Роль пробиотической терапии в купировании и предотвращении аденоидита у детей

Таблица 1. Распределение пациентов по полу (n = 50)

Таблица 2. Результаты микробиологического исследования мазка из носоглотки на первом визите в день 0 (1) (n = 50)

Таблица 3. Результаты микробиологического исследования мазка из носоглотки на втором визите (n = 50)

Рис. 1. Распределение не болевших и перенесших эпизод/эпизоды аденоидита в период наблюдения между первым и вторым визитами (n = 50)

Рис. 2. Динамика результатов тимпанометрии между первым и вторым визитами (n=50)

Рис. 3. Динамика результатов аудиометрии у пациентов с нарушениями слуха между первым и вторым визитами (средние значения костно-воздушного интервала) (n = 50)

Рис. 4. Сравнение количества пациентов, у которых была выявлена патогенная флора на первом и втором визитах (n = 50)

Введение

Существует много понятий и выражений, связанных с детством, но, к сожалению, кроме «счастливого детства» на ум приходит и выражение: «сопливое детство». Часто болеющие дети или дети с аденоидами относятся к этой категории. Однако в ряде речь идет об одном и том же ребенке.

Гипертрофия аденоидов (ГА) – это увеличение размера глоточной миндалины, сопровождающееся стойким затруднением носового дыхания, а также прочими осложнениями: различными формами обструктивных нарушений сна, экссудативным средним отитом, деформацией лицевого скелета и др. (Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Обзор современной научной литературы подтвердил факт, что в детском возрасте несовершенство местных и общих факторов защиты организма способствует формированию хронической патологии лор-органов. Так, например, более трети детей в возрасте до семи лет страдают от сочетания гипертрофии глоточной миндалины и хронического аденоидита [1, 2]. Активное участие глоточной миндалины в онтогенетическом становлении иммунитета определяет необходимость бережного отношения к органу [2, 3]. Это в свою очередь определяет значимость качественной и своевременной диагностики аденоидита и точного выбора тактики ведения больного [4].

Множество исследований доказало, что воздействие желудочного сока вследствие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может способствовать гипертрофии аденоидов, особенно у новорожденных и детей младшего возраста.

Также существует устойчивое равновесие между естественной флорой носоглоточной миндалины и иммунным ответом, однако оно может быть нарушено при рецидивирующих вирусных и бактериальных инфекциях и колонизации патогенными микроорганизмами. Постоянные инфекции или аллергические реакции, поражающие верхние дыхательные пути, порой приводят к гипертрофическим процессам. Чаще всего из тканей аденоидов выделяют следующие бактерии: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При хронических инфекциях присутствуют и анаэробные бактерии [5].

В последние годы перспективным и эффективным направлением стало использование пробиотиков при многих патологиях. В основном применяют кишечные пробиотики, которые оказывают благоприятное воздействие на организм в целом.

Революция в оториноларингологии произошла после появления пробиотика для полости рта Бактоблис. Содержащиеся в препарате стрептококки саливариус, вырабатывающие саливарцины, успешно восстанавливают нормобиоз в носо- и ротоглотке. Клинические исследования подтверждают его реальную работу при различных патологиях [6–9]. Существуют также зарубежные исследования о его действенном применении у часто болеющих детей. На кафедре оториноларингологии Российского университета медицины Минздрава России решили провести наблюдательное исследование в группе исследуемых из 50 пациентов, чтобы определить эффективность применения Бактоблиса у детей с хроническим аденоидитом.

Цель – оценка переносимости, безопасности, клинической эффективности и влияния на частоту обострений аденоидитов и тяжесть их течения у детей и подростков с показаниями к аденотомии при приеме пробиотика Бактоблис в течение трех месяцев.

Задачи исследования

Установить по клиническим данным, результатам бактериологических посевов и субъективной оценке пациента и/или его родителей влияние на частоту и клиническую выраженность обострений аденоидита в течение года при приеме пробиотика Бактоблис на протяжении трех месяцев.

Изучить изменение микрофлоры носоглотки при приеме пробиотика Бактоблис через 3, 6 и 12 месяцев от начала приема препарата.

Оценить функцию слухового анализатора в динамике по данным аудиометрии и тимпанометрии.

Определить переносимость и удовлетворенность пациентов и/или родителей лечением.

Материал и методы

Критерии включения больных в исследуемые группы:

• включают пациентов в возрасте 7–18 лет с гипертрофией глоточной миндалины 2-й и 3-й степени, ожидающих операцию в объеме аденотомии, с развившимся аденоидитом;
• наличие в анамнезе постоянных или рецидивирующих аденоидитов сроком от шести месяцев до двух лет;
• подписанное родителем или законным представителем информированное согласие.

Критерии исключения больных из испытуемых групп:

• непереносимость и гиперчувствительность, включая аллергию, на любые компоненты исследуемого препарата;
• наличие противопоказаний, указанных в утвержденной инструкции по применению лекарственного препарата, используемого в исследовании;
• невозможность соблюдать требования протокола и назначений врача;
• участие в предшествующие 30 дней в исследованиях иных лекарственных средств.

Дизайн обследования

1. Первичное обследование (первичный осмотр). Осмотр, проведение инструментальных методов исследования с учетом критериев включения в исследование и исключения из исследования. Подпись согласия родителя или законного представителя на участие в исследовании. Забор биоматериала для выполнения бактериального посева. Проведение эндоскопического осмотра носоглотки, аудиометрии и тимпанометрии. Выдача листков наблюдения для родителей. Назначение терапии.
2. Промежуточное обследование в день 90 ± 3. Анализ листа наблюдения. Забор биоматериала для выполнения бактериального посева. Субъективная и объективная оценка состояния пациента, проведение эндоскопического осмотра носоглотки, выполнение аудиометрии и тимпанометрии.
3. Промежуточное обследование в день 180 ± 7. Анализ листа наблюдения. Забор биоматериала для выполнения бактериального посева. Субъективная и объективная оценка состояния пациента, проведение эндоскопического осмотра носоглотки, выполнение аудиометрии и тимпанометрии.
4. Окончательное обследование через год. Анализ листа самонаблюдения. Забор биоматериала для выполнения бактериального посева. Субъективная и объективная оценка состояния пациента, проведение эндоскопического осмотра носоглотки, выполнение аудиометрии и тимпанометрии. Оценка побочных явлений и нежелательных реакций при их наличии.
5. Лечение пациентов во время исследования: пробиотик Бактоблис в таблетках назначается ежедневно перед сном в течение трех месяцев. При необходимости можно использовать изотонический раствор на основе морской воды, деконгестанты и жаропонижающие средства.

Критерии выведения больных из исследования в процессе лечения:

• индивидуальная непереносимость препарата;
• нарушение пациентом условий и схемы лечения;
• отказ больного от дальнейшего участия в исследовании.

Сопутствующее лечение

Если у пациента имеются сопутствующие заболевания, назначают соответствующее лечение и отмечают в индивидуальной карте больного название лекарственного средства, дозы, длительность применения.

Разрешенная фармакотерапия: симптоматическая фармакотерапия сопутствующих заболеваний, не оказывающая влияния на ход изучаемого патологического процесса, а также фармакотерапия для купирования болевых ощущений. По требованию назначают анальгетики, по требованию – нестероидные противовоспалительные средства за исключением курсового приема.

Критерии оценки клинической эффективности

Клиническая эффективность оценивается:

• по количеству эпизодов развития аденоидита;
• по длительности и тяжести заболевания;
• по необходимости приема системных антибиотиков.

Критерии оценки безопасности

Нежелательные побочные эффекты – выявление у больного любых непредвиденных симптомов, жалоб, заболеваний, возникших на фоне применения препарата Бактоблис. Побочные реакции можно разделить на связанные с приемом исследуемого препарата и не связанные с приемом исследуемого препарата. Сведения о них заносят в индивидуальные карты. Побочные реакции фиксируются пациентом и лечащим врачом при очередных обследованиях, в том числе учитывается субъективная оценка переносимости.

Распределение больных по полу и возрасту в группах представлено в табл. 1. Возраст пациентов в диапазоне от 7 до 17 лет. Распределение больных по полу и возрасту в клинических группах было сопоставимым. В исследовании преобладали представители женского пола.

Результаты и обсуждение

Для формирования клинической группы из 50 часто болеющих детей с аденоидитами на фоне гипертрофии глоточной миндалины, был проведен скрининг 81 ребенка. У 31 ребенка отсутствовали временные противопоказания к аденотомии. У 50 пациентов отмечены клинические признаки аденоидита, в связи с чем операцию отложили и они были включены в исследование.

Первый визит в день 0 (1). У включенных в исследование пациентов из сопутствующей патологии лор-органов выявлена гипертрофия небных миндалин у 29 человек. Также отмечено искривление перегородки носа без выраженного нарушения носового дыхания у 12 человек.

После включения в исследование был проведен опрос родителей и ретроспективный анализ эпизодов клинических проявлений аденоидита за предыдущие три-четыре месяца. Было установлено, что три пациента, включенных в исследование, за прошедшее время не имели клинических проявлений аденоидита, 47 человек отмечали проявления аденоидита, 36 из них – более одного раза. При этом антибактериальная терапия потребовалась 31 пациенту, а пяти – нет.

Всем участникам исследования было проведено эндоскопическое исследование носоглотки с фоторегистрацией и взятием мазка на микрофлору с поверхности глоточной миндалины, а также отомикроскопия.

Было выполнено исследование функций органа слуха: тимпанометрия и тональная пороговая аудиометрия. По результатам тимпанометрии установлено: тип А выявлен у четырех участников, тип В – у 11 и тип С – у 35 пациентов.

По результатам аудиометрии было установлено: у пяти пациентов слух не нарушен (N), у остальных 45 пациентов выявлена кондуктивная тугоухость. Среднее значение костно-воздушного интервала 12,55 ± 3,5 дБ.

По результатам микробиологического исследования на первом визите был зарегистрирован следующий спектр микрофлоры (табл. 2).

Второй визит в день 45 ± 3. По результатам тимпанометрии было установлено: тип А выявлен у 12 пациентов, тип В – у двух, тип С – у 36 пациентов. По результатам аудиометрии было установлено, что у пяти участников слух не нарушен (N), у остальных 45 пациентов выявлена кондуктивная тугоухость, однако среднее значение костно-воздушного интервала для всей группы сократилось до 7,87 ± 3,2 дБ.

В результате опроса всех включенных в исследование выявлено, что у 12 наблюдаемых за прошедшее время не наблюдалось клинических проявлений аденоидита. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 38 человек отмечали проявления аденоидита, 27 из них – более одного раза. При этом применение антибактериальной терапии потребовалось десяти пациентам, а 28 – нет. Результаты обследования во время второго визита, а также сравнительная характеристика результатов обследования на первом и втором визитах отображены в табл. 3 и рис. 1–4.

Выводы (по состоянию на второй визит)

Таким образом, за прошедшее время по заключению тимпанометрии и аудиометрии у пациентов отмечена положительная динамика. Количество пациентов с нормальной тимпанограммой (тип А) увеличилось в три раза, в то время как с тимпанограммой типа В уменьшилось в 5,5 раз. По аудиометрии отмечено уменьшение средних значений костно-воздушного интервала с 12,55 ± 3,5 дБ на первом визите 1 до 7,87 ± 3,2 дБ на втором визите.

Кроме того, 12 наблюдаемых за прошедшее время не имели клинических проявлений аденоидита. После анализа дневников самонаблюдения установлено, что 38 человек отмечали проявления аденоидита, 27 из них – более одного раза. При этом применение антибактериальной терапии потребовалось десяти пациентам, а 28 – нет. При анализе посевов мазков из ротоглотки на первом визите рост патогенной микрофлоры не выявлен у трех пациентов, ко второму визиту таких пациентов было уже восемь. При этом за прошедшие три месяца отмечено снижение количества патогенных возбудителей при бактериологическом исследовании, частично удалось достичь эрадикации бактерий в этиологически-значимых количествах. И в то же время выросло число представителей нормальной микрофлоры глотки.