Лариса Матисовна КРУМС: «Прежде всего врач-гастроэнтеролог должен обладать высоким уровнем профессионализма»

Л.М. Крумс

– В этом году ЦНИИГ – крупнейшему научно-практическому медицинскому учреж­дению Москвы исполняется 50 лет. Лариса Матисовна, вы работаете в ЦНИИГ со дня его образования. Расскажите, пожалуйста, с чего все начиналось?

– Всесоюзный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии был создан еще в 1971 г. на базе клиники пропедевтики Первого Московского ордена Ленина медицинского института, позже Первого Московского медицинского института, а сегодня известного как Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова. Именно тогда я, молодой кандидат медицинских наук, начала свою деятельность в отделении патологии тонкой кишки. В 1973 г. институт, переименованный в ЦНИИГ, перешел в ведение Московского комитета (теперь Департамента) здравоохранения и расположился в корпусах бывшей Городской клинической больницы № 58 по адресу: шоссе Энтузиастов, д. 86, где находится и сегодня. Директором ЦНИИГ был назначен д.м.н., профессор, в дальнейшем академик АМН СССР А.С. Логинов. Первым руководителем отделения патологии тонкой кишки стала д.м.н. М.А. Виноградова.

Конечно, первый год после переезда был непростым. Прежде всего осуществлялась активная работа по модернизации и расширению стационара для гастроэнтерологических больных, организации научной деятельности. Научные лаборатории оснащались оборудованием, приглашались новые квалифицированные сотрудники. Однако научные исследования в области заболеваний кишечника не прекращались даже в период обустройства на новом месте. В отделении патологии тонкой кишки часть холла была отделена и в ней располагались сушильные шкафы, аппаратура для проведения анализов, даже вытяжной шкаф. Другую часть холла использовали для исследовательской работы иммунолога. С первого же года создания ЦНИИГ начали проводить научные сессии института. Уже к концу первого года работы на научной сессии, проходившей в клубе завода «Прожектор», территория которого располагалась поблизости, всеми научными сотрудниками нашего отделения были представлены результаты работы.

– Какими были основные приоритетные направления научной деятельности отделения в то время?

– До 1970-х гг. в Советском Союзе признавали единственное заболевание тонкой кишки – хронический энтерит, или хронический энтероколит, клинически проявляющийся диспептическими расстройствами и тяжелыми нарушениями метаболических процессов в организме. Терапия этого состояния была направлена на купирование симптомов заболевания без учета их этиологии. Основные направления исследований в тот период были связаны с изучением метаболических процессов, нарушений обменных процессов, патогенеза диареи. Между тем в зарубежной литературе тех лет уже появилось описание ряда заболеваний тонкой кишки, в частности целиакии взрослых, иммунной недостаточности. С 1974 г. в отделении патологии тонкой кишки ЦНИИГ также начали изучать проблемы всасывания в желудочно-кишечном тракте, вели поиск этиологических факторов и патогенетических подходов к терапии заболеваний тонкой кишки. Постепенно представления о патологии кишечника начали расширяться. Особый интерес у нас, исследователей, вызывали вопросы диагностики и лечения целиакии у взрослых.

– Вы являетесь членом Московского общества по изучению целиакии. Как начинались исследования этиологии и патогенеза данного заболевания в ЦНИИГ?

– Как известно, целиакия – заболевание, связанное с непереносимостью белка глютена, нарушающей функционирование слизистой оболочки тонкой кишки. Долгое время в нашей стране целиакия считалась заболеванием детского возраста. Только с внедрением в практику метода прижизненной биопсии слизистой оболочки тонкой кишки, исследованием ее морфологической структуры появилась возможность диагностировать отдельные нозологические формы заболеваний тонкой кишки, изучить особенности их клинических проявлений и осуществить дифференцированный подход к терапии. Было установлено, что заболеваемость целиакией не ограничивается детской популяцией, существует целиакия взрослых.

Первым, кто побудил нас пересмотреть представления о болезнях тонкой кишки, был известный патологоанатом, руководитель лаборатории патоморфологии ЦНИИГ, профессор Л.И. Аруин. Он утверждал, что в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки у пациентов с диагнозом хронического энтероколита нет воспаления, а существуют совершенно другие морфологические признаки, такие как атрофия слизистой оболочки тонкой кишки. Результаты его наблюдений не только способствовали повышению интереса к вопросам диагностики патологических изменений в слизистой оболочке тонкой кишки, но и привели к формированию новых диагностических подходов, основанных на этиологических факторах. В то время в отделении патологии тонкой кишки шла активная исследовательская и экспериментальная работа, в ходе которой тщательно изучались особенности клинических проявлений заболеваний кишечника, рентгенологической картины, морфологических изменений биоптатов слизистой тонкой кишки.

В начале исследований морфологической структуры тонкой кишки использовали зонд, на конце которого закреплялась капсула с устройством для получения биоптата слизистой оболочки тонкой кишки. Процедура была непростой. Утром научный сотрудник давал больному проглотить капсулу, затем с помощью рентгенографии определяли место ее нахождения в кишечнике. Через определенное время вновь проверяли расположение капсулы с помощью рентгенографии. Так продолжалось до тех пор, пока капсула не оказывалась в тощей кишке. Иногда эта процедура занимала несколько часов. Кроме того, в день можно было обследовать только одного пациента. Когда было доказано, что изменения морфологической структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишок совершенно идентичны, процедура получения биоптатов значительно упростилась. С тех пор биоптаты для морфологического исследования стали получать из нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки при проведении обычной эзофагогастродуоденоскопии.

Диагноз хронического энтероколита стал уходить в прошлое. Новые диагностические возможности позволили подробно описать клиническую, морфологическую картину целиакии, ее разнообразные проявления.

Так, впервые в ЦНИИГ стали диагностировать целиакию взрослых, была разработана аглютеновая диета для ее лечения. С тех пор в программу каждой научной сессии института входят сообщения сотрудников отделения патологии тонкой кишки о различных клинических аспектах целиакии, в частности особенностях клинических проявлений, внекишечных симптомах, формах заболевания (остеопороз, репродуктивные нарушения у женщин, изменения печени и др.).

Существенно повысило эффективность диагностики целиакии внедрение скрининговых высокочувствительных серологических методов. В настоящее время в ЦНИИГ успешно занимаются активной диагностикой целиакии и ее лечением.

– Какие современные методы применяются для лечения целиакии? Каков прогноз у больных целиакией?

– Главным методом лечения целиакии является строгое пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. От ее соблюдения напрямую зависит прогноз заболевания. Длительно не леченная целиакия приводит к прогрессированию болезни и увеличивает риск развития таких грозных осложнений, как злокачественные заболевания кишечника. У больных целиакией, не соблюдающих аглютеновую диету, возникает опасность ранней смерти. Мне вспоминается один случай. Молодая девушка получала лечение в Клинике ревматологии, нефрологии и проф­патологии им. Е.М. Тареева по поводу предполагаемого заболевания печени. Однако лечение в течение двух месяцев не привело к улучшению ее состояния. Сохранявшаяся на фоне терапии анемия послужила основанием для предположения о возможной целиакии. По результатам морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки диагноз целиакии был подтвержден, и пациентка была переведена в ЦНИИГ. Ей назначили аглютеновую диету, от которой она отказалась. Беседы лечащих врачей с больной и ее родственниками не увенчались успехом. Пациентка по собственному желанию была выписана из стационара и приступила к работе. Через три месяца она умерла на рабочем месте. При аутопсии диагноз целиакии подтвердился. Отказ от соблюдения аглютеновой диеты привел к смерти больной.

Таким образом, строгое соблюдение аглютеновой диеты приводит не только к клинической, но и морфологической ремиссии целиакии в виде структурного восстановления слизистой оболочки тонкой кишки. Больные целиакией, тщательно соблюдающие безглютеновую диету, ведут полноценную жизнь, в большинстве случаев работают по специальности, иногда занимая ответственные должности.

– Какие, на ваш взгляд, меры следует предпринимать в целях улучшения ранней диагностики целиакии?

– Несмотря на существующие рекомендации по диагностике и лечению целиакии взрос­лых и детей, разработанные российскими гастроэнтерологами, среди врачей общей практики сохраняется недостаточный уровень информированности о заболевании. Как следствие – низкая выявляемость целиакии, особенно на этапе первичного звена. В связи с этим необходимо совершенствовать уровень профессиональной подготовки врачей, организовывать образовательные программы, посвященные проблеме целиакии, для врачей различных специальностей. Работа в этом направлении ведется. Сотрудники ЦНИИГ регулярно выступают с докладами по вопросам диагностики и лечения целиакии не только на научных сессиях института, но и на всех ключевых научно-практических гастроэнтерологических площадках нашей страны.

Кроме того, для повышения квалификации врачи любого профиля должны изучать литературу, посвященную различным нозологиям, встречающимся в клинической практике. Так, недавно была переиздана монография «Целиакия», подготовленная заслуженным врачом РФ, д.м.н., руководителем отдела патологии кишечника Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова, профессором А.И. Парфеновым, в которой обобщен многолетний клинический материал исследований целиакии, подробно рассмотрены этиология, теории патогенеза, методы диагностики и лечения заболевания.

Думаю, повышение уровня знаний о клинических проявлениях и методах скрининга целиакии среди широкого круга врачей разных специальностей будет способствовать ее раннему выявлению.

– Лариса Михайловна, у вас за плечами огромный научно-практический опыт лечения заболеваний тонкой кишки. Какими основными принципами должен руководствоваться современный врач при ведении пациентов с целиакией?

– Прежде всего врач должен обладать высоким уровнем профессионализма в своей области, четко знать основные методы и критерии диагностики и лечения целиакии. Подход к диагностике целиакии должен быть комплексным и основываться на объективной оценке данных анамнеза, клинического обследования, результатов серологических тестов и морфологического исследования слизистой тонкой кишки. Кроме того, лечащий врач должен знать, что основой эффективности лечения целиакии является конт­роль за выполнением больным всех рекомендаций по рациону питания, соблюдением строгой аглютеновой диеты, а также своевременное выявление рецидивов и осложнений целиакии.

– Какие новые направления для научных исследований разрабатываются в отделении патологии тонкой кишки сегодня?

– В последние годы начали изучать ферменты мембранного пищеварения – карбогидразы. Установлено, что степень снижения уровня карбогидраз у больных целиакией коррелирует со степенью атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, что позволяет по динамике содержания мембранных ферментов судить о восстановлении структуры слизистой. Снижение уровня карбогидраз обнаружено также у больных синдромом раздраженного кишечника. Выделена новая нозологическая форма – энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения.

В последние годы впервые описана еще одна нозологическая форма – хологенная диарея после холецистэктомии. Как известно, у больных после холецистэктомии часто развивается диарейный синдром – жидкий водянистый стул ярко-желтого или зеленоватого цвета с императивным позывом. Это объясняли дисбактериозом, развившимся после операции. Результаты проведенных исследований показали, что у больных с диареей после холецистэктомии в стуле содержится большое количество желчных кислот при одновременном снижении факторов, обеспечивающих реабсорбцию желчных кислот в подвздошной кишке. Неабсорбированные желчные кислоты нарушают всасывание и усиливают секрецию воды и электролитов в толстой кишке, вызывая хологенную диарею. В настоящее время разработан алгоритм диагностики и терапии данного заболевания. Кроме того, продолжаются исследования целиакии и связи ее с другими аутоиммунными заболеваниями.

– Какие задачи стоят перед ЦНИИГ на современном этапе?

– Сегодня ЦНИИГ в рамках ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы стал многопрофильным научно-исследовательским лечебным учреждением. При этом сохраняется традиционно высокий научный уровень института гастроэнтерологии. Кроме того, расширяется тематика научных интересов, появляются новые научные направления со своими методами и объектами исследований. На базе ЦНИИГ проходят научно-образовательные мероприятия, в ходе которых врачи из всех регионов России и зарубежные коллеги обмениваются опытом диагностики и лечения гастроэнтерологических заболеваний. В частности, в конференц-залах нового девятиэтажного корпуса Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова в марте этого года состоялась 49-я сессия ЦНИИГ, посвященная проблемам гастроэнтерологии, хирургии и онкологии.

Безусловно, основными задачами, стоящими перед ЦНИИГ, остаются совершенствование и разработка эффективных методов диагностики и лечения заболеваний органов пищеварения, оказание высококачественной медицинской помощи населению.