количество статей
5264
Загрузка...
Медицинский форум

Вопросы лечения заболеваний верхних дыхательных путей: актуальные подходы. IX Петербургский форум оториноларингологов России

Медфорум
Эффективная фармакотерапия. 2020.  Том 16. № 37. Пульмонология и оториноларингология
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В общей структуре патологии детского возраста ведущее место по-прежнему занимают болезни органов дыхания. Какое место в схеме лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает Полиоксидоний? Рассмотрению данного вопроса были посвящены доклады ведущих российских экспертов, прозвучавшие в рамках IX Петербургского форума оториноларингологов России.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: миндалины, аденоиды, аденотонзиллоэктомия, тонзиллоэктомия, Полиокси­­доний
В общей структуре патологии детского возраста ведущее место по-прежнему занимают болезни органов дыхания. Какое место в схеме лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей у детей занимает Полиоксидоний? Рассмотрению данного вопроса были посвящены доклады ведущих российских экспертов, прозвучавшие в рамках IX Петербургского форума оториноларингологов России.
Профессор, д.м.н. В.П. Вавилова
Профессор, д.м.н. В.П. Вавилова
Профессор, д.м.н.  О.В. Карнеева
Профессор, д.м.н.  О.В. Карнеева

Гипертрофия аденоидов у детей

Среди заболеваний ЛОР-органов у детей значимая роль принадлежит аденоидным вегетациям и хроническому аденоидиту. Как отметила Вера Петровна ВАВИЛОВА, д.м.н., профессор кафедры подготовки врачей первичного звена Кемеровского государственного медицинского университета, персистирующие в аденоидной ткани патогенные бактерии и вирусы способствуют развитию воспалительных процессов в полости носа, околоносовых пазухах, глотке и среднем ухе, что приводит к хронизации процесса.

Одним из распространенных методов лечения аденоидных вегетаций является хирургический. Однако, как показывает практика, после хирургического вмешательства у многих детей сохраняются симптомы воспаления в полости носа, возникают осложнения, продолжаются частые простуды.

В когортном проспективном исследовании S.G. Byars и соавт. установлена связь отсроченного риска респираторных, аллергических и инфекционных заболеваний с удалением аденоидов и небных миндалин в детстве1. В популяционном исследовании изучали большую когорту детей (1 189 061 ребенок), родившихся в Дании в период с 1979 по 1999 г. Исследование проводили с использованием национальных реестров до 2009 г. (период наблюдения за детьми – 10–30 лет). В частности, за указанный период 17 460 детей были подвергнуты аденоидоэктомии, 11 830 – тонзиллоэктомии, 31 377 – аденотонзиллоэктомии.

Аденоидоэктомия и тонзиллоэктомия были определены как причины увеличения в два-три раза числа заболеваний верхних дыхательных путей. Кроме того, аденотонзиллоэктомия ассоциировалась с повышенным риском инфекционных и аллергических заболеваний. Ученые сделали вывод, что хирургическая операция – причина отсроченного риска респираторных, инфекционных и аллергических заболеваний.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что в случае принятия решения о проведении тонзиллоэктомии или аденотонзиллоэктомии необходимо учитывать потенциальный отсроченный риск.

В справочнике Европейского респираторного общества (2013 г.) сказано, что у детей с хроническим тонзиллитом удаление миндалин (небных или глоточной) препятствует рецидиву тонзиллита, но не предотвращает повторное возникновение ангины2.

Как показал метаанализ исследований, у детей с рецидивирующим тонзиллитом польза от адено- и тонзиллоэктомии незначительна: подобная процедура позволяет избежать лишь 0,6 эпизода боли в горле любого типа в течение первого года после операции по сравнению с нехирургическим лечением. Качественных данных для определения эффектов хирургического вмешательства во втором и последующих годах после операции не получено3.

В 2012 г. профессорами В.П. Вавиловой и Т.И. Гаращенко был разработан протокол консервативного лечения заболеваний лимфоидно-глоточного кольца. Он включает элиминационную, антимикробную (местную, реже системную), противовоспалительную (топические глюкокортикостероиды (ГКС)) и противоаллергическую терапию, иммунокорректоры (Полиоксидоний), вакцинацию и физические методы.

Почему выбор сделан в пользу препарата Полиоксидоний? Дело в том, что Полиоксидоний помимо иммуномодулирующего характеризуется детоксицирующим, антиоксидантным и умеренным противовоспалительным действием4. Препарат увеличивает резистентность организма к локальным и генерализованным инфекциям вирусной этиологии.

Уникальные свойства Полиоксидония позволяют значительно расширить границы его клинического применения. Препарат можно использовать в качестве профилактического средства при COVID-19. Профессор В.П. Вавилова перечислила основные факторы, способствующие этому:

Полиоксидоний повышает экспрессию рецептора, способного распознать проникновение коронавируса в клетку, MDA5 (рецептор системы врожденного иммунитета распознает вирусные молекулы РНК), раннее распознавание позволяет сдерживать инфекцию и элиминировать ее до появления симптомов;

  • стимулирует антителообразование;
  • используется как адъювант в вакцине Гриппол плюс, позволяя выработать иммунный ответ на дозу антигена, в три раза меньшую, чем в других вакцинах;
  • характеризуется профилактическим эффектом у пожилых пациентов и взрослых с хроническими заболеваниями, у детей с гипертрофией миндалин и часто болеющих детей (ЧБД).

Кроме того, Полиоксидоний демонстрирует защитное действие у медицинских сотрудников, работающих в «красной зоне».

Препарат Полиоксидоний был создан в 1990 г. профессором А.В. Некрасовым на базе Института иммунологии путем направленного химического синтеза. С 1996 г. препарат разрешен к применению в России, с 2004 г. – в ряде стран СНГ и Евросоюза. На основании данных 20-летнего мониторинга Полиоксидоний отнесен к препаратам с высоким профилем безопасности.

Полиоксидоний не ингибирует изоферменты CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 цитохрома Р450, поэтому совместим со многими лекарственными средствами – противовирусными, антигистаминными, цитостатическими, антибактериальными, антимикотическими, ГКС и др.

Важно, что Полиоксидоний не несет в себе чужеродной антигенной нагрузки, растительных компонентов и может применяться даже у пациентов с аллергией. Не случайно президиум Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) рекомендовал включение препарата в схемы лечения заболеваний, сопровождающихся развитием вторичных иммунодефицитных состояний. Он может назначаться без предварительного исследования иммунного статуса.

Эффективность Полиоксидония изучали в комплексном лечении детей с гистиоцитозом и лимфомой (Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина, Москва), при иерсиниозной инфекции (Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург), хроническом гингивите (Московский научно-исследовательский центр педиатрии и детской хирургии), патологии лимфоглоточного кольца (Кемеровская государственная медицинская академия, детская клиническая больница № 7).

Профессор В.П. Вавилова прокомментировала результаты собственного исследования эффективности Полиоксидония при патологии лимфоглоточного кольца у детей5. Участники исследования были разделены на две группы. Первую группу составили 140 пациентов в возрасте 3–6 лет с хронической носоглоточной инфекцией, получавших Полиоксидоний интраназально в дозе 0,15 мг/кг/сут ежедневно в течение десяти дней. Во вторую группу вошли 43 школьника с хронической носоглоточной инфекцией, которым назначали симптоматическую терапию (деконгестанты, промывание носоглотки физраствором).

На фоне применения Полиоксидония отмечались активация неспецифических факторов защиты слизистых оболочек и улучшение состояния гуморального иммунитета, уменьшение размеров гипертрофированной глоточной миндалины,  частоты и тяжести течения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Применение Полиоксидония способствовало нормализации микробного пейзажа носоглотки и элиминации бета-гемолитического стрептококка.

Следует отметить, что после местного применения Полиоксидония восстановление функциональной активности нейтрофилов слизистой оболочки верхних дыхательных путей (ВДП) сохраняется более двух месяцев, а повышение содержания иммуноглобулина (Ig) А – свыше 3,5 месяца.

Полиоксидоний назначают при остром фарингите, хроническом тонзиллите, фарингомикозе, отомикозе, аденоидите, остром и хроническом среднем отите6.

Недавно были опубликованы результаты исследования влияния Полиоксидония на противомикробную защиту слизистых оболочек при гипертрофии небных миндалин у детей и симптоматику заболевания7. Полиоксидоний оказывал иммуномодулирующее действие на уровень экспрессии генов антимикробных пептидов бета-дефензинов HBD1 и HBD2, способствовал снижению частоты ОРВИ на 21% и выраженности нарушения носового дыхания. Доказано, что применение Полиоксидония в комплексном лечении гипертрофии небных миндалин эффективно и безопасно.

Полиоксидоний выпускается в разных формах, не имеет вкуса и запаха. Препарат в форме лиофилизата для приготовления раствора для инъекций и местного применения (3 и 6 мг) используется интраназально и сублингвально: по 1–3 капли раствора в один носовой вход или под язык ежедневно в течение десяти дней у детей с шести месяцев для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний ВДП. Полиоксидоний в таблетках 12 мг применяется у детей с трех лет: детям 3–9 лет назначают по 1/2 таблетки два раза в день в течение семи дней, детям от десяти лет и взрослым – по одной таблетке два раза в день в течение семи дней. Полиоксидоний в форме суппозиториев 6 мг назначают детям с шести лет с интоксикацией и рвотой на фоне ОРВИ, рецидивами и хронической инфекцией ежедневно. Курс – десять суппозиториев.

Полиоксидоний включен в методические рекомендации по лечению ОРВИ и гриппа в период эпидемии COVID-19.

В 2017 г. завершилось европейское многоцентровое проспективное открытое исследование безопасности Полиоксидония у 502 взрослых пациентов (18–85 лет) в рутинной практике8. Улучшение состояния отмечалось у 90% пациентов. Высокий профиль безопасности препарата Полиоксидоний подтвержден у всех категорий пациентов.

В настоящее время Полиоксидоний представлен на сайте FDA (Food and Drug Administration).

По словам профессора В.П. Вавиловой, Полиоксидоний занимает важное место в алгоритме подготовки и проведения вакцинации против пневмококковой инфекции детей с хроническими заболеваниями носоглотки с помощью пневмококковой конъюгированной вакцины Превенар-13. Полиоксидоний назначали пациентам по 0,15 мг/кг интраназально один раз в день за десять дней до вакцинации. Установлено, что предвакцинальная подготовка Полиоксидонием с последующей вакцинацией вакциной Превенар-13 способствует достоверному снижению частоты острых средних отитов (-85%), хронического аденоидита (-52,9%) и хронического тонзиллита (-92,7%) через 12 месяцев после вакцинации. В итоге назначение Полиоксидония перед иммунизацией пневмококковой конъюгированной вакциной Превенар-13 к концу года ассоциировалось с отсутствием случаев внебольничных пневмоний, уменьшением гипертрофии носоглоточной миндалины со второй до первой степени у детей с хроническими заболеваниями носоглотки.

Профессор В.П. Вавилова представила данные собственного исследования эффективности топического ГКС мометазона фуроата при сочетанной терапии с антилейкотриеновым препаратом (монтелукастом) у пациентов с аллергическим ринитом и хроническим аденоидитом. Показано, что применение мометазона фуроата в сочетании с антилейкотриеновым препаратом в течение месяца способствует уменьшению гипертрофии глоточной миндалины у 2/3 детей с хроническим аденоидитом и аллергическим ринитом.

Резюмируя сказанное, профессор В.П. Вавилова подчеркнула, что предлагаемые способы консервативного лечения позволяют ускорить развитие клинической ремиссии хронического аденоидита, достигнуть уменьшения выраженности гипертрофии глоточной и небных миндалин и в большинстве случаев избежать хирургического лечения.

Новые возможности повышения качества жизни часто болеющих детей

По словам Ольги Витальевны КАРНЕЕВОЙ, д.м.н., профессора, заместителя директора по учебной и научной работе Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии, ОРВИ и грипп, доля которых в структуре всех инфекционных заболеваний достигает 95%, представляют серьезную опасность для здоровья, особенно у детей, из-за высокого риска развития осложнений в любые сроки от начала заболевания9. На фоне часто возникающих острых респираторных инфекций (ОРИ) нарушается морфофункциональное состояние растущего организма и создаются условия для раннего развития хронической патологии.

Следует отметить, что в каждой возрастной группе имеются дети, отличающиеся от сверстников более высоким уровнем респираторной заболеваемости. Речь идет о ЧБД. По данным Всемирной организации здравоохранения, группу ЧБД составляют дети, которые болеют до 18 раз в год.

Высокий уровень заболеваемости респираторными инфекциями у детей дошкольного возраста обусловлен рядом причин, среди которых наиболее значимыми считаются особенности иммунитета. Незрелость иммунных механизмов лежит в основе недостаточности мукозального иммунитета у детей.

Незрелость иммунных механизмов проявляется в несовершенстве физико-химических свойств барьеров слизистых оболочек и кожи, сниженном синтезе секреторного IgA, незрелости фагоцитов, высокой супрессорной активности регуляторных Т-клеток. Кроме того, на большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с образованием IgM без формирования стойкой иммунной памяти. Недостаточность мукозального иммунитета ассоциируется с частыми заболеваниями ВДП и высоким риском развития аллергической патологии.

Инфекционные заболевания также усугубляют недостаточность иммунитета, поскольку многие вирусы поражают иммунокомпетентные клетки с соответствующими последствиями (нарушение эпителия респираторного тракта, уменьшение количества и функции Т-клеток, гиперактивация В-клеток и др.).

Респираторные вирусы, проникающие в слизистую оболочку ВДП, служат триггерами развития бронхоспазма, усиления выброса медиаторов воспаления. В то же время инфильтрация тканей при аллергическом воспалении эозинофилами и нейтрофилами приводит к активации межклеточных молекул адгезии (ICAM-1), являющихся рецептором для 90% риновирусов, использующих межклеточные молекулы адгезии для проникновения в эпителиальные клетки макроорганизма.

Частые респираторные инфекции у детей – фактор риска хронической патологии лимфоглоточного кольца. Дополнительным патологическим звеном гипертрофии миндалин у пациентов с ОРВИ считается гипоксия ткани, способствующая уменьшению эпителиального компонента слизистой оболочки и разрастанию соединительной ткани. Хроническое воспаление глоточной и небных миндалин сопровождается локальной иммуносупрессией, что приводит к частым респираторным инфекциям и гипертрофии миндалин.

Как осуществляется защита организма от респираторных инфекций? Макрофаги при контакте с патогеном синтезируют провоспалительные цитокины и хемокины, например интерлейкин 8. Под воздействием последнего к месту проникновения инфекции из сосудистого русла мигрируют нейтрофилы, которые осуществляют защитную функцию.

Сегодня выделяют три основных вида защитной стратегии нейтрофилов:

  • фагоцитоз – поглощение патогена и его переваривание в фагосоме. При этом токсическое воздействие распространяется только на захваченный патоген, что приводит к быстрому разрешению воспаления;
  • дегрануляцию – высвобождение протеолитических ферментов и антибактериальных пептидов во внеклеточное пространство, что характеризуется генерализацией воспалительного процесса;
  • нетоз – формирование нейтрофильных внеклеточных ловушек (НВЛ).

При нетозе нейтрофилы выбрасывают во внеклеточное пространство сети, состоящие из ДНК, гистонов и содержимого секреторных гранул. Нейтрофильные ловушки способны захватывать бактерии, вирусы и другие патогены. Токсичные компоненты, содержащиеся в нейтрофильных ловушках, воздействуют не только на патогены, но и на собственные клетки организма. Уровень образования НВЛ коррелирует с тяжестью заболевания.

Формирование нейтрофильных ловушек негативно отражается на воспалительном процессе: усиливается выраженность симптомов воспаления ВДП, утяжеляется течение заболевания, возникает вероятность развития бактериальных осложнений. Между тем наиболее актуальные возбудители респираторных инфекций способны ускользать от НВЛ. В связи с этим особый интерес представляет препарат Полиоксидоний, который продемонстрировал в исследовании in vitro способность достоверно (p < 0,05) подавлять образование НВЛ10.

Полиоксидоний (азоксимера бромид) обладает комплексным фармакологическим действием: иммуномодулирующим, детоксицирующим/антиоксидантным, противовоспалительным.

Применение Полиоксидония не ассоциируется с гиперактивацией иммунной системы, поэтому препарат может назначаться без предварительного исследования иммунного статуса у ЧБД в острой фазе воспаления, стадии ремиссии и в целях профилактики заболевания. Препарат модулирует синтез интерферона (усиливает его синтез в случае недостаточности), оказывая противовирусное воздействие. Он стимулирует эффективное антителообразование, в том числе у детей с иммунопатологией, помогая снизить частоту ОРИ, провести вакцинацию и аллергенспецифическую иммунотерапию11.

В рекомендациях РААКИ сказано, что включение Полиоксидония в схему комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний позволяет уменьшить количество назначений этиотропных и симптоматических препаратов и токсичность лечения. При острых заболеваниях его детоксицирующие свойства важны для ускорения регрессии признаков воспаления и купирования повышенной температуры. Препарат незаменим при хронических, вялотекущих, рецидивирующих заболеваниях вирусной, грибковой, бактериальной этиологии.

В исследовании профессора Б.В. Пинегина и соавт. (2010 г.) на фоне применения Полиоксидония отмечалось повышение фагоцитарного звена иммунитета12. Полиоксидоний способствует созреванию дендритных клеток, увеличивает экспрессию маркеров созревания – ко-стимулирующих молекул CD80 и CD86, без которых невозможна продукция антител и клеток памяти. Препарат повышает продукцию интерферона гамма, активность Т-хелперов, продукцию иммуноглобулинов. Как следствие, эти изменения сопровождаются существенным улучшением клинической картины и снижением частоты рецидивов заболевания в три раза.

Кроме того, на фоне применения Полиоксидония достоверно уменьшается степень гипертрофии аденоидов13, в три раза снижается заболеваемость ОРВИ и гриппом у ЧБД14.

Недавно завершилось многоцентровое проспективное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование эффективности и безопасности местного применения препарата Полиоксидоний у детей с ОРВИ15. В исследовании участвовали 155 детей в возрасте от года до 12 лет с ОРВИ, сопровождавшейся явлениями ринита или риносинусита средней степени тяжести. Основную группу составили 76 детей, которые в составе комплексной терапии получали Полиоксидоний интраназально или сублингвально в течение восьми дней. В группу сравнения вошли 79 детей, которым назначали комплексную терапию и плацебо.

Согласно полученным результатам, в отличие от группы сравнения в основной группе местное применение Полиоксидония позволило статистически значимо уменьшить выраженность симптомов, таких как выделения из носа и заложенность носа, к пятому дню терапии. Добавление Полиоксидония к схеме комплексной терапии способствовало снижению тяжести течения инфекционно-воспалительного процесса, что подтверждено данными осмотра пациентов и более низкими общими оценками по шкале симптомов на третий и пятый дни заболевания по сравнению с группой комплексной терапии и плацебо.

Высокий профиль безопасности Полиоксидония подтвержден результатами 21 клинического исследования и 18 научно-исследовательских работ с участием свыше 2600 пациентов.

В формировании иммунологической защиты организма особую роль играет лимфоидная ткань глотки. Не случайно показания к хирургическому лечению заболеваний небных и глоточной миндалин сегодня значительно сужены. Приоритетными в педиатрической практике считаются профилактика и консервативное лечение. Как отметила в заключение О.В. Карнеева, возможности терапии ЧБД, предотвращения хронизации воспаления, гипертрофии лимфаденоидной ткани с помощью Полиоксидония делают это направление особенно актуальным.

Заключение

В настоящее время целесообразность применения высокомолекулярного иммуномодулятора с широким спектром фармакологического действия Полиоксидония в целях профилактики и лечения инфекционно-воспалительного процесса при ОРИ и хронической патологии лимфоглоточного кольца в детском возрасте не вызывает сомнений.

Использование Полиоксидония в монорежиме или составе комплексного лечения позволяет в короткий срок добиться снижения выраженности интоксикационного  синдрома и симптомов воспаления ВДП. Препарат обеспечивает благоприятный исход обострения хронической патологии ЛОР-органов, улучшает показатели мукозального иммунитета, снижает частоту ОРИ у ЧБД и улучшает качество их жизни.

Применение Полиоксидония перед иммунизацией пневмококковой конъюгированной вакциной Превенар-13 повышает ее эффективность и переносимость.

Уникальные свойства Полиоксидония позволяют значительно расширить границы его клинического применения и использовать как профилактическое средство для предотвращения ОРИ и COVID-19.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: миндалины, аденоиды, аденотонзиллоэктомия, тонзиллоэктомия, Полиокси­­доний

1. Byars S.G., Stearns S.C., Boomsma J.J. Association of long-term risk of respiratory, allergic, and infectious diseases with removal of adenoids and tonsils in childhood // JAMA Otolaryngol. Head Neck Surg. 2018. Vol. 144. № 7. P. 594–603.
2. ERS handbook of paediatric respiratory medicine, 2013.
3. Burton M.J., Glasziou P.P., Chong L.Y., Venekamp R.P. Tonsillectomy or adenotonsillectomy versus non-surgical treatment for chronic/recurrent acute tonsillitis // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Vol. 11. CD001802.
4. Инструкция по медицинскому применению препарата Полиоксидоний.
5. Тарасов Н.И., Вавилова В.П., Караульнова Т.А., Чернюк О.С. Новые пути влияния на местные факторы защиты у детей с патологией лимфоглоточного кольца // Лечащий врач. 2011. № 6. С. 99–102.
6. Оториноларингология. Клинические рекомендации / под ред. В.Т. Пальчуна, А.И. Крюкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
7. Карпова Е.П., Ганковская Л.В., Возгомент О.В. и др. Гипертрофия небных миндалин – возможные подходы в лечении // Вестник оториноларингологии. 2020. Т. 85. № 3. C. 57–63.
8. Pružinec P., Chirun N., Sveikata A. The safety profile of Polyoxidonium in daily practice: results from postauthorization safety study in Slovakia // Immunotherapy. 2018. Vol. 10. № 2. P. 131–137.
9. Williams B.G., Gouws E., Boschi-Pinto C. et al. Estimates of world-wide distribution of child deaths from acute respiratory infections // Lancet Infect. Dis. 2002. Vol. 2. № 1. P. 25–32.
10. Пинегин Б.В., Дагиль Ю.А., Воробьева Н.В., Пащенков М.В. Влияние азоксимера бромида на формирование внеклеточных нейтрофильных ловушек // РМЖ. 2019. Т. 27. № 1–2. С. 42–46.
11. Харит С.М., Галустян А.Н. Азоксимера бромид – безопасный и эффективный препарат при лечении острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей: обзор результатов двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных клинических исследований II и III фазы // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017. № 2. C. 55–61.
12. Пинегин Б.В., Варфоломеева М.И. Влияние иммуномодулятора на синтез интерферонов // Лечащий врач. 2010. № 10. С. 88–91.
13. Вавилова В.П. Применение отечественного иммуномодулятора Полиоксидония в практике лечения детей с патологией лимфоглоточного кольца // Иммунология. 2003. № 1. С. 43–46.
14. Михайленко А.А., Макаренко О.С., Самошин О.А., Сизякова Р.И. Профилактика гриппа и ОРЗ с помощью сублингвального применения Полиоксидония // Иммунология. 2005. № 4. С. 214–217.
15. Гаращенко Т.И., Карнеева О.В., Тарасова Г.Д. и др. Влияние местного применения Полиоксидония на симптомы и характер течения острой респираторной вирусной инфекции у детей: результаты многоцентрового двойного слепого плацебоконтролируемого исследования // Concilium Medicum. 2020. Т. 22. № 3. C. 80–86.





ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео