Восемнадцатая Российская гастроэнтерологическая неделя: Клинико-терапевтическая парадигма абдоминальной боли и метеоризма

Продолжая выступление на симпозиуме, профессор Ю.П. Успенский во втором докладе коснулся вопроса назначения полиферментной терапии больным с хроническим панкреатитом (ХП). ХП является одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний и составляет 5–20% всех случаев заболеваний органов пищеварения. Начиная с 1980-х годов заболеваемость ХП в мире увеличилась в 2 раза. В России за последние 10 лет распространенность ХП среди взрослых возросла в 3 раза, а среди подростков – в 4 раза. Как отметил профессор Ю.П. Успенский, в основе этого феномена, по всей видимости, лежат социальные причины: злоупотребление фаст-фудом, слабоалкогольными коктейлями, пивом и другими спиртными напитками. Актуальность проблемы ХП связана и с тем, что данное заболевание, по-видимому, диагностируют реже, чем оно фактически встречается в популяции. 

На сегодняшний день насчитывается несколько десятков этиологических факторов риска развития ХП (табл. 1)2, однако наиболее значимыми в общей картине заболеваемости являются два из них: употребление алкоголя (75–90% случаев) и заболевания желчевыводящих путей (10–25%)3 . Патогенетический каскад алкогольного ХП начинается с повышения интенсивности синтеза ферментов поджелудочной железы (ПЖ) и в конечном счете заканчивается панкреонекрозом (рис. 4). ПЖ впитывает алкоголь подобно губке. Концентрация этанола в клетках ПЖ достигает 60% от уровня его концентрации в крови. В результате прямого воздействия этанола развивается жировая инфильтрация ПЖ.

Алкогольный панкреатит – и в этом его ключевое отличие от алкогольной жировой болезни печени – может развиться даже при употреблении небольших, социально приемлемых доз алкоголя. Более того, определить пороговую дозу, превышение которой чревато развитием ХП, пока не представляется возможным, что указывает на различную индивидуальную чувствительность к алкоголю и возможную роль других факторов в развитии алкогольного ХП. Однако известно, что у лиц, употребляющих более 100 г этанола в сутки, риск развития ХП по сравнению с непьющими людьми увеличивается в 11 раз4. Тяжелое течение алкогольного панкреатита может быть обусловлено еще и высоким содержанием жира в пище, принимаемой одновременно с алкоголем.

Клинические проявления ХП разнообразны. Проще всего классифицировать их по механизмам развития: раннее насыщение, вздутие, метеоризм, отрыжка, тошнота и рвота появляются из-за задержки эвакуации содержимого желудка; осмолярная диарея, стеаторея, метеоризм в результате избыточного образования газов связаны с нарушениями пристеночного и полостного пищеварения, а нарушения обмена питательных веществ, снижение массы тела, слабость и нарушение трудоспособности – с нарушениями всасывания.

Причиной обращения к врачу на ранних стадиях ХП, как правило, оказывается боль. Болевой синдром варьирует от слабовыраженной боли до постоянной, нестерпимой. Существует два механизма развития боли у пациентов с ХП. Первый связывают с дуоденальной гипертензией, а второй – с воспалительными изменениями ПЖ – гиперсекрецией на фоне нарушенного оттока, фиброза органа либо вторичного воспаления на фоне органических изменений. Хотя боль является далеко не единственным клиническим признаком ХП, она включена в список диагностических критериев (табл. 2)5.

Течение ХП подразделяется на несколько этапов. Начальный период (в среднем 1–5 лет, иногда до 10 лет) характеризуется болями различной интенсивности в верхней части правой половины живота при поражении головки ПЖ, в эпигастральной области – при поражении тела ПЖ, в левом подреберье – при поражении хвоста ПЖ. Боли опоясывающего характера встречаются нечасто. Диспепсический синдром имеет явно сопутствующий характер.

По завершении начального этапа наступает развернутая картина заболевания (продолжительность 5–10 лет): боли в это время выражены меньше, но появляется все больше признаков внешнесекреторной и инкреторной недостаточности. Стихание патологического процесса через 7–15 лет заболевания наблюдается у 2/3 больных, происходит оно за счет адаптации к ХП (отказа от алкоголя, санации билиарной системы, соблюдения диеты). У 1/3 больных развиваются осложнения (рис. 5)6. Характерными признаками ХП являются стеаторея (появление в кале непереваренных жиров), увеличение объема кала и уменьшение массы тела (при нормальном или сниженном аппетите). В ряде случаев на фоне развернутого течения ХП возникают симптомы нарушения не только пищеварения, но и всасывания: развиваются судороги, боли в костях, остеопороз и другие нарушения (табл. 3).

Прогноз заболевания при серьезной экзокринной недостаточности ПЖ напрямую зависит от готовности пациента выполнять рекомендации врачей, в частности, отказаться от алкоголя. 50% больных с выраженным панкреатитом, продолжающих употреблять алкоголь, умирают в течение 5–12 лет. И напротив, категорический отказ от спиртного является единственным этиотропным методом лечения алкогольного ХП. Важна и диета, особенно ее соблюдение во время первого приема пищи (категорически запрещен прием жирной, острой или копченой пищи натощак). Для фармакотерапии ХП применяются препараты следующих групп:

• анальгетики; 
• спазмолитики; 
• синтетические аналоги соматостатина; 
• антисекреторные средства. 

Выбирая фармакотерапию, следует избегать полипрагмазии и по возможности повышать приверженность пациентов к лечению (табл. 4).

Как подчеркнул профессор Ю.П. Успенский, полиферментная терапия рекомендована больным с выраженным болевым абдоминальным синдромом, клиническими проявлениями расстройств пищеварения и мальабсорбции, длительным анамнезом заболевания, пациентам с прогрессирующим снижением массы тела. В силу физиологической обусловленности назначение таблетированных форм полиферментных препаратов при ХП более эффективно для купирования абдоминальной боли панкреатического происхождения, так как они активируются еще в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки (при pH = 5,0–6,5) и создают функциональный покой ПЖ. Использование таблетированных форм позволяет также эффективно устранять проявления внешнесекреторной недостаточности ПЖ7–9.

Одним из таких препаратов является Мезим®форте 10000, содержащий оптимальный состав ферментов в физиологической пропорции. Эффективность препарата Мезим® 10000 доказана в рандомизированных открытых сравнительных клинических исследованиях по оценке клинической эффективности препаратов Мезим® 10000 и капсулированного микрогранулированного панкреатина в аналогичной дозировке по липазе (Креон® 10000) в лечении ХП. Данные исследования были проведены на кафедре гастроэнтерологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова МО РФ (Санкт-Петербург) в 2003 г. под руководством д.м.н., профессора В.Б. Гриневича и И.В. Богданова и в Клинике пропедевтики, гастроэнтерологии и гепатологии им. В.Х. Василенко ММА под руководством В.Т. Ивашкина и О.С. Шифрина в 2009 г.

Данные исследования доказали, что Мезим® 10000 более эффективен при лечении панкреатической боли, чем капсулированные формы панкреатина (p < 0,05), и обеспечивает сравнимую с капсулированными микрогранулированными препаратами панкреатина компенсацию недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (табл. 5). На фоне терапии Мезимом 10000 осложнения в виде запоров регистрируются существенно реже, чем при аналогичной терапии капсулированными микрогранулированными препаратами панкреатина (p < 0,05), что позволяет рекомендовать Мезим® 10000 в качестве препарата выбора для больных с болевой формой ХП и с умеренными проявлениями внешнесекреторной недостаточности ПЖ. На сегодняшний день ультразвуковое исследование (УЗИ) является одним из лидирующих методов медицинской визуализации. Как отметил в начале своего выступления д.м.н., профессор В.В. МИТЬКОВ (заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ), о высокой востребованности данного метода свидетельствует тот факт, что только в системе Министерства здравоохранения РФ имеется около 25 000 ставок врачей ультразвуковой диагностики.

Ультразвуковые волны были впервые применены в медицине для диагностики опухолей головного мозга неврологом Венского университета Карлом Теодором Дюссиком в конце 30-х годов прошлого века. Первые приборы для ультразвуковых исследований не позволяли получать двухмерное изображение – на экране отображалась одномерная амплитудная кривая. Аппарат, способный демонстрировать двухмерное изображение, хотя бы отдаленно напоминающее то, к которому мы привыкли сегодня, был разработан Дугласом Ховри в 1951 г. С тех пор прошло много лет. Эра полностью цифрового ультразвука, ставшего сегодня «золотым стандартом» диагностики многих заболеваний, началась в 1996 г. с появления цифровой ультразвуковой диагностической системы Acuson Sequoia 512.

Перспективным направлением ультразвуковой диагностики является применение ультразвуковых контрастных веществ. К сожалению, в России на сегодняшний день не зарегистрировано ни одного ультразвукового контрастного вещества, в то время как в Европе ультразвуковые контрастные вещества широко применяются для диагностики различных заболеваний. Они, например, весьма информативны для дифференциальной диагностики заболеваний печени: при использовании ультразвукового контрастного вещества ультразвуковое исследование оказывается сопоставимо по точности с магнитно-резонансной томографией с контрастным усилением, притом что стоимость ультразвукового исследования на порядок ниже.

Эластография и эластометрия – диагностические методики, работающие на основе ультразвука и позволяющие давать в том числе и количественную информацию о механических (упругих) свойствах тканей. Они получили распространение в исследовании печени, молочной, щитовидной и предстательной желез. В последнее время появились работы, посвященные использованию трехмерной эластографии, но пока рано говорить о клиническом применении данной методики. Большой интерес с практической точки зрения вызывает и трехмерная эхография, применяемая сегодня преимущественно в акушерстве. Ультразвуковое исследование применяется не только в диагностике – под контролем этого метода проводятся пункции и другие малоинвазивные вмешательства, например радиочастотная абляция, HIFU-абляция (ультразвуковая абляция).

Ультразвуковая диагностика является динамично развивающейся областью клинической медицины. Наряду с большим количеством преимуществ, эхография обладает одним существенным ограничением: ее эффективность в гастроэнтерологии напрямую зависит от подготовки пациента. Например, наличие газов в кишечнике может сделать исследование малоинформативным или совершенно неинформативным. Для улучшения информативности ультразвукового исследования применяется препарат Эспумизан®. Его способность повышать точность эхографии доказана рядом исследований. В одном из них применение Эспумизана позволяло визуализировать при ультразвуковом исследовании патологические структуры (метастазы в печени, полипы желчного пузыря и др.), которые не были видны без предварительной подготовки. Это свойство препарата стало основанием для включения Эспумизана в рекомендации Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине по применению препарата для подготовки к ультразвуковому исследованию.