Возрастные изменения хрусталика: диагностика и лечение

Введение

Пресбиопия – наиболее распространенная аномалия рефракции. По оценкам, в 2015 г. в мире пресбиопией страдали около 1,8 млрд человек. При этом неудовлетворенная потребность в коррекции пресбиопии в мире составляла 45% [1]. В условиях прогрессирующего старения населения некорригированная пресбиопия на фоне ухудшения зрения при помутнениях хрусталика может приводить к экономическим потерям из-за снижения производительности труда [2]. В настоящее время, несмотря на существование высокотехнологичных инструментов диагностики причин снижения зрения и методов коррекции, сохраняется сложность в определении степени влияния возрастных изменений хрусталика на остроту зрения и снижение способнос­ти глаза фокусироваться на ближних объектах. Проявления этих изменений – уменьшение способности глаза к аккомодации из-за биохимических изменений хрусталика [3] и усиление светорассеяния рассматриваются как синдром дисфункции хрусталика (СДХ) [4].

Цель – проанализировать возможность оценки и коррекции возрастных изменений хрусталика.

Материал и методы

Поиск научных публикаций осуществлялся в базах данных, в том числе PubMed, ScienceDirect, CyberLeninka, по ключевым словам: dysfunctional lens syndrome (синдром дисфункции хрусталика), correction of presbyopia (коррекция пресбиопии), cataracts (катаракта), age-related changes in the lens (возрастные изменения хрусталика).

Результаты и обсуждение

Аккомодация – процесс, благодаря которому глаз адаптируется к различным расстояниям фиксации, обеспечивая четкое изображение на сетчатке. В норме это осуществляется за счет напряжения цилиарной мышцы, что приводит к расслаблению волокон цинновой связки и изменению формы хрусталика. Сокращение цилиарной мышцы увеличивает толщину хрусталика, уменьшая его диаметр и увеличивая переднюю и заднюю кривизну, в результате чего возрастают оптическая сила и аккомодация [5]. С возрастом аккомодационная способность глаза значительно снижается. Заметное снижение объема аккомодации происходит в возрасте 35–39 лет с пос­тепенным выходом на плато к 60 годам [6]. Увеличение толщины и плотности хрусталика, накопление сшивок между белками-кристаллинами [7] и снижение эластичности капсулы приводят к потере способности хрусталика изменять форму для обеспечения аккомодации.

Развитие возрастных изменений хрусталика также обусловлено нарастающими оптическими абер­рациями, возникающими из-за неравномерности преломления света в хрусталике [4]. Такие изменения негативно сказываются на контрастной чувствительности, особенно в условиях низкого освещения, что проявляется бликами от ярких источников света и ухудшением качества зрения.

В офтальмологической практике, помимо возрастных изменений хрусталика, особое внимание уделяется не его функциональной способности к аккомодации, а степени помутнения. Основным инструментом для оценки помутнения служит щелевая лампа, с помощью которой можно оценить локализацию и степень помутнений, используя, например, классификацию LOCS III (Lens Opacities Classification System) [8]. Классификация включает оценку цвета ядра хрусталика, степени помутнения ядра, кортикальных слоев и задней капсулы. Однако следует отметить, что субъективность оценки и вариабельность настроек щелевой лампы могут приводить к различиям в интерпретации результатов [9]. При этом оценка только степени помутнения хрусталика не дает полной картины вклада изменений хрусталика в снижение остроты зрения и усиление зрительного дискомфорта на ранних стадиях пресбиопии и катаракты. Это подчеркивает необходимость разработки более ранних методов диагностики и стадирования СДХ.

Одним из перспективных подходов к объективной оценке дисфункции хрусталика является оптическая денситометрия с использованием Шаймпфлюг-камеры. Несмотря на попытки стандартизировать денситометрию, единой классификации получаемых этим методом показателей не существует [10, 11]. Вычисляемые таким образом показатели дают лишь приблизительное понимание степени влияния хрус­талика на искажение зрения, хотя оценка плотности хрусталика также может быть полезна для прогнозирования оптимальной энергии ультразвука при факоэмульсификации. Это открывает новые горизонты для индивидуализации подходов к хирургическому лечению катаракты при эндотелиальной дисфункции роговицы.

Другим подходом для стадирования дисфункции хрусталика является количественная оценка светорассеяния в хрусталике с помощью объективного индекса светорассеяния (OSI). Методика основана на оценке отношения интенсивности света, направленного сквозь оптические среды в глаз, к интенсивности света, отраженного от сетчатки. Исследования показывают корреляцию между индексом OSI и клинической оценкой степени помутнения хрусталика на основании классификации LOCS III, что делает OSI полезным инструментом для объективной оценки состояния хрусталика [12].

Для оценки параметров аккомодации и определения ближайшей и дальнейшей точек ясного зрения применяют метод приближающегося текста и метод проксиметрии (отдаления текста). С помощью этих субъективных методов можно оценить объем аккомодации в условиях поликлинического приема как у детей [13], так и у взрослых [14]. В качестве объективного аналога используют способ аппаратной динамической аккомодометрии, основанный на регистрации низкочастотных и высокочастотных микрофлюктуаций аккомодации инфракрасным оптометром. Микрофлюктуации имеют тенденцию к усилению при повышении аккомодационного стимула (до 5,0 дптр), снижении контраста изображения [15]. При снижении аккомодационных возможностей глаза не происходит соответствующего увеличения микрофлюктуаций при повышении аккомодационного стимула.

Оценка и стадирование СДХ полезны для прогнозирования прогрессирования патологии и определения тактики лечения. На данный момент назрела не­обходимость в разработке единой классификации стадий дисфункции хрусталика, сочетающей в себе как субъективные, так и объективные методы оценки. Это позволит врачам более точно определять показания к хирургическому вмешательству, а пациентам повысить уровень осведомленности.

Сегодня наиболее распространенным методом коррекции пресбиопии является ношение очков и контактных линз. Очковая коррекция монофокальными, бифокальными и прогрессивными линзами временно решает проблему снижения объема аккомодации. Однако метод устраняет только один из аспектов дисфункции хрусталика и может быть эффективен исключительно на ранних ее стадиях.

Контактные линзы также могут использоваться для коррекции пресбиопии, но они имеют ограничения и недостатки, что может негативно отразиться на комфорте и удовлетворенности пациентов. В связи с этим продолжается поиск новых решений, способных обеспечить более эффективную и комфортную коррекцию у пациентов с пресбиопией.

Наиболее эффективным методом лечения дисфункции хрусталика является его замена, рекомендуемая на второй стадии дисфункции (при снижении объема абсолютной аккомодации до нуля). Некоторые авторы также предлагают рассматривать этот вариант на первой стадии дисфункции (когда объем аккомодации снижен) у пациентов с высокой степенью дальнозоркости или близорукости, расширяя стандартные показания для замены хрусталика с рефракционной целью [16].

Существуют и другие хирургические методы, такие как имплантация факичных мультифокальных интраокулярных линз и роговичные рефракционные операции. Установка интрастромальных роговичных имплантов становится популярной, поскольку позволяет уменьшить аберрации и увеличить глубину резкости за счет диафрагмирования света. Однако эти методы целесообразно использовать лишь при условии, что помутнение хрусталика и изменение его светорассеяния не прогнозируется хотя бы в ближайшее время. Таким образом, выбор этих методов коррекции должен основываться на детальной оценке индивидуальных особеннос­тей пациента и степени выраженности пресбиопии.

Фармакологическое лечение пресбиопии также находится в стадии активного исследования. Одним из наиболее перспективных направлений признано использование миотиков, увеличивающих глубину фокуса за счет уменьшения диаметра зрачка и эффекта малой диафрагмы [17].

В аспекте комплексного рассмотрения возрастных изменений хрусталика перспективным представляется вариант фармакологической профилактики прогрессирования дисфункции хрусталика, то есть замедление как уменьшения объема аккомодации, так и помутнения хрусталика. Формирование начальных изменений в хрусталике, связанных с развитием катаракты, нередко начинается задолго до появления субъективных жалоб на ухудшение зрения, обычно в возрасте 35–50 лет. В это же время наблюдается прогрессирующее снижение аккомодационных возможностей глаза. Комплексное воздействие на биохимические процессы, лежащие в основе подобных изменений, может быть достигнуто на фоне применения пиреноксина. Его действие направлено на замедление увеличения ригидности хрусталика, что может сохранить его аккомодационные способности.

В эксперименте на животных показано, что пиреноксин может увеличивать коэффициент эластичности хрусталика и предотвращать ухудшение аккомодации [18]. Кроме того, пиреноксин может способствовать сохранению запаса аккомодации при регулярном применении в возрастной группе 35–50 лет [14]. Предполагаемый механизм действия при этом – уменьшение образования сорбитола из глюкозы за счет антиоксидантного эффекта (ингибирование окисления НАДФ-Н), предотвращение образования дисульфидных связей между кристаллинами за счет связывания пиреноксина с тиоловыми группами этих белков и других механизмов [19]. Пиреноксин также демонст­рирует обнадеживающие результаты в исследованиях по замедлению прогрессирования катаракты. Как показали результаты клинического испытания, пиреноксин способен снижать оптическую плотность в слоях коры хрусталика и субкапсулярно [20].

Таким образом, применение пиреноксина (зарегист­рирован в Российской Федерации под торговым названием Каталин®) у пациентов в возрасте 35–50 лет для замедления развития как пресбиопии, так и катаракты представляется обоснованным.

Заключение

Несмотря на разнообразие доступных методов диаг­ностики дисфункции хрусталика, необходимы новые, более объективные и воспроизводимые методы, такие как количественная оценка светорассеяния в хрусталике с использованием объективного индекса светорассеяния (OSI). Это позволит более точно оценивать качество изображения на сетчатке и динамику изменений хрусталика.

Современные подходы к лечению и коррекции пресбиопии разнообразны и включают как оптические, так и хирургические методы. Однако существует необходимость в разработке новых фармакологических средств, действие которых направлено на замедление прогрессирования пресбиопии и улучшение качества зрения у пациентов.

Исследования в области пресбиопии и дисфункции хрусталика открывают новые перспективы для разработки клинических рекомендаций и индивидуализированных подходов к лечению. Создание стандартов диагностики и терапии, а также образовательных программ для пациентов поможет повысить их осведомленность о проблемах аккомодации и доступных методах коррекции. 

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: отсутствует.