Современный взгляд на проблему посттравматической диплопии

Введение

Посттравматическая диплопия – это нарушение бинокулярного зрения, возникающее после травматического повреждения орбиты, глазодвигательных мышц, нервов, идущих к этим мышцам, или центральных механизмов, координирующих движения глаз. Двоение – одна из наиболее частых жалоб пациентов после травм лица и/или глазниц – способно существенно снижать качество жизни.

Среди функциональных последствий травм орбит диплопия занимает особое место: она может возникать и сохраняться как в раннем, так и в отдаленном периоде. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения травм орбит, проблема посттравматической диплопии остается актуальной для офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов и нейрохирургов.

Эпидемиология

В большинстве случаев посттравматическая диплопия развивается после переломов нижней и медиальной стенок орбиты. Двоение может наблюдаться как непосредственно после травмы (вследствие отека и кровоизлияния), так и спустя некоторое время (из-за рубцевания тканей, неправильного положения глазного яблока или формирования рестриктивного косоглазия).

Стойкая диплопия существенно снижает качество жизни. Пациенты испытывают трудности при чтении, вождении автомобиля, работе за компьютером и выполнении профессиональных обязанностей. Хроническая диплопия часто сопровождается вынужденным положением головы, головной болью, астенопией и психологическим дискомфортом [1].

Как правило, ранняя диплопия исчезает по мере регресса отека и рассасывания гематом. Однако у части пациентов формируется стойкое нарушение бинокулярного зрения, которое может потребовать хирургического лечения [2].

Этиология и патогенез

Посттравматическая диплопия носит многофакторный характер. В основе ее патогенеза лежат как механические, так и неврологические механизмы.

Рестриктивная диплопия

Наиболее частой причиной развития рестриктивной диплопии является ограничение подвижности глазного яблока вследствие ущемления глазодвигательных мышц или окружающих мягких тканей при переломах орбиты.

Классический пример – blow-out-переломы нижней стенки орбиты. При таких повреждениях часть орбитального содержимого может выпячиваться в верхнечелюстную пазуху, а нижняя прямая мышца вместе с окружающей клетчаткой фиксируется в зоне перелома. В результате возникают ограничение подъема глаза и вертикальная диплопия [3].

У детей встречаются trapdoor-переломы (люковые переломы), при которых костный фрагмент после травмы возвращается на место, ущемляя мягкие ткани орбиты. Для этой формы характерно развитие выраженной диплопии при минимальных внешних проявлениях травмы [4].

Паретическая диплопия

Еще одна важная причина посттравматической диплопии, а именно ее паретического варианта, – травматическое поражение глазодвигательных нервов (III, IV, VI пары). Чаще всего повреждается отводящий нерв (VI пара) в силу наиболее длинного внутричерепного хода. При его повреждении ослабляется латеральная прямая мышца, ограничивается отведение глаза и возникает горизонтальная диплопия.

Поражение блокового нерва (IV пара) вызывает парез верхней косой мышцы и проявляется вертикально-торсионной диплопией, усиливающейся при взгляде вниз. Повреждение глазодвигательного нерва (III пара) сопровождается более грубыми нарушениями положения глаза, птозом и потенциальным расстройством зрачковых реакций [5].

Повреждение глазодвигательных мышц

При тяжелой тупой или проникающей травме возможно прямое повреждение глазодвигательных мышц. Описаны случаи контузии, частичного и полного разрыва, а также отрыва мышцы от склеры. Такие повреждения приводят к выраженному ограничению подвижности глаза и стойкой диплопии. В отличие от ущемления мышцы при переломе на фоне прямого повреждения мышечной ткани может сформироваться необратимый функциональный дефицит.

Изменение положения глазного яблока

Даже в отсутствие ущемления мышц причиной диплопии может стать изменение положения глазного яблока в орбите. Часто наблюдаются энофтальм, гипофтальм и вертикальная диплопия.

Изменение взаиморасположения глазного яблока и глазодвигательных мышц нарушает их биомеханику и приводит к стойкой диплопии.

Сенсорные механизмы

Реже двоение возникает из-за повреждения структур, обеспечивающих формирование зрительного образа: травматической макулопатии, подвывиха хрусталика, тяжелых повреждений роговицы и других состояний, сопровождающихся значительным снижением зрения одного глаза [6].

Клиническая картина

Диплопия может быть горизонтальной, вертикальной, косой или торсионной.

Горизонтальная диплопия обычно связана с поражением медиальной или латеральной прямой мышцы. Вертикальная диплопия характерна для поражения нижней прямой или верхней косой мышцы. Торсионный компонент чаще выявляется при поражении блокового нерва.

При осмотре могут обнаруживаться:

• ограничение подвижности глазного яблока;
• вынужденное положение головы;
• энофтальм;
• гипофтальм;
• периорбитальный отек;
• подкожная эмфизема;
• гипестезия в зоне иннервации подглазничного нерва.

Особого внимания заслуживает окулокардиальный рефлекс, который иногда  развивается при ущемлении глазодвигательной мышцы и проявляется брадикардией, тошнотой, рвотой и головокружением при движении глазного яблока.

Диагностика

Обследование начинается со сбора анамнеза и выяснения характера диплопии. Диплопия может быть бинокулярной (двоение исчезает при закрытии одного глаза) и монокулярной (двоение сохраняется) [7].

Стандартное офтальмологическое обследование включает:

• визометрию;
• оценку положения глаз;
• выполнение cover-теста;
• исследование движений глаз в девяти диагностических позициях;
• анализ фузионных резервов;
• изучение  полей взора;
• проведение теста двойных изображений.

Среди инструментальных методов ключевое значение имеет компьютерная томография (КТ) орбит высокого разрешения. КТ позволяет выявить:

• переломы стенок орбиты;
• ущемление мышц;
• пролабирование мягких тканей;
• инородные тела;
• смещение глазного яблока;
• изменение объема орбиты.

Дифференциальная диагностика

При обследовании необходимо установить ведущий механизм возникновения диплопии.

Характерными признаками являются:

• для рестриктивной диплопии: ограничение пассивных движений глаза; положительный тест принудительной дукции; наличие перелома орбиты по данным КТ;
• для паретической диплопии: отрицательный тест принудительной дукции; соответствие нарушений зоне иннервации конкретного нерва; постепенное восстановление функции в динамике.

Особую сложность представляют случаи сочетания нескольких механизмов, когда одновременно присутствуют рубцовые изменения орбиты и повреждение нервно-мышечного аппарата [8].

Лечение

Тактика лечения определяется этиологией диплопии. В раннем посттравматическом периоде возможно динамическое наблюдение, поскольку часть нарушений связана с отеком и самостоятельно регрессирует в течение нескольких недель.

Консервативное лечение предусматривает:

• временную окклюзию одного глаза;
• призматическую коррекцию;
• ортоптические упражнения;
• симптоматическую терапию.

Показаниями к хирургическому лечению служат:

• ущемление глазодвигательной мышцы;
• окулокардиальный рефлекс;
• выраженное ограничение подвижности глаза;
• значительный энофтальм;
• крупные дефекты стенок орбиты.

Основная цель операции – восстановление анатомии орбиты и устранение механической причины диплопии.

Наиболее частыми хирургически корригируемыми причинами стойкой посттравматической диплопии являются рестриктивное косоглазие и неправильное положение глазного яблока. Использование КТ высокого разрешения и теста Ланкастера позволяет отобрать пациентов, которые с наибольшей вероятностью получат пользу от реконструктивной хирургии [8].

При нейрогенной диплопии также применяют инъекции ботулинического токсина. Данная процедура обеспечивает временную хемоденервацию экстраокулярных мышц, что позволяет уменьшить угол девиации и восстановить бинокулярное зрение без хирургического вмешательства. Метод особенно эффективен при поражении VI пары черепных нервов; он способствует профилактике вторичной контрактуры мышц-антагонистов и созданию оптимальных условий для спонтанной реиннервации [9].

Прогноз

Прогноз зависит от механизма повреждения и своевременности лечения. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при раннем выявлении патологии.

При повреждении глазодвигательных нервов возможно частичное или полное самостоятельное восстановление функции в течение нескольких месяцев. Однако иногда сохраняются остаточные нарушения, требующие очковой коррекции или хирургического вмешательства.

Стойкая диплопия чаще развивается при сочетанных повреждениях орбиты, выраженном рубцевании тканей и тяжелых нейромышечных нарушениях.

Заключение

Посттравматическая диплопия – одно из наиболее значимых и частых функциональных осложнений травм орбиты и черепно-мозговой травмы. В ее основе могут лежать рестриктивные, нейрогенные, мышечные и сенсорные механизмы. Ключевую роль в достижении успеха лечения играют ранняя диагностика, своевременное проведение инструментальных исследований и определение ведущего патогенетического механизма. Адекватное хирургическое и консервативное лечение позволяет добиться восстановления бинокулярного зрения у большинства пациентов и существенно улучшить качество их жизни.