Особенности ведения пациентов с кокаин-индуцированной перфорацией перегородки носа

Новой вехой в истории отечественной ринологии стал впервые прошедший в России Всемирный конгресс ринологов IRS-ISIAN 2022. В его рамках в Санкт-Петербурге с 11 по 14 июля состоялись 22-й конгресс Международного ринологического общества (IRS) и 40-й конгресс Международного общества по воспалительным и аллергическим заболеваниям носа (ISIAN). Особый интерес аудитории вызвал доклад «Кокаиновый некроз носа», представленный избранным президентом конгресса С.А. Карпищенко, д.м.н., профессором, заведующим кафедрой оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Положительные отзывы специалистов свидетельствуют о том, что спикеру удалось донести до коллег знания, которые в дальнейшем они смогут успешно применять в своей практической деятельности.

    Кокаин – алкалоид, получае­мый из растения Erythroxylon Coca, использовался индей­цами в Южной Америке в ка­честве стимулирующего средства для повышения работоспособно­сти [1]. На нейромолекулярном уров­не кокаин усиливает действие ней­ротрансмиттеров, способствующих обратному захвату норадренали­на и дофамина в постсинаптических окончаниях, повышает их концен­трацию в межсинаптическом про­странстве [2]. Со временем были изу­чены его анестезирующие свойства, и кокаин в начале ХХ в. применялся отоларингологами в повседневной практике. В ряде стран и сейчас он используется при операционном наркозе для выраженной вазокон­стрикции. Кокаин воздействует на слизистую оболочку носа гораздо агрессивнее, чем адреналин и со­судосуживающие капли. Такое воз­действие является одной из веду­щих причин формирования деструк­тивных процессов слизистой, вплоть до перфораций перегородки носа у лиц, употребляющих данный нарко­тик с немедицинскими целями. И это далеко не единственный механизм развития данной патологии.

Профессор С.А. Карпищенко пред­ставил данные мировой статистики. Последние 3 года потребление это­го наркотического вещества оста­ется на высоком уровне. Согласно данным Управления ООН по борь­бе с наркотиками, 14–21 млн чело­век стабильно употребляют кока­ин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет [3]. В США около 1,5% населения употребля­ют данный наркотик постоянно [3]. Хотя бы однократно кокаин пробо­вали около 1% населения в возрасте от 18 до 40 лет [4].

Побочные явления применения кокаина

К наиболее распространенному местному побочному эффекту при­менения кокаина относится пер­форация перегородки носа (внача­ле в хрящевой, а затем и в костной части). В последующем отмечается присоединение инфекционного по­ражения структур носовой полости, околоносовых пазух, вплоть до по­вреждения основания черепа и рас­пространения инфекции на мозго­вые оболочки и собственно голов­ной мозг [5]. Общие побочные яв­ления со стороны органов дыха­ния – бронхиолит, дыхательная не­достаточность, отек легких, респи­раторный дистресс-синдром; со сто­роны сердечно-сосудистой систе­мы – аритмия, тромбоз, острая ише­мия миокарда, вплоть до развития инфаркта миокарда. При длитель­ном употреблении кокаина у паци­ентов развиваются ацидоз, рабдоми­олиз, гипертермия, судороги и т. д. [6]. Также спикер акцентировал вни­мание на том, что алкоголь и нар­котики, как правило, пагубно влия­ют на нервную систему, губят голов­ной мозг.

Профессор С.А. Карпищенко бо­лее подробно охарактеризовал ме­ханизм поражения кокаином вну­триносовых структур: «В результате выраженной вазоконстрикции раз­вивается ишемия тканей и в после­дующем некроз слизистой оболоч­ки. Также имеет значение механиче­ская травматизация преддверья по­лости носа (повреждение кровото­чивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для уси­ления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодо­лимом влечении получить необхо­димую дозу. Зачастую пациенты не проводят ирригационную терапию при появлении корок. В итоге воз­никают передние перфорации пе­регородки носа». При этом добавля­ются химическое раздражение, на­рушение работы мукоцилиарного транспорта, отмечается поврежде­ние местного иммунитета [7, 8].

Эксперт обратил внимание аудито­рии на тот факт, что нередко драгди­леры для усиления наркотического одурманивания смешивают кокаин с едким и токсичным веществом – ле­вамизолом [9]. Это синтетическое производное имидазотиазола в на­стоящее время применяется в каче­стве противоглистного препарата в ветеринарии. Последние 20 лет ле­вамизол запрещен для приема чело­веком в связи с развитием тяжелых побочных эффектов (агранулоцитоз, нейтропения и васкулит, язвенные поражения слизистой оболочки по­лости рта и кожи и др.). Ранее его ис­пользовали в медицине для лечения ревматоидного артрита, нефротиче­ского синдрома, болезни Крона, лей­кемии, в качестве адъювантной тера­пии колоректального рака.

При злоупотреблении кокаином у человека развиваются не только па­тологические изменения, связанные с применением этого наркотика, но и побочные эффекты, обусловлен­ные левамизолом: болезненная пур­пурная сыпь с ретиформным рас­пределением, эритематозными гра­ницами и некротическими очагами; тяжелые некротические изменения нижних конечностей, вплоть до тре­бующих ампутации; некроз мягких тканей лица (мочки ушей, щеки, ску­ловая область) [10]. 

Согласно данным Управления ООН по борьбе с наркотиками, 14–21 млн человек стабильно употребляют кокаин, многие начинают его пробовать в возрасте от 10 до 14 лет.

При гистологическом исследова­нии у таких пациентов выявляется тромботическая васкулопатия, васку­лит мелких сосудов или их комбина­ция [11]. В общем анализе крови от­мечается нейтропения, высокие ти­тры антинейтрофильных цитоплаз­матических антител (ANCA), признаки гиперкоагуляции с положительными антифосфолипидными антителами [11]. При токсикологическом иссле­довании выявляется наличие в орга­низме кокаина и/или левамизола.

Дифференциальная диагностика 

Дифференциальная диагностика при данной нозологии очень важ­на, подчеркнул профессор С.А. Кар­пищенко, так как пациенты зачастую скрывают истинные причины разви­тия патологии. Не так часто встреча­ющуюся кокаиновую гранулему пе­регородки носа в виде массивной омозолелости в проекции сплете­ния Киссельбаха необходимо диф­ференцировать с деструкцией сред­ней зоны лица, являющейся прояв­лением гранулематоза с полианги­итом (гранулематоз Вегенера). Ко­каиновый некроз носа и гранулема­тоз Вегенера помогает дифференци­ровать биопсия края перфорации. В первом случае, как правило, на­блюдаются неспецифические изме­нения, включающие фиброз, обшир­ный некроз, воспалительный ин­фильтрат из моноцитов, нейтрофи­лов и эозинофилов, имбибиция сте­нок венул и артериол воспалитель­ными клетками (перивенулит) [1], для второго характерно появление многоядерных гигантских клеток, реже – гранулем и микроабсцессов с глубоким некрозом [12].

 

Классификация

Докладчик представил класси­фикацию, разработанную специ­алистами Университета Балтимо­ра (США), в которую, помимо гра­нулематоза Вегенера, также вош­ли кокаин-индуцированная деструк­ция средней зоны лица, кокаино­вый некроз средней зоны лица + левамизол-индуцированный васку­лит, кокаиновая деструкция средней зоны лица + аутоиммунный васку­лит [9]. Он сделал акцент на то, что в последние два года участились слу­чаи развития инвазивного микоза полости носа у пациентов, перенес­ших COVID-19. При переднем сухом и атрофическом рините с наличием корок в носу необходимо провести исследование на наличие грибково­го поражения, которое тоже может привести к перфорации перегород­ки носа.

 

Особенности ведения пациентов

Далее профессор С.А. Карпищен­ко рассказал об особенностях ве­дения пациентов с кокаин-индуци­рованной перфорацией перегород­ки носа. Из-за юридических нюансов зачастую диагноз носит вероятност­ный характер, даже если пациенты не отрицают факт приема кокаина.  

В результате выраженной вазоконстрикции развивается ишемия тканей и в последующем некроз слизистой оболочки. Также имеет значение механическая травматизация преддверья полости носа (повреждение кровоточивой зоны кристаллами порошка при его активном втирании для усиления эффекта, ринотиллексомания в результате сухости) при непреодолимом влечении получить необходимую дозу.

С целью диагностики, как прави­ло, выполняются эндоскопический осмотр полости носа ригидными эн­доскопами с разными углами обзора (0°, 45°, 70°), КТ околоносовых пазух и челюстно-лицевой области, а при обширных дефектах средней зоны лица также рекомендуется провести МРТ [13].

Лечение проводится как консер­вативное (орошение морской водой с увлажняющими и заживляющи­ми компонентами, регенерирующие мази, масляные капли, топические антибактериальные препараты, на­пример, назальный спрей Изофра), так и, при необходимости, хирурги­ческое [13]. Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстриктор­ных агентов.

По мнению спикера, обязатель­но следует подавлять рост вторич­ной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состо­яния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфек­ционным осложнениям.

 

Фото из архива профессора С.А. Карпищенко

  

Важной составляющей является устранение воздействия на слизистую носа вазоконстрикторных агентов. По мнению спикера, обязательно необходимо подавлять рост вторичной бактериальной флоры в зоне появления некротических тканей, которая усугубляет тяжесть состояния пациента и может привести к серьезным внутричерепным инфекционным осложнениям.

Докладчик изложил позицию аме­риканских экспертов относитель­но важного преимущества приме­нения топических антибактериаль­ных средств, которое состоит в том, что они могут доставляться непо­средственно на место инфекции и обеспечивают там депо действую­щего вещества с минимальной си­стемной абсорбцией и меньшим ко­личеством побочных эффектов, ча­сто связанных с пероральным вве­дением противомикробных препа­ратов [14].

Докладчик также рассказал, что за последнее десятилетие было проведено не менее 7 рандоми­зированных клинических иссле­дований (в том числе 4 плацебо­контролируемых) с применением местных антибиотиков в лечении хронического риносинусита (ХРС). Например, Desrosiers и соавт. вклю­чили в рандомизированное двойное слепое исследование 20 тяжелых пациентов с ХРС. В качестве препа­ратов сравнения использовались антибиотик тобрамицин и солевой раствор с хинином. Препараты вво­дили с помощью небулайзера в те­чение 4 нед., с последующим 4-не­дельным периодом наблюдения. Обе группы пациентов отметили улучшение самочувствия и купиро­вание симптомов. В рандомизиро­ванном двойном слепом плацебо­контролируемом исследовании на 14 пациентах с выявленной положи­тельной культурой S. aureus Videler и соавт. изучали эффект промывания носа с помощью бацитрацина/коли­мицина после 2 нед. перорального приема левофлоксацина (500 мг 2 р./сут в течение 2 нед.) и также вы­явили улучшение симптоматики. В 2013 г. в рандомизированное иссле­дование было включено 35 пациен­тов с хроническим рефрактерным риносинуситом, перенесших эндо­скопическую операцию на пазухах. 25 пациентов ежедневно в течение 6 нед. местно принимали антибиотики (тобрамицин, ванкомицин, мупиро­цин и левофлоксацин) и мометазон с помощью небулайзера, контроль­ная группа (n=10) получала антибио­тики, подобранные с учетом возбу­дителя, перорально и местно спрей мометазон в течение 6 нед. В срав­нении с группой контроля в основ­ной группе отмечено более выра­женное уменьшение симптомов и улучшение эндоскопической кар­тины. Более того, улучшение гисто­логической картины (воспаление, отек, гиперплазия эпителия, пло­скоклеточная метаплазия, фиброз и др.) было более значимым в груп­пе, получавшей местную антибакте­риальную терапию. В исследовании под руководством Jervis Bardy (2012) было показано, что эрадикация зо­лотистого стафилококка (St. aureus) была более эффективна при лече­нии топическим антибиотиком, чем при применении системного (амок­сициллин клавуланат). Улучшение эндоскопических показателей по сравнению с исходным уровнем (по шкале Лунд – Кеннеди) также было более выражено в группе, получав­шей топический антибиотик.

По мнению европейских специ­алистов (EPOS 2020), местная анти­бактериальная терапия ХРС может привести к клинической редукции симптомов (по эндоскопической шкале SNOT-22) [15].

Авторы EPOS 2020 также отмечают, что и в послеоперационном перио­де у пациентов с ХРС топическая ан­тибактериальная терапия коррели­рует с улучшением симптоматики и эндоскопической оценки и является безопасной [15].

Далее спикер представил результаты исследования, касающегося распыления назального спрея Изофра, в котором был использован уникальный метод контрастной высокоскоростной фотографии и видео­съемки (рис. 1).
 
 
Рис. 1. Мелкодисперсное облако при распылении назального спрея Изофра (контрастная высокоскоростная фотофиксация)

Далее спикер познакомил ауди­торию с возможностями примене­ния местной антибактериальной те­рапии после хирургических вмеша­тельств на структурах полости носа и околоносовых пазух, таких как подслизистая резекция перегород­ки носа и септопластика, полипото­мия, операции на носовых ракови­нах (УЗД, подслизистая вазотомия, подслизистая частичная резекция раковин), хирургическое лечение различных форм синуситов (в т. ч. радикальная операция), иссечение синехий полости носа, аденотомия, лазерная эндоназальная хирургия и др. [16]. Он пояснил, что при хи­рургических вмешательствах тако­го рода после повреждения слизи­стой оболочки носа происходит вы­свобождение медиаторов воспале­ния (простагландинов, лейкотрие­нов и др.), развивается отек слизи­стой и подслизистой оболочки, на­рушение микроциркуляции, усиле­ние секреции слизи. 

Рис. 2. Динамика выраженности гиперемии слизистой оболочки полости носа по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Существует высокая веро­ятность присоединения вторичной бактериальной инфекции, требую­щей дополнительной топической антибактериальной терапии.

В России для местной антибакте­риальной терапии ринитов, синуси­тов и ринофарингитов зарегистри­рованы два оригинальных назаль­ных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изо­фра и Полидекса с фенилэфрином [17, 18]. Многолетний международ­ный опыт использования препара­тов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей. Целесообразность то­пической антибактериальной тера­пии отмечена в новых клинических рекомендациях Минздрава РФ за жительных и грамотрицательных бактерий (St. aureus, H. influenzae,

E. coli, Klebsiella pneumoniaе и др.), возбудителей инфекционных забо­леваний верхних отделов дыхатель­ных путей [17].

Профессор С.А. Карпищенко от­метил, что Изофра оказывает мак­симальное действие в очаге инфек­ции благодаря высокой местной концентрации препарата и отсут­ствию системной абсорбции (LogP -7,8, что соответствует классу не­проницаемых веществ). Важным преимуществом назального спрея Изофра является зарегистрирован­ное показание к применению для профилактики и лечения воспали­тельных процессов после опера­тивных вмешательств, что позволя­ет использовать препарат у паци­ентов после оперативных вмеша­тельств на структурах носа [17].

Далее докладчик представил дан­ные исследований, проведенных в 2021 г. под руководством В.М. Сви­стушкина, д.м.н., профессора, заведу­ющего кафедрой болезней уха, гор­ла и носа Первого Московского го­сударственного медицинского уни­верситета им. И.М. Сеченова (Сече­новский Университет) с коллегами, подтверждающие, что использова­ние топической антибактериальной терапии (Изофра) позволяет быстро купировать послеоперационные ре­активные явления (рис. 2, 3) и в це­лом оказывает положительное вли­яние на микробный пейзаж полости носа [16]. Так, по результатам микро­биологического исследования маз­ков из полости носа через 10 дней действия фрамицетин (800 000 ЕД на 100 мл) [17]. Антибактериальная ак­тивность фрамицетина распростра­няется на большинство грамполо­ по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)

Рис. 3. Динамика интенсивности гнойного отделяемого в полости носа

 

ТАБЛИЦА 1. Результаты микробиологического исследования мазков из полости носа через 10 дней от начала лечения

 

ТАБЛИЦА 2. Влияние терапии препаратом Изофра на микробный пейзаж полости носа от начала лечения назальным спре­ем Изофра отмечалось уменьшение числа пациентов с несколькими па­тогенами в полости носа и снижение степени ее обсеменения (табл. 1, 2).

Клинический случай

В заключительной части доклада профессор С.А. Карпищенко пред­ставил клинический случай из соб­ственной практики – ведение паци­ентки А., 38 лет, с деструкцией сред­ней зоны лицевого скелета черепа, вызванной систематическим упо­треблением кокаина и осложненной острым правосторонним гемисину­ситом, которая была госпитализиро­вана в клинику оториноларинголо­гии ПСПбГМУ им. И.П. Павлова. При поступлении она предъявляла жа­лобы на затрудненное носовое ды­хание, сильную опоясывающую го­ловную боль, изменения наружного носа и ноздрей, гнойные выделения из полости носа.

Из анамнеза: длительный пери­од времени пациентка употребляла кокаин (периодически – синтетиче­ские аналоги). В течение года ее бес­покоили слизисто-геморрагические, гнойно-геморрагические короч­ки в носу, периодические носовые кровотечения, затруднение носо­вого дыхания. Последние 2 мес. па­циентка отмечала постоянную го­ловную боль, с трудом купируемую анальгетиками. Несколько дней пе­ред госпитализацией пациентка принимала в качестве обезболива­ющих средств НПВС, превышая мак­симальные суточные дозировки. От­мечались следующие общие симпто­мы: слабость, вялость, потеря аппе­тита, дисфория. Объективно: выяв­лена деформация наружного носа, визуализируются некротические из­менения в области ноздрей, присут­ствует дефект левого крыла носа. 

 

Рис. 4. Эндоскопическое исследование при первичном осмотре: тотальный некроз полости носа, отсутствие анатомических ориентиров (1 – крыша полости носа; 2 – остатки костной части носовой перегородки; 3 – фрагменты нижней носовой раковины справа)

Эндоскопия полости носа (рис. 4) показала отсутствие носовой пере­городки на всем протяжении (сохра­нен небольшой фрагмент сошни­ка и перпендикулярной пластинки в задних отделах), тотальный некроз слизистой оболочки всей полости носа, носовые раковины не диффе­ренцировались, отмечалось умерен­ное количество гнойного отделяе­мого, фибринозный налет в носо­глотке. В носоглотке слева за выра­женной девиацией сошника был об­наружен сохранный фрагмент ро­зовой слизистой оболочки, выявле­на точечная перфорация слизистой под верхней губой [13].  

В России для местной антибактериальной терапии ринитов, синуситов и ринофарингитов зарегистрированы два оригинальных назальных спрея производства компании «Лаборатории Бушара-Рекордати» (Франция) – назальные спреи Изофра и Полидекса с фенилэфрином [17, 18]. Многолетний международный опыт использования препаратов более чем у 55 млн пациентов продемонстрировал эффективность и безопасность применения Изофры и Полидексы с фенилэфрином, в том числе у детей.

По данным КТ выявлено тотальное затенение решетчатого лабиринта справа, субтотальное затенение пра­вой лобной пазухи, деструкция яче­ек решетчатого лабиринта, перего­родки носа, также визуализирова­лось тотальное затенение решетча­того лабиринта и клиновидной пазу­хи справа [13].

Анализ крови показал незначи­тельный лейкоцитоз, сниженный уровень гемоглобина, показатели иммунологического статуса (cANCA, pANCA, ревматоидный фактор, ан­тинуклеарный фактор) были отри­цательными. Микрореакция также была отрицательной.

С учетом данных анамнеза, кли­нических проявлений и результатов лучевого обследования пациент­ке было проведено комплексное хи­рургическое лечение и тщательный послеоперационный уход за поло­стью носа.

Докладчик рассказал о ходе экс­тренного хирургического вмеша­тельства: «Была выполнена эндоско­пическая правосторонняя гемиси­нусотомия под контролем навигаци­онной системы, массивная некрэк­томия. Естественные соустья клино­видной и лобной пазух были забло­кированы сухими некротическими массами с примесью гнойного со­держимого, в просвете этих пазух обнаружена мутная белесая слизь. Передние отделы решетчатого ла­биринта были представлены некро­тическими массами, задние ячейки заполнены мутной белесой слизью, отмечен выраженный отек слизи­стой оболочки. Удаление некротиче­ских масс осуществляли с помощью шейвера, ножниц, щипцов Блэксли и аспираторов с трубками разных диа­метров. В конце операции в полость носа устанавливали марлевые там­поны, пропитанные антисептиче­ским раствором».

 

Операция прошла без осложнений. Через некоторое время пациентке была выполнена вторичная некрэкто­мия [13]. В послеоперационном пери­оде пациентке ежедневно в течение месяца осуществлялся эндоскопиче­ский туалет полости носа: удаление некротических фрагментов внутри­носовых структур, был назначен курс системной антибактериальной тера­пии (амоксициллин / клавулановая кислота по 1,2 г 3 р./сут внутривен­но), в течение 7 сут. Проводилась об­работка антибактериальной и реге­нерирующей мазями (первые 10 сут), ирригационная терапия увлажняю­щими и масляными растворами (в те­чение последующих 3 нед.), приме­нялся антибактериальный назальный спрей Изофра (по одному впрыски­ванию в каждую ноздрю 4 р./сут в те­чение 7 сут) [13]. Через 2 мес. от нача­ла терапии была повторно проведе­на эндоскопия полости носа (рис. 5): 

слизистая оболочка при этом была розовая, влажная, отмечались еди­ничные слизистые корочки. 

 

Адекватный и правильно подобранный уход (туалет носа, орошение солевыми растворами с заживляющими свойствами, антибактериальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа.

Вследствие расплавления хря­щей у пациентки сформировались седловидная деформация наруж­ного носа, рубцовые изменения ноздрей. В связи с этим ей была ре­комендована консультация пласти­ческого хирурга (имеется возмож­ность восстановления архитекто­ники наружного носа или установ­ки искусственного протеза носа) [13].

В заключение своего доклада профессор С.А. Карпищенко под­вел итоги: «Одним из показаний для применения навигационного обо­рудования в оториноларинголо­гии является отсутствие/нарушение естественных анатомических ори­ентиров (в описанном клиническом случае у пациентки внутренний нос был представлен одной полостью с глубокими некротическими измене­ниями). Эффективному и безопасно­му хирургическому вскрытию пора­женных синусов способствует при­менение электромагнитной навига­ционной системы (пациентке после­довательно, деликатно были удале­ны некротизированные ячейки ре­шетчатого лабиринта, патологиче­ское содержимое из лобной и кли­новидной пазух). Хирургическая рана сама по себе явилась источни­ком роста кровеносных сосудов для восстанавливающейся слизистой оболочки».

«Адекватный и правильно подо­бранный уход (туалет носа, ороше­ние солевыми растворами с зажив­ляющими свойствами, антибакте­риальный спрей Изофра) позволил полностью восстановить слизистую оболочку внутреннего носа», – подытожил спикер.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Businco L.D., Lauriello M., Marsico C., Corbisiero A., Cipriani O., Tirelli G.C. Psychological aspects and treatment of patients with nasal septal per­foration due to cocaine inhalation. ACTA Otorhinolaryngologica Italica. 2008;28(5):247–251.

 

2. Ronda J.M., Sancho M., Lafarga J., Gras J.R., Aracil A. Midfacial necrosis sec­ondary to cocaine-abuse. Acta Otor­rinolaringol Esp. 2002;53(2):129–132.

 

3. Trimarchi M., Bondi S., Della Torre E., Terreni M.R., Bussi M. Palate perfora­tion differentiates cocaine-induced midline destructive lesions from granulomatosis with polyangiitis. ACTA Otorhinolaryngologica Italica. 2017;37(4):281–285.

 

4. Berman M., Paran D., Elkayam O. Cocaine-Induced Vasculitis. Ram­bam Maimonides Medical Journal. 2016;7(4):e0036.

 

5. Gatt K., Vella S.M., Fenech M., Mallia Azzopardi C. Infective complications of midline destruction in a cocaine user. BMJ Case Reports. 2019;12(7):e231743.

 

6. Nestler E. Neurobiology of cocaine addiction. Question of narcology. 2006;6:69–76.

 

7. Brogli P., Maffei C., Movalli M. Le dipen­denze nei disturbi di personalita. In: Caretti V, La Barbera D. Le dipendenze patologiche. Clinica e psicopatologia. Milano: Raffaello Cortina Editore; 2005. P. 200–216.

 

8. Nestler E. Neurobiology of cocaine addiction. Question of narcology. 2006;6:69–76.

 

9. Trimarchi M., Gregorini G., Facchetti F., Morassi M.L., Manfredini C., Maroldi R., Nicolai P., Russell K.A., McDonald T.J., Specks U. Cocaine-induced midline de­structive lesions: clinical, radiographic, histopathologic, and serologic features and their differentiation from Wegener granulomatosis. Medicine (Baltimore). 2001;80:391–404.

10. Lawrence L.A., Jiron J.L., Lin H.S., Folbe A.J. Levamisole-adulterated cocaine induced skin necrosis of nose, ears, and extremities: Case report. Allergy and rhinology (Providence). 2014;5(3):132–136.

 

11. Arora N.P., Jain T., Bhanot R., Natesan S.K. Levamisole-induced leukocyto­clastic vasculitis and neutropenia in a patient with cocaine use: an extensive case with necrosis of skin, soft tissue, and cartilage. Addiction Science & Clinical Practice. 2012;7(1):19.

 

12. Zarka F., Veillette C., Makhzoum J.P. A Review of Primary Vasculitis Mimick­ers Based on the Chapel Hill Consen­sus Classification. Int J Rheumatol. 2020;2020:8392542.

 

13. Карпищенко С.А., Болознева Е.В., Верещагина О.Е. Кокаиновый некроз носа. Российская ринология. 2022;30(2):132–137.

 

14. Goh Y.H., Goode R.L. Current status of topical nasal antimicrobial agents. Laryngoscope. 2000;110:875–880.

 

15. Fokkens W.J., Lund V.J. , Hopkins C., Hellings P.W., Kern R., Reitsma S. et al. European Position Paper on Rhinosi­nusitis and Nasal Polyps 2020 Rhinol­ogy. 2020;Suppl. 29:213–216.

 

16. Свистушкин В.М., Синьков Э.В., Ники­форова Г.Н. Роль местной антибак­териальной терапии у пациентов с муковисцидозом. Вестник оторино­ларингологии. 2021;86(4):64–71.

 

17. Isofra instruction for medical use. P № 015454 / 01 of 15.12.2008.

 

18. Polydexa nasal instruction for medical use. P № 015492/01 of 15.12.2008.

 

19. Клинические рекомендации Ми­нистерства здравоохранения РФ «Острый синусит». 2021 г. https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/313_2.

 

20. Клинические рекомендации Ми­нистерства здравоохранения РФ «Гипертрофия аденоидов», 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/ recomend/662_1.

 

21. Рязанцев С.В., Кривопалов А.А., Ере­мин С.А., Шамкина П.А. Топическая антибактериальная терапия в ле­чении воспалительных заболева­ний полости носа, околоносовых пазух и профилактике осложнений. РМЖ. 2019;8(I):55–59.