Отдаленный прогноз после алкогольной аблации межжелудочковой перегородки у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, осложнившейся нарушением АВ- проведения и потребовавшей имплантации кардиостимулятора
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является наиболее распространенным наследственным заболеванием сердца: его частота в популяции составляет до 0,2% - 0,5%. Очень часто ГКМП проявляется обструкцией выносящего отдела ЛЖ (в том числе, преходящей, возникающей на фоне физической нагрузки), что может приводить к инвалидизирующим симптомам. Редукционная терапия перегородки посредством либо хирургической миэктомии, либо алкогольной аблации является рекомендованным методом лечения симптомной обструктивной ГКМП, сохраняющейся несмотря на медикаментозную терапию. Оба метода редукционных вмешательств имеют равную силу рекомендованности; рандомизированных сравнений этих методов не проводилось. Обсервационные исследования показывают, что алкогольная аблация является методом, не уступающим по эффективности хирургическому вмешательству. Смертность пациентов в отдаленном периоде не отличается у пациентов, перенесших тот или иной вид редукционных вмешательств. К сожалению, применение алкогольной аблации ассоциируется с более высоким риском развития нарушений АВ-проведения 2-3 степени, требующих имплантации ЭКС. Сам по себе кардиостимулятор может повлечь за собой неблагоприятные последствия (развитие синдрома ЭКС, трикуспидальной недостаточности, инфицирование ложа или электрода и проч.).
В журнале JACC опубликованы результаты крупного наблюдательного исследования, в котором был прослежен долгосрочный прогноз пациентов с обструктивной ГКМП, перенесших алкогольную аблацию МЖП. В международный многоцентровый регистр Euro-ASA было включено 1814 пациентов. Имплантация ЭКС потребовалась 170 (9,4%) пациентам, из них в первую неделю имплантация была выполнена у 88% пациентов. Предикторами развития АВ блокады 2-3 степени, требующей имплантации ЭКС, являлись такие характеристики пациента, как возраст, исходные нарушения проводимости, функциональный класс по NYHA, низкая ФВ ЛЖ, меньшая толщина МЖП, больший объем спирта, используемого при вмешательстве.
Частота смерти в послеоперационном периоде (30 суток) была невысока (порядка 1%) и не различалась у пациентов с ЭКС и без. Сравнение исходов в долгосрочной перспективе проводилось в парах, подобранных по принципу сопоставимости всех основных основных заболеваний (кроме факта имплантации ЭКС). Медиана длительности наблюдения составила 4 года, максимальный срок наблюдения – 10 лет. Выживаемость и клиническая выраженность ХСН (выраженная в ФК по NYHA) в течение всего периода наблюдения между группами не различалась. У пациентов, которым был имплантирован ЭКС, в отдаленном периоде ниже был градиент в выходном тракте ЛЖ (12 ± 12 mm Hg vs 17 ± 19 mm Hg, P < 0.01), в большей степени было выражено снижение градиента в сравнении со значениями до операции (81% ± 17% vs 72% ± 35%, P < 0.01), ниже была ФВ ЛЖ (64% ± 8% vs 66% ± 8%, P = 0.02). Также пациентам с ЭКС реже требовалось повторное редукционное вмешательство (log-rank P = 0.02). Складывается впечатление, что потребность в ЭКС чаще возникала у людей, которым было нанесено большее повреждающее воздействие, что имело как свои минусы (нарушение АВ-проведения), так и плюсы (больший успех собственно редукции массы миокарда перегородки). Более того, наличие ЭКС может иметь свои положительные моменты: пациенты в некоторых ситуациях могут получать адекватную дозу лекарственных препаратов без боязни брадикардии, а правожелудочковая стимуляция сама по себе может менять гемодинамику в выгодную сторону, снижая градиент в выходном тракте ЛЖ. Напротив, желудочковая стимуляция более 40% за сутки ухудшает ситуацию, увеличивая риск развития ХСН и ФП, поэтому теоретически предпочтительна имплантация желудочкового электрода в область пучка Гиса.
Таким образом, данное исследование показало, что даже развитие АВ-блокады 2-3 степени и имплантация ЭКС не нивелирует достоинств редукционной терапии МЖП с использованием алкогольная аблации у пациентов с симптомной обструктивной ГКМП.
По материалам:
1) J Am Coll Cardiol Intv. Sep 14, 2022 Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2022.06.034
2) J Am Coll Cardiol Intv. Sep 14, 2022 Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2022.08.011
Текст: Шахматова О.О.