. Развитие самосознания в конечном итоге приводит к формированию собственной жизненной позиции и выстраиванию жизненной перспективы в соответствии с ней. Девушки данного возрастного периода находятся под взаимным влиянием гормональных и психологических факторов.

Как уже отмечалось, НМЦ в пубертатном возрасте являются основной формой нарушений репродуктивной функции. Наличие соматического заболевания в таком сложном возрастном периоде может оказать неблагоприятное воздействие на эмоциональную сферу и процесс прохождения кризиса, что отразится на дальнейшем формировании личности. Разнообразные факторы, такие как физический дискомфорт, изменения гормонального фона и социокультурные аспекты, способны влиять на эмоциональную устойчивость девушек с НМЦ.

На современном этапе развития гинекологии доминирующую роль играет нейроэндокринологическое направление, соединяющее психоневрологию и гинекологию для изучения взаимовлияния нервной системы и гормональной регуляции. С этой точки зрения основную патогенетическую ось патологии образует кольцевая взаимосвязь психического и соматического факторов [16]. Исходя из современных представлений, патогенез расстройств менструального цикла связан с нарушениями функционирования в системе «гипоталамус – гипофиз – яичники – матка», где наряду с особенностями конституции, внутриутробного развития и прижизненного анамнеза существенное значение имеют психогенные факторы. Менструальное и психическое здоровье тесно взаимосвязаны. И подобная корреляция недооценивается в научных исследованиях, клинической практике и социальной политике. Исследования в этих областях традиционно проводились изолированно: основное внимание уделялось менструальному или психическому здоровью отдельно или их взаимосвязи с ограниченной, одномерной точки зрения [17].

Таким образом, нарушения нейрогуморальной регуляции менструальной функции в системе «кора – гипоталамус – гипофиз – яичники – матка» приводят к НМЦ, которые проявляются в виде гипо- и гиперменструального синдромов, а также дисменореи. Важную роль в возникновении этих нарушений играют психологические факторы: продолжительные или сильные стрессы, нервное напряжение, эмоциональ­ные потрясения, переутомление, психологические травмы и др. НМЦ могут сопровождаться сопутствующими нарушениями психической деятельности со снижением работоспособности, повышением раздражительности, плаксивости, расстройствами настроения. Разнообразные факторы, в частности физические (дискомфорт, изменения гормонального фона) и социокультурные, могут влиять на эмоциональную устойчивость девушек с НМЦ.

В зарубежных междисциплинарных исследованиях показано, что взаимосвязь между менструальным циклом и психическим здоровьем чрезвычайно сложна и влияет как на соматическое, так и на психологическое здоровье и благополучие.

N. Sahin и соавт. в исследовании оценивали уровень тревожности и депрессии, а также восприятие качест­ва жизни и влияющих на него факторов у подростков с дисменореей. Показано, что у данной группы подростков по сравнению со здоровыми сверстниками показатели депрессии и тревожности выше, а качество жизни ниже. Чем более выражена тяжесть соматического заболевания, тем выше уровни тревоги и депрессии и ниже показатели качества жизни [18].

Похожие результаты продемонстрированы в исследовании L. Fioroni и соавт. Исследователи анализировали личностные особенности пациенток с вторичной аменореей, обратившихся за помощью к специалисту по поводу НМЦ, с помощью сокращенного варианта Миннесотского многоаспектного личностного опросника (MMPI) и полуструктурированного интервью. Авторы отмечали повышение баллов по невротическим шкалам и такие личностные особенности, как неуверенность в себе, тревожность, ипохондрия, депрессия, эмоциональная лабильность и трудности адаптации к стрессу [19].

Исследуя связь психического здоровья, продолжительности сна и НМЦ, T. Kim и соавт. пришли к выводу, что для улучшения репродуктивного здоровья женщин и девушек с НМЦ необходимы стратегии борьбы с психологическим стрессом, депрессивным настроением и нарушениями продолжительности сна. Установлено, что сильный стресс, депрессивное настроение и суицидальные мысли связаны с повышенным риском НМЦ [20].

В других исследованиях отмечается, что настроение и субъективное ощущение сна тесно взаимо­связаны и, как правило, зависят от фаз менструального цикла. Депрессивные симптомы и короткая продолжительность сна напрямую коррелируют с НМЦ. Симптомы сниженного фона настроения и нарушений сна, особенно нарушение дыхания во сне, обусловлены синдромом поликистозных яичников, наиболее распространенным репродуктивным эндокринологическим заболеванием в репродуктивном периоде [21]. НМЦ связаны с подавленным настроением, тревожностью, плохим психологическим состоянием и суицидальными мыслями [22].

В зарубежных исследованиях показано, что во время наступления первой менструации физические, когнитивные и социальные изменения могут повлиять на самооценку и представления о собственном теле, а более ранний возраст наступления менархе связан с более высоким риском возникновения расстройств настроения и развития депрессии в более позднем подростковом возрасте [23].

F. Bonazza и соавт. оценивали взаимосвязь психологических факторов с наличием или отсутствием функциональной гипоталамической аменореи (ФГА) [24]. Авторы установили, что основными психологическими факторами, связанными с ФГА, являются депрессия и отношение к еде, особенно стремление к похудению. У женщин с ФГА отмечаются более высокий уровень тревожности, нарушения сна, алекситимия и дисфункциональные установки, такие как более высокая потребность в социальном одобрении, более высокий уровень перфекционизма и беспокойства по поводу ошибок.

P. Maurya и соавт. отмечали необходимость уделять больше внимания психическому здоровью девушек-подростков с НМЦ. В ходе исследования установлена значительная связь депрессивных симптомов с НМЦ [25].

К выводам о необходимости контроля ментального благополучия среди подростков с НМЦ пришли M. Yu и соавт. Они обнаружили связь высокого уровня стресса, депрессивного настроения, а также большей частоты обращений за консультациями к психологам с риском НМЦ [26].

Установлено, что депрессия значительно чаще диаг­ностируется у девушек-подростков с обильными менструальными кровотечениями по сравнению с теми, у кого данное расстройство не наблюдается. Кроме того, у большинства пациенток с депрессией и обильными менструальными кровотечениями депрессия развивается после начала заболевания или одновременно с ним. Следует отметить, что влияние гормональных препаратов, используемых для терапии НМЦ, достоверно не установлено, поскольку у большинства депрессия диагностируется еще до начала лечения [27].

Существует определенная группа заболеваний, связанных с НМЦ и обусловленных психологическими факторами, а именно стресс-зависимые НМЦ (СНМЦ). Они возникают в результате стрессогенного воздействия, причем это воздействие необязательно носит жизнеугрожающий характер. Дистресс может быть связан с индивидуальными личностно значимыми факторами, относящимися к повседневной жизни, что и обусловливает высокую частоту возникновения подобных расстройств.

Согласно результатам отечественных и зарубежных исследований, общей характеристикой для всех пациенток с СНМЦ является наличие психических (личностных) расстройств. Среди них на первый план выходят тревожные и депрессивные нарушения, которые при воздействии стрессового фактора провоцируют нарушения менструальной функции [28]. Связь между симптомами депрессивного расстройства, обсессивно-компульсивного расстройства и расстройствами пищевого поведения у старшеклассниц исследовали К. Bisaga и соавт. [29]. Установлено, что c учетом хронологического возраста и других факторов риска более позднее возникновение менархе, а также вторичная аменорея связаны с симптомами депрессивного расстройства, полименорея и нерегулярные менструации – с симптомами расстройств пищевого поведения.

С физиологической точки зрения объяснить влияние стресса на менструальную функцию можно взаимодействием структур эндокринной системы. В результате дистресса глюкокортикоиды, выделяемые надпочечниками, ингибируют гипоталамо-гипофизарно-гонадотропную систему, препятствуя высвобождению гонадотропин-рилизинг-гормона, лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона на уровне гипоталамуса и гипофиза, которые при нормальном функционировании обеспечивают рост и созревание фолликула в яичнике, процесс овуляции и развитие желтого тела [30].

В целом обнаруживается связь между наступлением менархе и показателями качества жизни. Состояние менархе влияет на все составляющие качества жизни – от настроения до социальных отношений. Постменархеальное состояние обусловлено психосоциальными и эмоциональными изменениями вплоть до симптомов постпубертатной депрессии [31].

M. Saei Ghare Naz и соавт. анализировали взаимо­связь между качеством жизни и эмоциональными состояниями, такими как депрессия, тревога и стресс, у подростков с синдромом поликистозных яичников [32]. Выявлена значимая обратная корреляция между общим показателем качества жизни и уровнями депрессии, тревоги и стресса. Таким образом, синдром поликистозных яичников и связанные с ним НМЦ, установленные у 85% респонденток, негативно влияют на качество жизни подростков.

В исследовании с участием женщин с аномальными маточными кровотечениями (АМК) наблюдались снижение качества жизни и ухудшение физического и психического здоровья по сравнению с женщинами без АМК. Эта взаимосвязь сохранялась при учете таких факторов, как возраст, индекс массы тела, образование и семейное положение [33].

В исследовании оценивали различные факторы, влияющие на дисменорею, диспареунию и хроническую тазовую боль. Продемонстрировано, что, помимо соматического статуса, с дисменореей ассоциируются также психогенные факторы (сексуальное насилие) и психосоматическая симптоматика [34].

В отечественном исследовании участвовали 120 женщин с вариабельным ритмом менструаций. Установлено, что у молодых женщин репродуктивного возраста с данным типом нарушений отмечаются выраженные черты депрессивности и аутизации, не достигающие степени психического расстройства [35].

Описывая характерологические особенности девочек с патологией репродуктивной функции, некоторые исследователи выделяют крайнюю лабильность настроения, повышенную утомляемость, раздражительность, ипохондричность, робость, повышенную ранимость и чувство неполноценности [16]. Эти характеристики соответствуют акцентуациям по лабильному, астеноневротическому, сенситивному и психастеническому типам. В редких случаях могут иметь место черты истероидного типа со свойст­венной ему капризностью, жаждой внимания и эгоцентризмом, а также черты неустойчивого типа с повышенной тягой к развлечениям и стремлением избегать неудачи. Значительно реже встречаются циклоиды, гипертимы, эпилептоиды и шизоиды. Несмотря на отсутствие достаточных оснований для выделения специфического типа личности пациентов с патологией репродуктивной функции, следует подчеркнуть наличие достоверных различий по сравнению с частотой акцентуированных типов общей популяции. Для перечисленных выше типов характерны схожие эмоциональные особенности, в частности повышенная возбудимость, лабильность, тревожность и сенситивность [16]. Данный факт подтверждается результатами исследования с использованием шкалы тревоги Спилбергера – Ханина, цветового теста Люшера и личностного опросника Айзенка.

Для девушек пубертатного возраста с патологией гинекологической сферы независимо от нозологической специфики заболевания характерен комплекс особенностей эмоционально-личностной сферы, среди которых высокий уровень ситуативной и фобичес­кой тревожности, межличностной сенситивнос­ти, а также враждебность, подавленность, чувство вины и сдержанность в проявлении этих эмоций. Наличие соматического гинекологического заболевания отрицательно воздействует на выстраивание социальных отношений. В частности, имеют место субъективно негативная оценка отношений с родителями, особенно с отцом, а также негативные представления о противоположном поле в целом [36].

В исследовании О. Чориевой и Д. Аббасовой подчеркивается, что наличие у девушек с гинекологическими расстройствами пессимизма в восприятии действительности, беспокойства о будущем и сдержан­ности в проявлении негативных эмоций способствует соматизации состояния [37].

И.Е. Брауде и соавт. подтвердили высокий уровень тревожности у пациенток с НМЦ. В исследовании тревога различной степени выраженности присутст­вовала у всех обследованных пациенток, однако отмечалось распределение по уровню выраженности ситуационной и личностной тревожности в зависимости от нозологической специфики заболевания. Так, у подростков с ювенильными маточными кровотечениями и нервной анорексией наблюдался высокий уровень тревожности, у подростков с синдромом поликистозных яичников и вторичной аменореей – умеренный уровень, а у пациенток с гипоменструаль­ным синдромом – низкий уровень [38].

В исследовании Е.П. Хащенко и соавт. у пациенток при определенных видах НМЦ преобладали симп­томы депрессивных расстройств. Кроме того, выявлено различие структуры гендерной идентичнос­ти: девушки с менее выраженными проявлениями по гинекологическому заболеванию на фоне редких самостоятельных менструаций по сравнению с пациентками с синдромом поликистозных яичников, осложненным избыточной массой тела и поликистозной трансформацией яичников, демонстрировали более высокий показатель фемининности по полоролевому опроснику С. Бем [39].

В работе А.В. Чайки отмечено значительное возрас­тание избирательной чувствительности у девочек-подростков с НМЦ на фоне дисплазии соединительной ткани к социально-психологическим факторам, в частности к особенностям семейных взаимоотношений, а также преобладание в психогенных реакциях рудиментарных расстройств по типу страхов, чувства безысходности и отчаяния, сопровождающегося мыслями о собственной ненужности [40].

Авторы другого исследования выявили умеренный уровень ситуативной и личностной тревожности у пациенток-подростков с НМЦ, вместе с тем большую уязвимость по сравнению с группой нормы к воздействию потенциально психотравмирующих событий. В анамнезе у девушек имели место высокая частота травматических событий в периоде младенчества и раннего возраста, а также большое количество жалоб, свидетельствовавших о наличии маскированной депрессии (нарушения сна, питания, внутреннее напряжение, головная боль) [41].

Заключение

Исходя из анализа исследований психологических особенностей девушек с расстройствами репродуктивной сферы, в частности НМЦ, можно сделать вывод о наличии у таких пациенток повышенной тревожности, межличностной сенситивности, неустойчивости настроения, симптомов депрессии и искажения в структуре идентичности.

Этиология НМЦ может быть психогенной или гормональной. Выявление правильной этиологии позволяет провести адекватное лечение [42]. В связи с описанными выше эмоционально-личностными особенностями пациенток с НМЦ целесообразно подключение к их ведению специалистов в области клинической психологии и психотерапии с целью предотвращения развития стойких личностных расстройств, обусловливающих или усугубляющих гинекологическое расстройство. Мультидисциплинарный подход предполагает взаимодействие гинеколога, клинического психолога и психиатра от момента постановки диагноза до завершения лечения.