количество статей
2700
Исследования

Лучевые методы исследования, МРТ головного мозга у больных с шизэнцефалией

Пыков М.И. (д.м.н., проф.)
Ватолин К.В. (д.м.н., проф.)
Милованова О.А. (к.м.н.)
Чернышева Н.В.
‹ГБОУ ДПО «РМАПО» Минздравсоцразвития России
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" №5 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
Шизэнцефалия – мальформация головного мозга, формирующаяся в результате нарушения поздней нейрональной миграции. Представлены семь случаев с двусторонней и односторонней шизэнцефалией, подтвержденные радиологически. В 57% наблюдений – сомкнутая шизэнцефалия, в 28% – разомкнутая в сочетании с внутренней гидроцефалией, в 14% – двусторонняя (сомкнутая и разомкнутая) шизэнцефалия. В 28% наблюдений в связи с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией проведено нейрохирургическое вмешательство – установлены вентрикулярные шунты. В 100% случаев диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевая диагностика, шизэнцефалия, МРТ головного мозга, МРТ, головной мозг у детей, педиатрия
Шизэнцефалия – мальформация головного мозга, формирующаяся в результате нарушения поздней нейрональной миграции. Представлены семь случаев с двусторонней и односторонней шизэнцефалией, подтвержденные радиологически. В 57% наблюдений – сомкнутая шизэнцефалия, в 28% – разомкнутая в сочетании с внутренней гидроцефалией, в 14% – двусторонняя (сомкнутая и разомкнутая) шизэнцефалия. В 28% наблюдений в связи с прогрессирующей окклюзионной гидроцефалией проведено нейрохирургическое вмешательство – установлены вентрикулярные шунты. В 100% случаев диагностирована симптоматическая фокальная эпилепсия.
Рис. 1. МРТ головного мозга больного К., 7 мес. Т2 режим, фронтальный срез. Порок развития головного мозга. Сомкнутая правосторонняя шизэнцефалия, соединяющая субарахноидальное пространство и боковой желудочек
Рис. 1. МРТ головного мозга больного К., 7 мес. Т2 режим, фронтальный срез. Порок развития головного мозга. Сомкнутая правосторонняя шизэнцефалия, соединяющая субарахноидальное пространство и боковой желудочек
Рис. 2. А, Б. РКТ головного мозга больного К., 5 лет. Порок развития головного мозга. Двусторонняя шизэнцефалия (сомкнутая справа и разомкнутая слева)
Рис. 2. А, Б. РКТ головного мозга больного К., 5 лет. Порок развития головного мозга. Двусторонняя шизэнцефалия (сомкнутая справа и разомкнутая слева)
Рис. 3. А, Б, В. НСГ больной М., 1 мес. Порок развития головного мозга. Левосторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Агенезия прозрачной перегородки. Боковые желудочки дилатированы с двух сторон, больше слева (преимущественно в задних отделах)
Рис. 3. А, Б, В. НСГ больной М., 1 мес. Порок развития головного мозга. Левосторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Агенезия прозрачной перегородки. Боковые желудочки дилатированы с двух сторон, больше слева (преимущественно в задних отделах)
Рис. 4. А, Б, В. РКТ головного мозга больной М., 2 мес., динамика через 1 месяц. На серии компьютерных томограмм толщиной среза 1 мм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Порок развития головного мозга. Шизэнцефалия с открытыми краями с
Рис. 4. А, Б, В. РКТ головного мозга больной М., 2 мес., динамика через 1 месяц. На серии компьютерных томограмм толщиной среза 1 мм получены изображения суб- и супратенториальных структур. Порок развития головного мозга. Шизэнцефалия с открытыми краями с
Рис. 5. А, Б, В. НСГ больной Д., 2 мес. Порок развития структур головного мозга в виде агенезии прозрачной перегородки, агирии. Боковые желудочки слиты между собой. Вещество мозга отмечается в виде плащевидной области в парасагиттальных отделах лобных дол
Рис. 5. А, Б, В. НСГ больной Д., 2 мес. Порок развития структур головного мозга в виде агенезии прозрачной перегородки, агирии. Боковые желудочки слиты между собой. Вещество мозга отмечается в виде плащевидной области в парасагиттальных отделах лобных дол
Рис. 6. А, Б. РКТ головного мозга больной Д., 2 мес. Порок развития головного мозга. Двусторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Значительное расширение боковых щелей мозга (занимает височные, теменные и большую часть лобных долей), соединяющиеся с боковыми же
Рис. 6. А, Б. РКТ головного мозга больной Д., 2 мес. Порок развития головного мозга. Двусторонняя разомкнутая шизэнцефалия. Значительное расширение боковых щелей мозга (занимает височные, теменные и большую часть лобных долей), соединяющиеся с боковыми же
Введение

Шизэнцефалия относится к редко встречающимся врожденным нарушениям развития головного мозга, которые происходят в процессе поздней нейрональной миграции [1, 2]. Период формирования шизэнцефалии в ходе внутриутробного развития остается недостаточно изученным. По мнению П. Яковлева и R. Wadsworth (1946), мальформация формируется в первые два месяца гестации [3], в то время как  A. Dekaban (1965), принимая во внимание частую локализацию в бассейне средней мозговой артерии, предполагал более поздний период морфогенеза шизэнцефалии [4]. Ряд авторов связывают появление шизэнцефалии с мутациями в гене EMX2 (ген гомеобокса) [5, 6], играющем важную роль в пролиферации и возможной миграции нейробластов. Эти мутации наблюдаются у значительного числа больных со спорадической шизэнцефалией [7]. В некоторых случаях мутации в гене EMX2 у больных с шизэнцефалией не определяются, что, вероятно, свидетельствует о наличии других этиологических причин в генезе мальформации. В 1946 г. П. Яковлев и R. Wadsworth выделили два типа шизэнцефалии: при 1-м типе (разомкнутая расщелина) края дефекта далеко отстоят друг от друга, желудочки сообщаются с субарахноидальным пространством; при 2-м типе (сомкнутая расщелина) края дефекта плотно прилегают друг к другу, разделяясь узкой бороздой, выстланной эпендимой и паутинной оболочкой [3]. По данным D. Denis и соавт. (2000), два типа шизэнцефалии морфологически идентичны [8]. Цель исследования – изучить радиологические и неврологические проявления у 9 больных с шизэнцефалией.


Материал и методы исследования

Обследованы 9 детей (44,4% мальчиков и 55,6% девочек) с шизэнцефалией в возрасте от 1 месяца до 13 лет. Средний возраст дебюта заболевания составил 4,3 ± 3,9 года. Больные наблюдались в психоневрологическом отделении Тушинской ДГБ, ДГП № 126 СВАО г. Москвы. Для оценки поражения головного мозга использовали нейросонографию пациентам (в возрасте до 1 года и ретроспективно при дальнейшем их обследовании) на ультразвуковых диагностических приборах Aloka SSD-2200 (Япония) или Voluson 730-Expert (США) стандартным секторным и микроконвексным датчиками с частотой сканирования 5–7 МГц, рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) – Aquilion 16 (Toshiba, Япония) – и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, выполненную на сверхпроводящей системе Excelent Vantage-Atlas (Toshiba, Япония) с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Выполнено электроэнцефалографическое исследование на компьютерном комплексе «МБН-Нейрокартограф» с применением пробы открывания-закрывания глаз, ритмической фотостимуляции в диапазоне частот 3–40 Гц, пробы HV продолжительностью до 3 минут. Регистрация ЭЭГ осуществлялась с расположением электродов по системе «10–20».


Результаты исследования

В нашем исследовании лучевые методы, МРТ головного мозга у всех детей обнаружили различные типы шизэнцефалии. Односторонняя шизэнцефалия: левосторонняя (n = 4), правосторонняя локализация (n = 3) и двусторонняя шизэнцефалия (n = 2). Лобная локализация шизэнцефалии предполагает отсутствие прозрачной перегородки [9], как в случае с больной М., 2 мес., с левосторонней разомкнутой шизэнцефалией. Пример сомкнутой правосторонней шизэнцефалии представлен на МР-томограмме (рис. 1). У больного К., 5 лет, – двусторонняя шизэнцефалия (сомкнутая справа и разомкнутая слева) в сочетании с шунтированной окклюзионной гидроцефалией, дисгенезией мозолистого тела, подтвержденная результатами РКТ головного мозга (рис. 2. А, Б). Исследование было выполнено после установки вентрикулярных шунтов в связи с прогрессированием окклюзионной гидроцефалии. Согласно зарубежным данным, на нейросонографии (НСГ) разомкнутая шизэнцефалия чаще верифицируется в виде расширенных желудочков, соединяющихся с субарахноидальным пространством [10]. В случае с больной М., 1 мес., диагноз «шизэнцефалия» по результатам НСГ поставлен не был (рис. 3. А, Б, В), была обнаружена «кистовидная структура» в области левого бокового желудочка. Для уточнения ее «природы» дополнительно проведена РКТ головного мозга, где выявлена левосторонняя разомкнутая шизэнцефалия в сочетании с ветрикуломегалией, гипоплазией мозжечка, полимикрогирией (рис. 4. А, Б, В). В другом наблюдении у больной Д., 2 мес., НСГ (рис. 5) и РКТ головного мозга (рис. 6) верифицировали двустороннюю разомкнутую шизэнцефалию.

Согласно данным D. Denis и соавт. (2000) [8], МРТ головного мозга дает более полное представление о поражении мозговой ткани в сравнении с рентгеновской КТ, что подтверждают результаты нашей работы. МРТ-исследование верифицировало дополнительные церебральные аномалии у больных с шизэнцефалией: гетеротопии серого вещества (n = 4); агенезию мозолистого тела (n = 4); гипоплазию зрительного нерва (n = 4); агенезию прозрачной перегородки (n = 4); полимикрогирию (n = 2), возможно их сочетание. Неврологические пароксизмальные проявления: сложные фокальные приступы (нарушение сознания в сочетании с поворотом головы и/или глаз, клонические подергивания в одной из конечностей) (n = 5), простые фокальные приступы (n = 1), сложные фокальные приступы с вторичной генерализацией (n = 2), возможно их сочетание. Средняя частота приступов: от единичных до 10–30 раз в день. Реже встречались миоклонические приступы (n = 2), тонические приступы (n = 1) с частотой от единичных пароксизмов до 1–2 раз в неделю. 

Неврологические непароксизмальные проявления: гидроцефальная форма головы (n = 4), нарушения глазодвигательной иннервации (n = 4), нарушения иннервации лицевой мускулатуры (n = 4), бульбарной группы (n = 6), повышение тонуса по спастическому типу (n = 7). У двух больных первого года жизни выявлен синдром двигательных нарушений (спастический тетрапарез) в сочетании с персистенцией безусловных рефлексов, у детей старшей возрастной группы – детский церебральный паралич (гемипаретическая форма). У всех детей встречались нарушения высших корковых функций средне-тяжелой степени. Изменения на ЭЭГ: в 100% случаев зарегистрировано замедление основной активности фоновой записи различной протяженности и локализации. У 5 (55,6%) пациентов – региональная эпилептиформная активность в лобно-центрально-височной области с/без феномена вторичной билатеральной синхронизации (ВБС). У 4 (44,4%) – мультифокальная эпилептиформная активность с ВБС без четкого очага локализации.


Обсуждение результатов

Анализируя «информативность» пренатальной диагностики шизэнцефалии, отметим: известно, что при нейросонографии плода в большинстве случаев выявляется симптоматика, соответствующая диагнозу «гидроцефалия». Сопутствующие кортикальные аномалии определяются редко. D. Denis и соавт. (2001) сообщили о 3 больных, у которых были обнаружены вентрикуломегалия и кортикальные аномалии вместо шизэнцефалии [11]. На постнатальной НСГ разомкнутая шизэнцефалия, как правило, представлена в виде расширенных желудочков, соединяющихся с субарахноидальным пространством [12]. Многие авторы считают, что рентгеновская КТ головного мозга не всегда позволяет установить структурные дефекты, характерные для шизэнцефалии [13, 14, 15], тогда как МРТ головного мозга дает более полное представление о связи расщелины с боковым желудочком. При позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОЭКТ) при шизэнцефалии серое вещество, выстилающее расщелину, характеризуется эквивалентными нормальному кортексу перфузией и метаболизмом [16].

В нашем исследовании односторонняя расщелина располагалась в паренхиме полушарий мозга вдоль первичных щелей мозга (латеральной) до бокового желудочка. Подобная локализация является классической, что подтверждено зарубежными исследованиями [17]. Шизэнцефалия часто сочетается с другими мальформациями головного мозга, такими как гетеротопии серого вещества, агенезия прозрачной перегородки и мозолистого тела, полимикрогирия, гипоплазия зрительного нерва. По мнению зарубежных авторов, отсутствие прозрачной перегородки в сочетании с шизэнцефалией предполагает лобную локализацию шизэнцефалии [9, 15, 18, 19], наличие прозрачной перегородки у больных с шизэнцефалией предполагает окципитальную, париетальную и темпоральную локализацию расщелины [20]. В 100% случаев разомкнутая шизэнцефалия сочетается с внутренней гидроцефалией, анатомически напоминая порэнцефалию, которая, в отличие от разомкнутой шизэнцефалии, выстлана соединительной или глиальной тканью, сообщаясь с желудочковой системой [21]. Данные А.М. Packard (1997) подтверждают у пациентов с разомкнутой шизэнцефалией наличие внутренней гидроцефалии и эпилептических приступов [22]. К осложнениям у больных с разомкнутой шизэнцефалией относится гидроцефалия, ассоциированная с «масс-эффектом» и срединной дислокацией при одностороннем поражении. В одном наблюдении нами описан больной с левосторонней разомкнутой шизэнцефалией, внутренней гидроцефалией со срединной дислокацией, фармакорезистентными эпилептическими приступами и двигательным дефицитом.

У всех обследованных детей вне зависимости от типа шизэнцефалии были эпилептические приступы: чаще фокальные (моторные или сенсорные), реже – генерализованные судорожные приступы. Встречаемость приступов в полной мере не коррелирует с типом шизэнцефалии [6, 8, 12], а, скорее, зависит от наличия или отсутствия участков кортикальной дисплазии. Двигательный дефект был выявлен у всех обследованных детей. По мнению A.J. Barkovich и соавт. (1988), двигательные нарушения преобладают при лобной локализации шизэнцефалии [13]. Пессимистический исход заболевания наблюдался у единственной больной А., 2,5 лет, с фармакорезистентной фокальной эпилепсией (статусное течение) с сомкнутой левосторонней шизэнцефалией в сочетании с гетеротопией серого вещества мозга, агенезией прозрачной перегородки, гипоплазией зрительного нерва. Причиной летального исхода явилась затяжная острая респираторная вирусно-бактериальная инфекция, протекавшая с гипертермией, токсикозом, метаболическими нарушениями, осложнившаяся синдромом полиорганной недостаточности. 

У двух пациентов с сомкнутой шизэнцефалией отмечалось относительно благоприятное течение заболевания: редкие сложные фокальные приступы, которые были купированы противоэпилептической монотерапией производными вальпроевой кислоты, клиническая ремиссия составила 1 год 3 месяца в первом наблюдении и 2 года 4 месяца – во втором. Неблагоприятным прогностическим фактором шизэнцефалии является наличие черепно-лицевых дисморфий (микроцефалия, гидроцефалия) [23]. В нашем исследовании гидроцефальная форма головы диагностирована у 4 больных с разомкнутой шизэнцефалией. Таким образом, разомкнутая шизэнцефалия имеет более тяжелое течение в сравнении с сомкнутой. По мнению зарубежных авторов, больные с односторонней сомкнутой шизэнцефалией имеют относительно благоприятный прогноз [9, 23, 24], пациенты с разомкнутой двусторонней шизэнцефалией – неблагоприятный, как в отношении психоречевого, так и двигательного развития [14, 22, 25], что подтверждают полученные нами данные.


Заключение

Шизэнцефалия относится к редким врожденным нарушениям развития головного мозга [26]. Целесообразно использовать МРТ головного мозга для диагностики различных типов шизэнцефалии и сочетающихся с ней церебральных мальформаций, учитывая, что не все случаи могут быть верифицированы при проведении лучевых методов диагностики, таких как НСГ и рентгеновская КТ головного мозга. Клинические неврологические проявления шизэнцефалии зависят от типа мальформации, преобладают пароксизмальные нарушения в виде фокальных эпилептических приступов. Прогноз шизэнцефалии зависит от тяжести эпилептических приступов и распространенности структурного дефекта мозговой ткани.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: лучевая диагностика, шизэнцефалия, МРТ головного мозга, МРТ, головной мозг у детей, педиатрия

1. Barkovich A.J., Chuang S.H., Norman D. MR of neuronal migration anomalies // Am. J. Roentgenol. 1988. Vol. 150. № 1. P. 179–187.
2. Barkovich A.J., Kuzniecky R.I., Dobyns W.B., Jackson G.D., Becker L.E., Evrard P. A classification scheme for malformations of cortical development // Neuropediatrics. 1996. Vol. 27. № 2. P. 59–63.
3. Yakovlev P.I., Wadsworth R.C. Schizencephalies; a study of the congenital clefts in the cerebral mantle; clefts with fused lips // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1946. Vol. 5. P. 116–130.
4. Dekaban A. Large defects in cerebral hemispheres associated with cortical dysgenesis // J. Neuropathol. Exp. Neurol. 1965. Vol. 24. P. 512–538.
5. Brunelli S., Faiella A., Capra V., Nigro V., Simeone A., Cama A., Boncinelli E. Germline mutations in the homeobox gene EMX2 in patients with severe schizencephaly // Nat. Genet. 1996. Vol. 12. № 1. P. 94–96.
6. Liang J.S., Lee W.T., Peng S.S., Yu T.W., Shen Y.Z. Schizencephaly: correlation between clinical and neuroimaging features // Acta Paediatr. Taiwan. 2002. Vol. 43. № 4. P. 208–213.
7. Capra V., De Marco P., Moroni A., Faiella A., Brunelli S., Tortori-Donati P., Andreussi I., Boncinelli E., Cama A. Schizencephaly: surgical features and new molecular genetic results // Eur. J. Pediatr. Surg. 1996. Vol. 6. Suppl. 1. P. 27–29.
8. Denis D., Chateil J.F., Brun M., Brissaud O., Lacombe D., Fontan D., Flurin V., Pedespan J. Schizencephaly: clinical and imaging features in 30 infantile cases // Brain Dev. 2000. Vol. 22. № 8. P. 475–483.
9. Miller G.M., Stears J.C., Guggenheim M.A., Wilkening G.N. Schizencephaly: a clinical and CT study // Neurology. 1984. Vol. 34. № 8. P. 997–1001.
10. DiPietro M.A., Brody B.A., Kuban K., Cole F.S. Schizencephaly: rare cerebral malformation demonstrated by sonography // Am. J. Neuroradiol. 1984. Vol. 5. № 2. P. 196–198.
11. DiPietro M.A., Brody B.A., Kuban K., Cole F.S. Schizencephaly: rare cerebral malformation demonstrated by sonography // Am. J. Neuroradiol. 1984. Vol. 5. № 2. P. 196–198.
12. Granata T., Battaglia G., D'Incerti L., Franceschetti S., Spreafico R., Battino D., Savoiardo M., Avanzini G. Schizencephaly: neuroradiologic and epileptologic findings // Epilepsia. 1996. Vol. 37. № 12. P. 1185–1193.
13. Barkovich A.J., Norman D. MR imaging of schizencephaly // Am. J. Roentgenol. 1988. Vol. 150. № 6. P. 1391–1396.
14. Denis D., Maugey-Laulom B., Carles D., Pedespan J.M., Brun M., Chateil J.F. Prenatal diagnosis of schizencephaly by fetal magnetic resonance imaging // Fetal. Diagn. Ther. 2001. Vol. 16. № 6.
15. Menezes L., Aicardi J., Goutières F. Absence of the septum pellucidum with porencephalia. A neuroradiologic syndrome with variable clinical expression // Arch. Neurol. 1988. Vol. 45. № 5. P. 542–545.
16. Morioka T., Nishio S., Sasaki M., Yoshida T., Kuwabara Y., Nagamatsu T., Fukui M. Functional imaging in schizencephaly using [18F]fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) and single photon emission computed tomography with technetium-99m-hexamethyl-propyleneamine oxime (HMPAO-SPECT) // Neurosurg. Rev. 1999. Vol. 22. № 2–3. P. 99–101.
17. Battaglia G., Granata T. Schizencephaly // Disorders of neuronal migration / Ed. by P.G. Barth. London: Mac Keith Press, 2003. Р. 127–134.
18. Aicardi J., Goutières F. The syndrome of absence of the septum pellucidum with porencephalies and other developmental defects // Neuropediatrics. 1981. Vol. 12. № 4. P. 319–329.
19. Shimozawa N., Ohno K., Takashima S., Takakura H., Sugitani A. The syndrome of the absence of a septum pellucidum with porencephaly // Brain Dev. 1986. Vol. 8. № 6. P. 632–636.
20. Raybaud C., Girard N., Lévrier O., Peretti-Viton P., Manera L., Farnarier P. Schizencephaly: correlation between the lobar topography of the cleft(s) and absence of the septum pellucidum // Childs Nerv. Syst. 2001. Vol. 17. № 4–5. P. 217–222.
21. Гринберг М.С. Нейрохирургия. Пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ., 2010. 1008 с.
22. Packard A.M., Miller V.S., Delgado M.R. Schizencephaly: correlations of clinical and radiologic features // Neurology. 1997. Vol. 48. № 5. P. 1427–1434.
23. Bird C.R., Gilles F.H. Type I schizencephaly: CT and neuropathologic findings // Am. J. Neuroradiol. 1987. Vol. 8. № 3. P. 451–454.
24. Cho W.H., Seidenwurm D., Barkovich A.J. Adult-onset neurologic dysfunction associated with cortical malformations // Am. J. Neuroradiol. 1999. Vol. 20. № 6. P. 1037–1043.
25. Granata T., Farina L., Faiella A., Cardini R., D'Incerti L., Boncinelli E., Battaglia G. Familial schizencephaly associated with EMX2 mutation // Neurology. 1997. Vol. 48. № 5. P. 1403–1406.
26. Скворцов И.А. Неврология развития: Руководство для врачей. М.: Литтерра, 2008. 536 с.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео