количество статей
2716
Медицинский форум

Гликемический контроль и управление кардиометаболическим риском у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Компания «Санофи-авентис груп»
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №3 | 2008
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
20 мая в рамках IV всероссийского диабетологического конгресса состоялся сателлитный симпозиум компании «Санофи-авентис груп» «Гликемический контроль и управление кардиометаболическим риском у пациентов с сахарным диабетом типа 2». Председатель симпозиума академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов подчеркнул необходимость применения в практике лечения сахарного диабета типа 2 новых безопасных технологий, позволяющих эффективно контролировать заболевание и снизить риски осложнений. Особенностям новых препаратов были посвящены доклады выступавших. 
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа, инсулин, Апидра, Лантус
20 мая в рамках IV всероссийского диабетологического конгресса состоялся сателлитный симпозиум компании «Санофи-авентис груп» «Гликемический контроль и управление кардиометаболическим риском у пациентов с сахарным диабетом типа 2». Председатель симпозиума академик РАН и РАМН, профессор И.И. Дедов подчеркнул необходимость применения в практике лечения сахарного диабета типа 2 новых безопасных технологий, позволяющих эффективно контролировать заболевание и снизить риски осложнений. Особенностям новых препаратов были посвящены доклады выступавших. 
Профессор И.И. Дедов
Профессор И.И. Дедов
М.В. Шестакова, д.м.н., профессор,  директор Института Диабета ЭНЦ Росмедтехнологий
М.В. Шестакова, д.м.н., профессор, директор Института Диабета ЭНЦ Росмедтехнологий
Терапевтическая цель при СД: Достижение нормогликемии без случаев гипогликемии
Терапевтическая цель при СД: Достижение нормогликемии без случаев гипогликемии
А.С. Аметов, д.м.н., профессор, РМАПО
А.С. Аметов, д.м.н., профессор, РМАПО
О. И. Карпов, д.м.н., профессор
О. И. Карпов, д.м.н., профессор
А.А. Александров, д.м.н., профессор, Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
А.А. Александров, д.м.н., профессор, Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий

Раннее назначение инсулина – реальный шанс избежать осложнений

Все уровни оказания медпомощи при сахарном диабете типа 2 – от диагностики до терапии – должны базироваться на единых, грамотно составленных стандартах, четко определяющих объем лечебно-диагностической помощи больным.

Уже через три года после установления диагноза СД типа 2, согласно данным UKPDS, только 45% пациентов, получавших монотерапию пероральными сахароснижающими препаратами, имели уровень HbA1c < 7%; через девять лет доля компенсированных больных в этой группе не превышала 20%. Комбинация пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП) также позволила поддерживать нормогликемию лишь в течение нескольких лет. Учитывая уже имеющееся в момент выявления диабета снижение секреции инсулина, раннее добавление инсулина к терапии ПССП с целью компенсации функции β-клеток является логичным терапевтическим подходом для достижения оптимального контроля. Однако в реальной клинической практике между установлением диагноза СД типа 2 и началом инсулинотерапии проходит более 15 лет.

По данным Госрегистра Швеции в 2005 г., у 38% больных сахарным диабетом типа 2 был достигнут уровень HbA1c 5,0-5,9%, а у 13% больных уровень HbA1c составил < 4,9%. Каким же образом в Швеции удалось достичь такого уровня контроля гликемии? Именно заменой у больных СД типа 2 ПССП на инсулин. С целью стандартизации оказания медицинской помощи совместно ADA и EASD в 2006 году был создан алгоритм лечения СД типа 2, в котором основанием для назначения или изменения сахароснижающей терапии является увеличение уровня HbA1c >7%.

В исследовании INSIGHT (2006 г.) убедительно продемонстрировано, что добавление базального аналога инсулина к ПССП у пациентов с СД типа 2 более эффективно, чем дальнейшее увеличение доз уже принимаемых пероральных препаратов. Комбинация инсулина гларгин (Лантус) с ПССП на 24% эффективнее снижала уровень HbA1с по сравнению с терапией только пероральными препаратами без риска развития гипогликемии. А целевого уровня HbA1c < 7% достигли на 32% больше пациентов, получающих Лантус в комбинации с ПССП, по сравнению с пациентами, получающими терапию только пероральными препаратами.

Стоит отметить, что почти 2/3 пациентов, получавших Лантус в сочетании с ПССП, достигли целевого уровня гликемии уже в течение первых 8 недель терапии. С клинической точки зрения чрезвычайно важно, что комбинация Лантуса с ПССП была так же безопасна, как монотерапия ПССП: в конце исследования группы не отличались между собой по частоте развития гипогликемии (48,5% и 42,2%). И еще один важный момент: удовлетворенность лечением по шкале DTSQ на 18% была выше у пациентов, получавших инсулин гларгин в сочетании с ПССП, по сравнению с пациентами, получавшими ПССП. Таким образом, на вопрос, стоявший перед диабетологами в XX веке  – назначать ли в принципе инсулин пациентам с СД типа 2, учитывая имеющуюся у этих больных гиперинсулинемию, – в настоящее время дан утвердительный ответ. Более того, в алгоритме определен срок ее начала: инсулин может быть назначен уже через 2-3 месяца после установления диагноза, если неэффективен первый этап лечения.

Одинаковая эффективность комбинации Лантуса и НПХ-инсулина с ПССП была показана в уже ставшем классикой исследовании Treat-To-Target («Лечение до цели»): в обеих группах удалось добиться хорошего контроля гликемии (уровень глюкозы плазмы натощак у пациентов, получавших Лантус и НПХ-инсулин, составил в среднем 6,5 ммоль/л и 6,7 ммоль/л соответственно, а уровень HbA1c – 6,96 и 6,97%). Целевого уровня HbA1c удалось достичь почти у 60% пациентов в обеих группах. Однако применение Лантуса отличалось меньшей вариабельностью гликемии в течение суток и значительно реже сопровождалось развитием клинически явной гипогликемии и, что особенно важно с точки зрения безопасности терапии, ночной гипогликемии (снижение риска составило 42-48%). Такие же результаты – сходная с НПХ-инсулином эффективность Лантуса для достижения нормогликемии при более высоком уровне безопасности – были получены в исследованиях, проведенных в азиатской (Pan и соавт., 2007) и латиноамериканской (Eliaschewitz и соавт., 2006) популяциях больных СД типа 2. И если, как было отмечено выше, риск гипогликемии как для врачей, так и для пациентов является одним из основных факторов, лимитирующих своевременное назначение инсулина, то Лантус позволяет если не преодолеть полностью, то, по крайней мере, снизить этот барьер на пути к достижению адекватного контроля.

Результаты последних двух исследований значимы еще и тем, что данные, полученные при применении Лантуса в европейской популяции, закономерно воспроизводятся в разных этнических группах, что не может не представлять интереса для российских эндокринологов и пациентов – граждан многонационального государства.

Интенсификация инсулинотерапии – основа современного лечения сахарного диабета типа 2

Мы знаем, что наряду с генетической предрасположенностью изменение образа жизни играет драматическую роль в увеличении количества больных СД типа 2. И не случайно наше внимание сегодня приковано к висцеральному или абдоминальному ожирению. Висцеральное ожирение провоцирует инсулинорезистентность, в результате чего развивается дефицит секреции инсулина, увеличивается уровень гликемии натощак, далее – вследствие двух предыдущих процессов, увеличивается общий уровень глюкозы в крови, происходят дегенеративные процессы в тканях, в данном случае – мышечной и жировой, затем, вследствие повышенного синтеза триглицеридов в печени, развивается дислипидемия, в результате глюкозотоксического действия на β-клетки поджелудочной железы нарушаются синтез и секреция инсулина. Затем начинаются поражения надпочечников, сосудистой стенки, развиваются артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания, диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия. И только на этой стадии больному устанавливается диагноз сахарный диабет типа 2. Но, заметьте, к моменту появления этого диагноза у него есть уже весь комплекс осложнений, связанных с хронической гипергликемией. Этот факт не вызывает сомнения, и он наглядно доказан исследованием, проведенным в Великобритании (UKPDS) с участием 3867 пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом типа 2. Поэтому основной целью лечения является как можно более полная компенсация нарушений углеводного обмена. В ходе вышеупомянутого исследования было доказано, что контроль гликемии позволяет предупредить развитие ретинопатии и других микрососудистых осложнений так же, как и у больных сахарным диабетом типа 1. При снижении гликированного гемоглобина (HbA1c) c 7,9% до 7% риск ретинопатии уменьшается на 21%, а нефропатии – на 34%. Течение диабета типа 2 сопровождается ухудшением функции β-клеток, которое начинается задолго до постановки диагноза. Это делает необходимым усиление сахароснижающей терапии. В настоящее время в рекомендациях Американской диабетической ассоциации показатель снижения HbA1c до уровня менее 7% свидетельствует об эффективности терапии больных сахарным диабетом типа 2. У Европейской ассоциации более жесткий критерий: HbA1c – менее 6,5%. Основой программы компенсации сахарного диабета типа 2 являются диета, физические нагрузки и прием пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). Однако пациенты, применяющие ПССП, редко достигают значения HbA1c < 7% и подвергаются риску осложнений. Через 3 года после манифестации СД типа 2 вторичная резистентность к сульфаниламидным препаратам развивается у 11% пациентов. Исследование, проводившееся в рамках UKPDS, подтвердило, что раннее начало инсулинотерапии может поддерживать HbA1c близко к 7% в течение первых 6 лет после установления диагноза. Но у большинства пациентов с длительным течением диабета и получающих терапию ПССП инсулинотерапия часто назначается поздно, либо – в недостаточном объеме. Одним из способов улучшения контроля гликемии является внедрение в практику новых препаратов инсулина, обладающих улучшенными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами. Длительно действующий инсулин должен поддерживать постоянную базальную инсулинемию. В настоящее время в клиническую практику вошел инсулин гларгин (Лантус, «Санофи-авентис груп», Франция). Сегодня инсулин гларгин является единственным инсулином длительного действия, однократное введение которого обеспечивает контроль базальной гликемии в течение 24 часов. После введения препарат обеспечивает плавный профиль кривой «концентрация-время», а также большую длительность действия. Начало действия наступает примерно через 1 час. Гларгин, аналогично человеческому инсулину, подавляет липолиз и протеолиз, усиливает синтез белка. При однократном подкожном введении Лантуса устойчивая концентрация инсулина в крови достигается через 2-4 суток после введения первой дозы. Кроме того, Лантус обеспечивает базальный контроль гликемии в течение 24 часов независимо от времени введения (утром или перед сном). Точный подбор дозы Лантуса на фоне терапии сахароснижающими препаратами улучшает контроль гликемии. Лантус можно сочетать с «ультракороткими» и «короткими» аналогами инсулина, которые начинают действовать через 5-10 минут после инъекции и «работают» до двух часов. Можно адаптировать их дозы, которые будут адекватны для ликвидации постпрандиальной гипергликемии, не затрагивая в дальнейшем уровень сахара. Кроме того, частота ночных гипогликемий после применения Лантуса ниже в сравнении с другими инсулинами. Большинство пациентов с СД типа 2 имеют либо избыточную массу тела, либо ожирение разной степени на фоне инсулинотерапии. Различные исследования больных, получавших терапию инсулином гларгин в комбинации с глимепиридом, показывают, что масса тела уменьшилась по сравнению с начальной. Доказана эффективность и безопасность добавления инсулина Лантус к метформину у больных СД типа 2 с избыточным весом или ожирением.

Было показано, что простой алгоритм подбора дозы инсулина гларгина значительно улучшает контроль уровня глюкозы при низком риске тяжелой гипогликемии. Анализ эффективности Лантуса в подгруппах больных СД типа 2 показал, что, независимо от вида исходной терапии, ее интенсификация за счет добавления Лантуса позволила улучшить контроль гликемии во всех подгруппах. Мотивация и поведение больного являются критическими факторами при составлении терапевтического плана. Как известно, долгосрочный контроль диабета предполагает активное вовлечение пациента в программу лечения и эффективный контроль гликемии, который напрямую зависит от мотивации больных и врачей к раннему началу инсулинотерапии. И те, и другие зачастую избегают этого, боясь гипогликемий и развития осложнений, предпочитая контролировать уровень глюкозы при помощи пероральных сахароснижающих препаратов. Поэтому информированность врачей о новых и безопасных методах лечения играет основополагающую роль в эффективности терапии.

Исследования показали, что Лантус помогает добиться жесткого контроля уровня глюкозы – главной цели лечения сахарного диабета и его осложнений.

Фармакоэкономический анализ в создании современных стандартов лечения сахарного диабета типа 2

К фармакоэкономической оценке сахарного диабета типа 2 можно подходить с нескольких позиций. Утилитарный взгляд подразумевает подсчет затрат на лекарственные препараты, учет госпитализации по основному заболеванию, а также нетрудоспособности по поводу сахарного диабета типа 2. Если оценивать это заболевание с концептуальной точки зрения, то следует учитывать затраты на предупреждение осложнений СД типа 2 и инвалидности, стоимость сохраненной жизни и сохраненного качества жизни. Опираясь на вышеуказанные критерии оценки, проанализируем экономические преимущества выбора препарата Лантус на примере таких грозных осложнений сахарного диабета типа 2, как инсульт и острый инфаркт миокарда.

Для начала обратимся к фармакоэкономическим аспектам инсульта за 2007 г. Начнем с того, что средняя заработная плата на конец декабря 2007 г. составляла 13518 руб., а средняя пенсия по инвалидности – 2359 руб., что составляет 17,5% от заработной платы. Учитывая тот факт, что больные в 75% случаев становятся нетрудоспособными, они теряют возможность обеспечивать себя и свою семью. При этом «общественные расходы» на стационарное лечение одного больного обходятся в 16,4 тыс. руб. в год; на лечение и реабилитацию – в 65 тыс. руб.; на выплаты по нетрудоспособности – в 50,3 тыс. руб., по инвалидности – в 19 тыс. руб.; недополучение ОПП – 47 тыс. руб.

В целом расходы на одного больного инсультом составляют 198 тыс. руб. в год. Теперь сопоставим расходы на терапию препаратом Лантус в комбинации с пероральными препаратами с потерями.

Итак, стоимость вышеуказанной терапии составляет 30 тыс. руб. в год на одного больного; стоимость расходов на инсульт, как мы помним, составляет 198 тыс. руб.; далее – соотношение количества инсультов у больных с СД типа 2 без компенсации на один случай инсульта при компенсации СД равно 2,47, и при стоимости инсульта у больных СД типа 2 без компенсации, равной 489 тыс. руб. в год, эффективность вложений в терапию Лантусом составляет около 2,14. Таким образом, один рубль, вложенный в препарат Лантус, дает возможность получения 1,14 руб. «общественного» экономического эффекта в год за счет снижения риска развития инсульта и 1,97 руб. «личного» экономического эффекта. Итого, получается 3,11 руб. экономической отдачи на 1 рубль, вложенный в лечение препаратом Лантус.

Обратимся к базовым экономическим показателям острого инфаркта (ОИМ) миокарда. Госпитализация – 9,5 тыс. руб. в год, реабилитация в первые 6 месяцев – 12,5 тыс. руб., реабилитация во вторые 6 месяцев – 8,4 тыс. руб., выплаты по нетрудоспособности в первые 4 месяца – 54, 1 тыс. руб., недополучение ОПП в течение 4 месяцев – 14,4 тыс. руб. Общая стоимость составляет 98,9 тыс. руб. А теперь рассмотрим расходы на лечение осложнений СД типа 2 при адекватном (стратегия «Лантус») и неадекватном контроле. Итак, стоимость ишемического инсульта, купируемого стратегией «Лантус», на 100 человек составляет 594 руб., при других способах лечения – 1259 руб.; купирование ишемического инсульта в течение последующих 7 лет при помощи стратегии «Лантус» – 1838 руб., другие способы – 3243 руб.; острый инфаркт миокарда после инсульта в течение 7 лет: 141 руб. – стратегия «Лантус», другие методы – 243 руб.; острый тромбоз глубоких сосудов: стратегия «Лантус» – 144 руб., другая тактика – 307 руб.; диабетическое поражение почек в течение 7 лет: стратегия «Лантус» – 15531 тыс. руб., другая стратегия – 22606 руб.;

ОИМ в течение 7 лет: стратегия «Лантус» – 819 руб., другие методы – 1891,9 руб.

Разница стоимости терапии осложнений СД типа 2 между стратегией «Лантус» и другими способами составляет 10482 руб. в пользу первой.

Исходя из этих подсчетов, становится понятным, что концептуальная оценка проблем сахарного диабета типа 2 с учетом таких препаратов, как Лантус, наиболее выгодна с точки зрения «общественного» и «личного» экономических аспектов.

Управление кардиометаболическим риском у пациентов с сахарным диабетом типа 2

Эндоканнабиноидная система у здорового человека обычно находится в «немом» состоянии, активируясь «по требованию» под воздействием стресса. Рецепторы к каннабиноидам были открыты во время поисков точек приложения действия основного производного конопли – дельтатетрагидроканнабинола. К настоящему времени описаны два типа рецепторов. Рецепторы СВ1 обнаружены в головном мозге (гипокампе, базальных ганглиях, коре, мозжечке, гипоталамусе, лимбических структурах, стволе головного мозга). Эндоканнабиноиды образуются из фосфолипидов-предшественников, локализованных в мембранах клеток. Они действуют локально и немедленно метаболизируются после того, как реализовали свой эффект. Эндоканнабиноидная система – общая система восстановления после стресса. Она временно активируется для того, чтобы восстановить гомеостаз организма, помогая человеку: расслабиться (уменьшение боли и тревоги; модулирование температуры тела, образование гормонов, снижение тонуса гладких мышц и артериального давления); отдохнуть (ингибирование моторного поведения и успокоение); поесть (эффекты, индуцирующие аппетит и усиливающие удовольствие от пищи). Однако при некоторых патологических состояниях – переедании, стимуляции никотином – система становится чрезмерно активной. Тогда, действуя на уровне мозга, она индуцирует увеличенное потребление пищи, действуя на уровне адипоцитов, – стимулирует отложение жира.

В 1993 г. компания «Санофи Авентис» начала разработку блокатора СВ1рецепторов – римонабанта (Акомплия), в 2008 г. препарат зарегистрирован в России. Римонабант обладает следующими эффектами: на уровне гипоталамуса – стимулирует модуляцию секреции гормонов и анорексигенные эффекты; на уровне прилежащих ядер – снижает мотивацию к приему вкусной еды; усиливает утилизацию глюкозы в мышцах, стимулирует анорексигенные сигналы в ЖКТ; подавляет липогенез и формирование стеатоза в печени; стимулирует адипонектин, ГЛЮТ4 и блокирует ферменты липогенеза в жировой ткани. Римонабант применялся в нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных с висцеральным ожирением и продемонстрировал обнадеживающие результаты в отношении снижения массы тела, улучшения липидного профиля и контроля гликемии у пациентов с СД типа 2, не получавших и получавших инсулинотерапию, влияния на кардиометаболические факторы риска, профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы. Были получены удовлетворительные результаты исследования влияния римонабанта на толщину атеросклеротической бляшек у больных с висцеральным ожирением в сочетании с кардиометаболическим риском. Результаты эндоваскулярного УЗИ-контроля коронарных артерий в течение 18 месяцев показали регрессию толщины атеромы. У больных сахарным диабетом типа 2, принимавших римонабант в дозе 20 мг в течение 6 месяцев, уровень гликированного гемоглобина снизился с 7,9 до 7,1%.

Комитет медицинской продукции для использования человеком Европейского медицинского агентства рекомендовал римонабант как добавку к диете и физическим упражнениям для лечения пациентов с ожирением или лиц с повышенной массой тела с сопутствующими факторами риска, такими как сахарный диабет типа 2 или дислипидемия.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа, инсулин, Апидра, Лантус

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?