Возможности мультиспектральной фотометрии в диагностике атипичных меланоцитарных новообразований кожи

Рис. 1. Методика проведения аутофлуоресцентной дерматоскопии

Рис. 2. Вид пигментного новообразования кожи в спектре при длине волны возбуждения флуоресценции 632 нм

Рис. 3. Распределение пациентов по уровням и пикам флуоресценции

Результаты патогистологического анализа меланоцитарных новообразований кожи и оценки уровня аутофлуоресценции в исследуемых группах

Введение

Неинвазивная и высокочувствительная дооперационная диагностика атипичных меланоцитарных новообразований кожи (МНК) представляет собой трудную задачу.

Повышенное внимание к меланоцитарной дисплазии главным образом объясняется склонностью к злокачественному перерождению. Частота встречаемости атипичных МНК широко варьируется и зависит от многих факторов. Одни авторы указывают на выявление меланоцитарной дисплазии у 5–10% здоровых лиц белой расы [1, 2]. Согласно данным других авторов, спорадический вариант диспластического меланоцитарного невуса встречается с частотой от 7–24 до 30–50% популяции [3–6]. Отмечено, что заболеваемость повышена в странах Северной Европы, особенно в Исландии, и достаточно низкая в Японии [6–11]. Атипичные невусы могут составлять от 5 до 17% гистологических диагнозов удаленных меланоцитарных новообразований кожи [12, 13].

На сегодняшний день проблемой является как сам факт сложности клинической диагностики атипичного невуса, так и отсутствие четких клинических критериев постановки диагноза [14–19]. Одна из главных трудностей связана с тем, что зачастую нет возможности отличить атипичный невус от меланомы, опираясь лишь на клинические и дерматоскопические данные. Применяемые для выявления меланомы методы, такие как ABCD-метод (А – асимметрия, В – неровность границ, С – неравномерность окраски, D – диаметр более 6 мм), CASH-метод (C – цвет, A – архитектура образования, S – симметричность, H – гомогенность), шкала Menzies, не являются высокочувствительными для диагностики атипичных меланоцитарных новообразований [20–22]. Клиническая картина диспластического невуса иногда имеет типичные признаки меланомы, а также может не отличаться от простых невусов, на что указывают многие авторы [7, 11, 23–25]. В крупном многоцентровом исследовании [7] у 716 пациентов были проанализированы плоские пигментные образования кожи, которые характеризовались средним и крупным размером (5 мм и более), в сочетании с хотя бы одним из признаков по ABC [26]. У 43% обследованных была диагностирована меланома, у 10% – диспластические невусы.

Отсутствие единых протоколов и клинических рекомендаций также определяет трудности в выборе оптимальной лечебной тактики при диспластических невусах [27].

Выявление гистологических признаков тяжелой меланоцитарной дисплазии в крае резекции пигментных новообразований кожи обусловливает необходимость проведения повторных операций по иссечению остаточной опухоли, что влечет за собой как нежелательные риски, связанные с повторными операциями на коже, так и возможные медико-юридические проблемы [28–30].

Профилактическое удаление всех пигментных образований кожи, имеющих клинические признаки диспластических невусов, нецелесообразно и не гарантирует снижения риска развития меланомы [7, 11, 16, 24].

Одним из наиболее частых вопросов, возникающих у клиницистов, диагностирующих диспластический невус, является целесообразность проведения гистологического исследования.

Суммируя изложенное, становится очевидной необходимость поиска способа достоверной дооперационной верификации диспластического невуса и его дифференциальной диагностики [16].

Перспективным направлением в диагностике ново­образований различной локализации является лазерная аутофлуоресцентная спектроскопия (мультиспектральная фотометрия). Данная методика основана на различиях в интенсивности и спектральном составе аутофлуоресцентного излучения нормальной и патологической ткани [31–35]. Показано, что мультиспектральный анализ пигментных новообразований кожи с использованием лазерного излучения длиной волны возбуждения флуоресценции 632 нм и регистрацией реакции аутофлуоресценции в диапазоне 450–950 нм позволяет достоверно определить характер патологического процесса в тканях. Данный метод хорошо зарекомендовал себя при ранней диагностике метаплазии слизистой оболочки желудка и ободочной кишки, опухолей сетчатки, плевры, полости рта, а также ряда других заболеваний [36–39].

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования – повысить результативность диагностики МНК путем определения дифференциально-диагностических критериев на основании показателей реакции аутофлуоресценции.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

• провести аутофлуоресцентную диагностику пигментных новообразований кожи с оценкой кривой спектра и пиков флуоресценции для выявления атипичных меланоцитарных новообразований;
• сравнить данные, полученные при проведении мультиспектрального анализа, с патогистологическими данными удаленных пигментных новообразований;
• проанализировать отдаленные результаты наблюдения для оценки информативности аутофлуоресцентной диагностики и определения оптимальной лечебной тактики.

Материал и методы

Под наблюдением находились 177 пациентов европеоидной расы с пигментными новообразованиями кожи различной локализации. Их возраст варьировался от 19 до 77 лет. Средний возраст составил 48,5 ± 13,5 года. МНК чаще локализовались на спине и плечах, груди и животе.

В исследование включали лиц как со спорадическими невусами, так и с синдромом множественных невусов.

Из исследования исключали пациентов, у которых МНК были проявлениями различных клинических синдромов, таких как синдром множественных пигментных пятен, синдром Пейтца – Егерса, синдром Олбрайта, а также пациентов с новообразованиями, имеющими классические клинические и дерматоскопические признаки, такие как невус Шпица и голубой невус.

В исследование также не включали пациентов с локализацией меланоцитарных новообразований на коже головы, лица и шеи, поскольку на данных участках трудно добиться воздействия прямого пучка света. Кроме того, обилие сальных желез на лице, ввиду повышенного содержания в них протопорфирина, способно искажать картину аутофлуоресценции.

Все пациенты проходили комплексное обследование, включая диагностику генетически обусловленных заболеваний.

Мультиспектральному анализу подвергались только МНК размером 5 мм и более.

Мультиспектральный анализ МНК проводился с использованием лазерного излучения длиной волны возбуждения флуоресценции 632 нм и регистрацией реакции аутофлуоресценции в диапазоне 450–950 нм. Для этого применялся спектральный анализатор Викинг – Биоспек (Россия) с последующей обработкой данных с помощью специализированного программного обеспечения. Спектры были получены на различных длинах волн в диапазоне 450–950 нм с шагом 10 нм.

Исследование проводилось в амбулаторных условиях без предварительного введения фотосенсибилизирующих средств. Оценивались кривые спектров и пиков флуоресценции. Сравнивали также формы спектров, полученных от МНК и неизмененной кожи. Уровень аутофлуоресценции, полученный от неизмененной кожи, в среднем составлял 0,5 ± 0,05 и регистрировался в диапазоне 640–720 нм, что условно было принято за референсный показатель. В последующем выполнялись хирургическое удаление МНК и их гистологический анализ. К признакам меланоцитарных дисплазий относили наличие лимфоцитарного инфильтрата, выявление при гистологическом исследовании атипичных пролиферирующих меланоцитов, характеризующихся увеличением соотношения «ядро/цитоплазма», усилением окраски ядра и редкими фигурами митоза. Наличие атипии также подтверждалось экспрессией маркера меланоцитарной дифференцировки HMB-45 при проведении иммуногистохимического исследования.

В случае отказа пациента от хирургического удаления МНК проводилось динамическое наблюдение новообразований, в том числе с применением мультиспектрального анализа, как с целью своевременного выявления их злокачественного перерождения, так и с целью анализа отдаленных результатов наблюдения.

Методика проведения аутофлуоресцентной дерматоскопии представлена на рис. 1 и 2.

Результаты и их обсуждение

На основании оценки уровня аутофлуоресценции пациенты были распределены на три группы.

В первую группу вошли 59 человек с высоким уровнем аутофлуоресценции – 0,82 ± 0,05 усл. ед., получаемым от пигментных новообразований и регистрировавшимся в диапазоне 710–840 нм с пиком флуоресценции в диапазоне 790–810 нм. Вторую группу составили 58 пациентов, у которых отмечался менее высокий средний уровень аутофлуоресценции – 0,59 ± 0,05 усл. ед., пиковые значения определялись в диапазоне 720–740 нм. В третью группу вошли 60 пациентов, у которых средний уровень аутофлуоресценции не превышал пороговых значений и в среднем составлял 0,50 ± 0,05 усл. ед. в диапазоне 645–710 нм. Распределение пациентов по уровням аутофлуоресценции и пикам флуоресценции представлено на рис. 3.

Далее была проведена оценка результатов гистологического исследования. Из 59 пациентов первой группы 46 выполнено хирургическое удаление МНК и при гистологическом исследовании выявлены признаки меланоцитарной дисплазии (МД) умеренной и тяжелой степени – наличие лимфоцитарного инфильтрата, атипичных пролиферирующих меланоцитов, усиление окраски ядра, редкие фигуры митоза. 13 пациентов отказались от хирургического вмешательства. При динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев у них отмечался рост новообразований в среднем в полтора-два раза. Средний уровень аутофлуоресценции увеличился до 0,98 ± 0,05 усл. ед., что было на 16% больше исходного. В результате еще 10 пациентов дали согласие на хирургическое удаление новообразования. При гистологическом исследовании у них были выявлены признаки меланоцитарной дисплазии умеренной и тяжелой степени.

Из 58 пациентов второй группы МНК были удалены у 29. У 15 из них выявлены признаки МД умеренной и легкой степени. У 14 пациентов данных в пользу МД не получено. Оставшиеся 29 пациентов находились под динамическим наблюдением. Через 6 и 12 месяцев установлено, что размеры МНК значимо не изменялись, однако у 13 больных средний уровень аутофлуоресценции увеличился на 12% и составил 0,71 ± 0,05 усл. ед. Следует отметить, что у данных пациентов пигментные новообразования локализовались на участках кожи, подвергающихся частой травматизации и инсоляции.

Среди 60 включенных в третью группу пятерым было выполнено хирургическое удаление МНК по косметическим показаниям и при гистологическом исследовании данных за МД не получено. У 55 больных при динамическом наблюдении через 6 и 12 месяцев не отмечено достоверного роста размеров МНК и уровня аутофлуоресценции. Результаты патогистологического анализа и оценки уровней аутофлуоресценции представлены в таблице.

Исходя из результатов исследования, можно предложить следующие критерии выбора лечебной тактики: у пациентов с высоким уровнем аутофлуоресценции (0,82 усл. ед. и более) следует избегать выжидательной тактики. Им необходимо рекомендовать хирургическое удаление невусов ввиду высокой вероятности развития меланоцитарной дисплазии. У пациентов со средним уровнем аутофлуоресценции (от 0,59 до 0,71 усл. ед.) лечебная тактика будет зависеть от наличия или отсутствия дополнительных факторов риска, в частности от наличия пигментного образования в зоне частой травматизации или инсоляции. В отношении пациентов с низким уровнем аутофлуоресценции (до 0,50 усл. ед.) допустима выжидательная тактика в отсутствие признаков роста пигментного новообразования либо уровня аутофлуоресценции при динамическом наблюдении.

Заключение

Анализ спектров, полученных от пигментных новообразований кожи, продемонстрировал высокий уровень флуоресценции (0,82 ± 0,05 усл. ед. с пиком флуоресценции на уровне 790–810 нм) при наличии меланоцитарной дисплазии тяжелой степени, средний уровень флуоресценции (0,59 ± 0,05 усл. ед. с пиковыми значениями в диапазоне 720–740 нм) при наличии меланоцитарной дисплазии умеренной и легкой степени и низкий уровень флуоресценции (в среднем 0,50 ± 0,05 усл. ед. в диапазоне 645–710 нм) при отсутствии признаков меланоцитарной дисплазии. Данные результаты были подтверждены при проведении последующих гистологических исследований меланоцитарных новообразований в трех группах пациентов. Через 6 и 12 месяцев при повторном исследовании неудаленных пигментных новообразований в случае развития в них меланоцитарной дисплазии отмечался рост уровня флуоресценции, что также коррелировало с гистологическими данными.

Применение методов спектральной фотометрии на основе реакции аутофлуоресценции позволяет диагностировать развитие меланоцитарной дисплазии либо с определенной долей вероятности судить о ее отсутствии и таким образом избегать гипердиагностики и неоправданного хирургического вмешательства.