количество статей
2716
Обзоры

Бета-адреноблокаторы в лечении ИБС и артериальной гипертонии у больных сахарным диабетом

Оганов Р.Г. (академик РАМН, д.м.н., проф.)
ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №1 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии

Значению симпатоадреналовой системы (САС) в развитии ишемии миокарда и артериальной гипертензии (АГ) уже в 50–60-х гг. прошлого столетия придавали большое значение, в том числе и в России – достаточно вспомнить работы Г.Ф. Ланга и А.Л. Мясникова. Было показано, что симпатикотония не только увеличивает потребность миокарда в кислороде и может приводить к ишемии, повышает и поддерживает высокий уровень артериального давления (АД), но и увеличивает риск ряда других негативных для сердечно-сосудистой системы эффектов, таких как аритмии, гипертрофия миокарда, дисфункция эндотелия, активация тромбоцитов, дислипидемия, инсулинорезистентность [1, 2]. Интерес к САС еще более возрос после появления в клинической практике препаратов, способных на разных уровнях влиять на ее активность и прогноз пациентов. Среди этих препаратов испытание временем выдержали бета-адреноблокаторы (БАБ), эффективно используемые при самых различных состояниях [3, 4]:

  • прием БАБ после инфаркта миокарда (ИМ) приводит к снижению смертности и повторных ИМ, поэтому при отсутствии противопоказаний эти пациенты должны принимать БАБ;
  • при наличии клинически выраженной сердечной недостаточности (СН) и фракции выброса ниже 40% или бессимптомной дисфункции левого желудочка пациенты, принимающие в оптимальных дозах ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента/антагониста рецепторов ангиотензина (иАПФ/АРА), должны принимать БАБ с доказанной эффективностью при СН: бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол (для пожилых пациентов). При декомпенсации может потребоваться временное снижение дозы или отмена БАБ, однако их прием следует возобновить, как только это позволит состояние пациента (вновь с малых доз с последующим титрованием);
  • при стабильной стенокардии БАБ устраняют симптомы ишемии миокарда и повышают переносимость физических нагрузок, тем самым улучшают качество жизни пациентов, однако влияние БАБ на прогноз этих пациентов не доказано;
  • у пациентов, подвергшихся некардиальным хирургическим вмешательствам, как правило, отмечается повышенная активность САС, приводящая к увеличению частоты сердечных сокращений, потребности миокарда в кислороде, что может быть небезопасным для больного ИБС. В этих случаях БАБ должны использоваться в периоперационном периоде, то есть назначаться 1) больным ИБС или с признаками ишемии миокарда по данным стресс-теста до операции; 2) больным, которым планируется хирургическое вмешательство высокого риска; 3) больным, ранее получавшим БАБ по поводу ИБС, АГ или нарушений ритма сердца.

При длительной терапии после реваскуляризации миокарда у больных ИМ, острым коронарным синдромом или дисфункцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний показано назначение или продолжение приема БАБ. Для достижения целевого уровня АД (менее 130/80 мм рт. ст.) в качестве препаратов первой линии рекомендуются БАБ и/или иАПФ [5]. Наряду с эффектами, свойственными БАБ как классу, отдельные препараты имеют особенности фармакокинетики и фармакодинамики, которые следует учитывать при лечении конкретных больных, особенно с сочетанной патологией [6]. В тканях и органах человеческого организма есть 2 типа бета-блокаторов – бета1 и бета2. В сердце преобладают бета1-адренорецепторы, соответственно БАБ, действующие в основном на эти рецепторы, называют кардиоселективными.

Среди современных БАБ наибольшей кардиоселективностью обладает бисопролол, индекс селективности которого в 2 раза выше, чем у бетаксолола, в 5 раз – чем у метопролола и в 6–7 раз – чем у атенолола и пропранолола. Сродство бисопролола к бета1-адренорецепторам в 100 раз выше, чем к бета2-адренорецепторам, благодаря чему он мало влияет на периферическое кровообращение, тонус мускулатуры бронхов, не ухудшает метаболизм липидов и углеводов. Одной из важнейших для клинической практики характеристик БАБ является их липофильность (степень растворения в липидах) и гидрофильность (степень растворения в воде). От этих свойств зависит эффективность БАБ при различных заболеваниях, а также появление нежелательных побочных эффектов.

Липофильные БАБ быстро и почти полностью всасываются в желудочно-кишечном тракте (90%) и метаболизируются в печени (80–100%). Гидрофильные БАБ всасываются в желудочно-кишечном тракте на 30–70% и в основном экскретируются с мочой. Эти свойства БАБ приходится учитывать при патологии печени и почек. Преимуществом бисопролола является его амфофильность, то есть способность растворяться и в воде, и в липидах, препарат почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте вне зависимости от факта приема пищи. Экскреция бисопролола осуществляется в равных долях печенью и почками, поэтому нет необходимости корректировать дозу при нетяжелой патологии этих органов. Благодаря продолжительному периоду полувыведения бисопролол может применяться один раз в сутки, что повышает приверженность пациентов лечению.

В отечественной и зарубежной литературе использованию БАБ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) посвящено огромное количество публикаций, поэтому в этой статье акцент будет сделан на свойствах БАБ, которые следует учитывать при лечении больных с сочетанной патологией: ИБС, АГ, сердечной недостаточностью на фоне сахарного диабета (СД). Связь гипергликемии и ССЗ является положительной и непрерывной, у мужчин с сахарным диабетом по сравнению с лицами без диабета риск ССЗ увеличивается в 2–3 раза, а у женщин – в 3–5 раз. Контроль гипергликемии улучшает прогноз этих больных, но риск сердечно-сосудистых осложнений остается достаточно высоким и требует энергичной кардиоваскулярной профилактики и терапии [7]. В настоящее время СД считается независимым фактором риска ИБС, который при стратификации риска рассматривается как эквивалент наличия ССЗ. Сочетание СД и ИБС неблагоприятно с точки зрения прогноза, особенно при неконтролируемой гипергликемии. Развитие, течение, профилактические мероприятия и подбор терапии у больных ИБС при СД имеют свои особенности:

  • риск развития ИБС повышен в 3–5 раз, течение в большей степени зависит от длительности заболевания;
  • осложнения ИБС развиваются раньше, и к 50-летнему возрасту у 40–50% больных развивается как минимум одно из осложнений;
  • ИБС часто протекает бессимптомно как безболевая ишемия миокарда, вплоть до безболевого ИМ;
  • ИБС нередко осложняется острым коронарным синдромом и угрожающими жизни аритмиями;
  • при ИБС на фоне СД быстрее развивается хроническая сердечная недостаточность (ХСН), в том числе после ИМ;
  • при ИБС часто диагностируется диффузное поражение коронарных артерий, включая дистальные участки, что затрудняет проведение реваскуляризации.

При лечении стабильной ИБС выделяют 2 основные цели:

  1. устранить, уменьшить частоту приступов и таким образом улучшить качество жизни пациентов;
  2. предупредить возникновение осложнений (ИМ, внезапная смерть), улучшить прогноз и тем самым увеличить продолжительность жизни пациентов.

Таким образом, если различные терапевтические стратегии одинаково эффективны в облегчении симптомов заболевания, то предпочтение следует отдать препаратам, одновременно улучшающим прогноз жизни. В многочисленных клинических исследованиях было показано, что БАБ, являясь эффективными антиангинальными, антиишемическими препаратами, существенно уменьшают вероятность внезапной смерти, увеличивают продолжительность жизни после перенесенного ИМ и при развитии ХСН, то есть положительно влияют и на качество, и на продолжительность жизни. В связи с этим БАБ необходимо назначать при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильной стенокардией после перенесенного ИМ и с ХСН. При этом предпочтение следует отдавать высокоселективным БАБ: они реже, чем неселективные, вызывают побочные эффекты, больные лучше переносят эти препараты, их эффективность была доказана в крупных клинических исследованиях (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол). Следует помнить, что для достижения хорошего эффекта БАБ необходимо добиваться отчетливой блокады бета-адренорецепторов, для чего частоту сердечных сокращений в покое необходимо поддерживать в пределах 55–60 уд/мин [8–10].

Основной целью лечения больных АГ является снижение риска развития осложнений и смерти от них, что достигается снижением уровня АД до целевых значений (при неосложненной гипертензии < 140/90 мм рт. ст., при сочетании с СД < 130/80 мм рт. ст.), коррекцией имеющихся дополнительных факторов риска и лечением сопутствующих заболеваний [11, 12]. Прогноз больного с АГ зависит, в первую очередь, от уровня АД, но также и от наличия сопутствующих факторов риска, поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний. Сочетание АГ с сахарным диабетом существенно увеличивает риск развития макро- и микрососудистых поражений (диабетическая нефропатия, инсульт, ИМ, ИБС, ХСН, периферические сосудистые заболевания) и тем самым способствует увеличению сердечно-сосудистой смертности. Для больных СД установлен целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. Для 5 классов гипертензивных препаратов (БАБ, диуретиков, иАПФ, АРА, антагонистов кальция дигидропиридинового ряда) доказано, что они не только эффективно снижают АД, но и уменьшают смертность, улучшая тем самым прогноз жизни этих больных.

В последние годы роль БАБ как антигипертензивных препаратов первой линии подверглась критике, главным образом на основании данных различных метаанализов, показавших более слабое влияние БАБ на жесткие конечные точки [13, 14]. В то же время анализ данных всех метаанализов, критикующих БАБ при лечении АГ, показал, что в них были скомпрометированы «старые» представители этого класса, прежде всего атенолол. Сегодня не существует убедительных аргументов против применения высокоселективных БАБ в качестве начальной терапии больных АГ [15, 16]. Другой причиной осторожного отношения к длительному лечению БАБ больных АГ было неблагоприятное влияние этого класса препаратов на липидный, углеводный метаболизм и повышение риска развития СД 2 типа. Однако эти эффекты были свойственны в основном неселективным БАБ, тогда как при применении современных кардиоселективных БАБ риск развития этих метаболических нарушений крайне низкий. Именно поэтому применение при показаниях бисопролола возможно у больных СД и дислипидемиями. Кроме того, пока неясно, как влияют названные выше метаболические эффекты на прогноз больных, а высокая эффективность БАБ при лечении ССЗ доказана многочисленными клиническими исследованиями [17].

Нарушения углеводного обмена и АГ входят в число дополнительных критериев диагностики метаболического синдрома, при котором риск ССЗ и СД очень высокий. Отметим: во всем мире наблюдается быстрый рост распространенности метаболического синдрома. Длительное время применение БАБ при метаболическом синдроме было ограничено из-за их неблагоприятного влияния на липидный и углеводный обмены. Появление высококардиоселективных БАБ изменило ситуацию, так как было показано, что эти препараты практически не имеют неблагоприятного влияния на вышеназванные метаболические показатели. В целом ряде плацебоконтролируемых исследований было установлено, что оригинальный бисопролол не оказывал негативного влияния на углеводный обмен: не было отмечено повышения уровня глюкозы, гликированного гемоглобина, глюкозурии, случаев гипогликемии. Терапия бисопрололом была одинаково эффективна и у молодых, и у пожилых пациентов. Результаты этих исследований дают основание сделать вывод: бисопролол безопасен для лечения АГ у больных с нарушениями углеводного и липидного обменов [18, 19].

Согласно различным отечественным и зарубежным рекомендациям, при лечении АГ у больных сахарным диабетом предпочтение следует отдавать иАПФ и АРА. Однако, учитывая частое сочетание АГ с ИБС, ИМ, сердечной недостаточностью, БАБ, в первую очередь высокоселективные (бисопролол, карведилол, метопролол сукцинат), могут успешно применяться, особенно при комбинированной терапии. Результаты популяционных и клинических исследований во всем мире свидетельствуют о росте почечной патологии, что преимущественно связано с увеличением распространенности ССЗ, СД 2 типа и ожирения. В клиническую практику вошли такие термины, как «кардиоренальный» и «кардиоренометаболический» синдромы. Общность факторов риска и патофизиологических механизмов развития сердечно-сосудистой и почечной патологии, подходов к их профилактике стала основанием для введения этих терминов.

У больных хронической болезнью почек для достижения целевого уровня АД (< 130/80 мм рт. ст.) могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов, при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ или АРА, диуретики, а выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний. Так, бета-адреноблокаторы могут быть использованы при наличии дополнительных показаний: стабильной стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности [19–20].

Особого внимания заслуживает использование БАБ при ХСН, поскольку за всю историю их применения в лечении ХСН БАБ прошли путь от полного отрицания до признания необходимости широкого использования [22–24]. Обоснованием к применению БАБ при ХСН является гиперактивация САС, прогрессивно нарастающая по мере увеличения тяжести декомпенсации. Имеются доказательства, что гиперактивация САС способствует увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации заболевания. Таким образом, основная цель применения БАБ в лечении больных ХСН – это снижение смертности и улучшение прогноза жизни. По крайней мере три БАБ (бисопролол, метопролол сукцинат с замедленным высвобождением и карведилол) в крупных клинических исследованиях доказали эффективность и безопасность, способность уменьшать число госпитализаций, снижать в одинаковой степени риск смерти и улучшать прогноз больных с ХСН II–IV функциональных классов. Бисопролол был первым кардиоселективным БАБ, доказавшим в исследовании CIBIS-II снижение риска смерти на 34% у более чем 2600 больных ХСН III–IV функциональных классов [23].

Изучение эффективности бисопролола было продолжено в исследовании CIBIS-III среди 1050 больных с ХСН II–III функциональных классов. Было доказано, что по эффективности и безопасности начало лечения с бисопролола в течение 6 месяцев с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму – начало лечения с иАПФ эналаприла с последующим добавлением БАБ [24]. Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование заболевания, снижать число госпитализаций и улучшать прогноз больных с клинически выраженной ХСН не вызывает сомнений, БАБ должны применяться у всех больных ХСН, не имеющих противопоказаний. При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются [22].

Таким образом, кардиоселективные БАБ остаются широко используемыми препаратами при лечении различных форм ИБС, АГ, ХСН и их сочетаний с СД. Среди этих препаратов бисопролол занимает ведущую позицию благодаря ряду фармакологических особенностей: высокой кардиоселективности, амфофильным свойствам, высокой биодоступности, длительному периоду полувыведения, возможности приема 1 раз в день независимо от приема пищи. Бисопролол имеет хорошую доказательную базу по снижению смертности и улучшению прогноза жизни кардиологических больных, особенно при ХСН. Благодаря высокой кардиоселективности бисопролол не оказывает существенного влияния на липидный и углеводный обмены и может эффективно применяться при наличии показаний (ИБС, АГ, ХСН) у больных с СД и метаболическим синдромом.


NB

Преимущества бисопролола в терапии ИБС, АГ, ХСН и их сочетаний с СД

  • Высокая кардиоселективность
  • Амфофильные свойства
  • Высокая биодоступность
  • Длительный период полувыведения
  • Возможность приема 1 раз в день независимо от приема пищи
  • Не оказывает существенного влияния на липидный и углеводный обмены

Осложнения сахарного диабета

Бета-адреноблокаторы необходимо назначать при отсутствии противопоказаний всем больным со стабильной стенокардией после перенесенного ИМ и с ХСН. При этом предпочтение следует отдавать высокоселективным БАБ: они реже, чем неселективные, вызывают побочные эффекты.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: артериальная гипертония, сахарный диабет, эндокринология

1. Оганов Р.Г. Роль катехоламинов в патогенезе ишемической болезни сердца (обзор литературы) // Кардиология. 1967. № 7. С. 29–140.
2. Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. Гиперактивность симпатической нервной системы: клиническое значение и перспективы коррекции // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 3. С. 94–99.
3. Кардиоваскулярная профилактика. Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов, Национальное научное общество «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011. № 10. Прил. 2.
4. Рациональная фармакотерапия больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8. Прил. 4.
5. Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. № 20. P. 2501–2555.
6. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Бета-адреноблокаторы: более 50 лет в научной и клинической практике // РМЖ. 2009. Т. 17. № 8. С. 1081–1085.
7. Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary: The Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Association for the Study of Diabetes (EASD) // Eur. Heart J. 2007. Vol. 28. № 1. P. 88–136.
8. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7. Прил. 4.
9. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: The Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur. Heart J. 2006. Vol. 27. № 11. P. 1341–1381.
10. Моисеев С.В., Фомин В.В. Роль бета-адреноблокаторов в лечении хронической ишемической болезни сердца // Клиническая фармакология и терапия. 2011. № 3. C. 44–49.
11. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. Всероссийское научное общество кардиологов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 7. Прил. 2.
12. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Место бета-блокаторов и диуретиков в Российских рекомендациях по артериальной гипертонии 2008 года // Системные гипертензии. 2009. № 1. С. 4–10.
13. Lindholm L.H., Carlberg B., Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hypertension? A meta-analysis // Lancet. 2005. Vol. 366. № 9496. P. 1545–1553.
14. Bradley H.A., Wiysonge C.S., Volmink J.A., Mayosi B.M., Opie L.H. How strong is the evidence for use of beta-blockers as first-line therapy for hypertension? Systematic review and meta-analysis // J. Hypertens. 2006. Vol. 24. № 11. P. 2131–2141.
15. От редакции. Остаются ли бета-адреноблокаторы средствами первой линии в лечении артериальной гипертонии // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 4. С. 5–9.
16. Недогода С.В. Бисопролол в лечении артериальной гипертензии // РМЖ. 2011. Т. 19. № 4. С. 192–195.
17. Karagiannis A., Tziomalos K., Pagourelias E.D., Gossios T.D., Athyros V.G. Effect of antihypertensive drug-associated diabetes on cardiovascular risk // Hellenic J. Cardiol. 2010. Vol. 51. № 3. P. 195–199.
18. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 8. Прил. 2.
19. Мычка В.Б., Шарипова Г.Х., Флегонтова Н.В., Чазова И.Е. Применение бета-адреноблокаторов у больных с метаболическим синдромом // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. Т. 7. № 2. С. 55–59.
20. Кобалава Ж.Д., Ефремовцева М.А. Хроническая болезнь почек и сердечно-сосудистый риск // Эффективная фармакотерапия в кардиологии и ангиологии. 2010. № 1. С. 22–27.
21. Моисеев В.С., Мухин Н.А., Кобалава Ж.Д. и др. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечно-сосудистого риска // Клиническая фармакология и терапия. 2009. № 4. С. 75–79.
22. Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности. Рекомендации. Всероссийское научное общество кардиологов. Общество специалистов по сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. 2010. Т. 11. № 1.
23. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial // Lancet. 1999. Vol. 353. № 9146. P. 9–13.
24. Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silke B., Erdmann E., Follath F., Krum H., Ponikowski P., Skene A., van de Ven L., Verkenne P., Lechat P.; CIBIS III Investigators. Effect on survival and hospitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III // Circulation. 2005. Vol. 112. № 16. P. 2426–2435.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео