количество статей
2668
Практика

Новые возможности применения корректоров метаболизма в клинической практике

Верткин А.Л. (д.м.н., профессор)
Ховасова Н.О.
Петрик Е.А.
Аристархова О.Ю.
Адонина Е.В.
МГМСУ, Кафедра терапии, клинической фармакологии и скорой помощи
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Кардиология и Ангиология" №1 | 2011
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В настоящее время в России высокая смертность населения является одной из наиболее сложных медико-демографических проблем. Это обусловлено не только высокой распространенностью, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и увеличением доли пожилых лиц и ассоциированных с возрастом сопутствующих состояний
(Верткин А.Л. и соавт., 2009).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, профилактика, корректоры метаболизма, эндокринология, сердечно-сосудистые заболевания, клиническая практика
В настоящее время в России высокая смертность населения является одной из наиболее сложных медико-демографических проблем. Это обусловлено не только высокой распространенностью, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и увеличением доли пожилых лиц и ассоциированных с возрастом сопутствующих состояний
(Верткин А.Л. и соавт., 2009).
Рис. 1. Полиморбидность у пациентов в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи
Рис. 1. Полиморбидность у пациентов в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи
Рис. 2. Основные причины летальных исходов при полиморбидности
Рис. 2. Основные причины летальных исходов при полиморбидности
Таблица 1. Индекс полиморбидности (по Чарльсон)
Таблица 1. Индекс полиморбидности (по Чарльсон)
Таблица 2. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999)
Таблица 2. Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений (по C. Samama и M. Samama, 1999)
Таблица 3. Риск сердечно-сосудистых осложнений (по Гольдману)
Таблица 3. Риск сердечно-сосудистых осложнений (по Гольдману)
Рис. 3. Причины госпитализации в хирургический стационар
Рис. 3. Причины госпитализации в хирургический стационар
Рис. 4. Коморбидная патология у пациентов хирургического стационара
Рис. 4. Коморбидная патология у пациентов хирургического стационара
Таблица 4. Риски осложнений
Таблица 4. Риски осложнений
Таблица 5. Характеристика больных, получавших Милдронат
Таблица 5. Характеристика больных, получавших Милдронат
В настоящее время в России высокая смертность населения является одной из наиболее сложных медико-демографических проблем. Это обусловлено не только высокой распространенностью, прежде всего, сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), но и увеличением доли пожилых лиц и ассоциированных с возрастом сопутствующих состояний (Верткин А.Л. и соавт., 2009).

Этот тезис наглядно иллюстрируется в структуре больных, поступающих в стационар с острыми хирургическими заболеваниями (ОХЗ) органов брюшной полости, доля которых в Москве ежегодно увеличивается на 3–5%. Справедливости ради следует отметить, что несмотря на сохраняющуюся тенденцию к росту этих заболеваний, летальность при этом продолжает снижаться, что, безусловно, связано с современными возможностями диагностики и лечения, внедрением малоинвазивных оперативных вмешательств и специализации хирургической помощи.

В то же время летальность от сопутствующей патологии и прежде всего у пожилых пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями сохраняется высокой. Ситуация осложняется еще и тем, что у пожилых больных имеет место сочетание сразу двух или более сопутствующих заболеваний (рис. 1).

Для описания этого феномена предложен термин полиморбидность – состояние, обусловленное множеством патологических процессов (патоморфологических и патофизиологических), которые могут квалифицироваться как нозологические формы, синдромы, клинико-диагностические признаки и симптомы (Feinstein A.R., 1970; Akker M., Buntinx F., Knottnerus A., 1996; Yancik R., Ershler W., Satariano W., 2007). При ретроспективном анализе 3500 протоколов вскрытий умерших больных в многопрофильном стационаре в 2005–2007 гг. у 2751 (78,6%) была коморбидная патология. При этом несмотря на заболевания, составляющие коморбидность, причинами летальных исходов у них более чем в 90% случаях были острые и хронические сердечно-сосудистые заболевания (рис. 2).

Роль полиморбидности всегда отрицательная, как с клинической, так и с социальной точки зрения. Она утяжеляет течение ОХЗ, видоизменяет привычную клинику, осложняет и удлиняет по времени диагностику и лечение больных, способствует развитию послеоперационных и смертельных нехирургических осложнений (тромбозы и эмболии, острые эрозии и язвы слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, декомпенсация сердечной недостаточности, гнойно-септические процессы и др.). По нашим данным, 44,5% больных умирают от сочетания ОХЗ и ССЗ, 62,3% – от сердечной декомпенсации, каждый четвертый – от пневмонии, а каждый пятый – от острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов пищеварительного тракта, осложненных желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК).

Полиморбидность нередко является причиной непрофильной госпитализации больных, низкой оперативной активности, увеличения затрат на диагностику и лечение заболеваний, длительности пребывания больных в стационаре. Так, в США примерно 80% расходов на медицинское обслуживание тратится на больных с четырьмя и более хроническими заболеваниями, а затраты на здравоохранение увеличиваются в геометрической прогрессии при увеличении количеств заболеваний (Wolff J.L., Starfield B., Anderson G., 2002; Valderas J.M., 2009).

Итак, пожилой возраст больных с ОХЗ, наличие полиморбидной патологии и, прежде всего, кардиоваскулярной с полиорганными нарушениями обусловливает необходимость оптимизации фармакотерапии этих пациентов на всех этапах ведения.

Как хорошо известно, концепция ведения хирургического больного, поступающего в приемное отделение многопрофильного стационара, определяется тяжестью состояния и наличием показаний к экстренному или плановому оперативному пособию.

Задачи врача в пред- и послеоперационный периоды различны. Так, в предоперационный период терапевт с учетом полиморбидной патологии должен:
  1. определить степень компенсации имеющихся полиорганных нарушений с акцентом на кардиоваскулярную патологию;
  2. определить риск госпитальных и послеоперационных нехирургических осложнений;
  3. своевременно назначить адекватную терапию или провести ее коррекцию в рамках предоперационной подготовки;
  4. совместно с анестезиологом определить метод обезболивания.
В послеоперационном периоде задачи терапевта следующие:
  1. при отклонениях в привычном течении послеоперационного периода (одышка, боли в области сердца, аритмия и др.) проведение дифференциального диагноза и терапии возникших осложнений;
  2. оценка возникшей декомпенсации сердечно-сосудистой патологии;
  3. определение общих рекомендации (режим, диета, объем физических нагрузок) и лекарственной терапии, в том числе и при выписке пациента.
Эти задачи реализуются терапевтом во время осмотра всех больных, поступающих в хирургическое отделение, во время которого необходимо провести количественную оценку полиморбидной отягощенности, используя, например, шкалу Чарльсона для прогнозирования риска неблагоприятного госпитального исхода у больного (табл. 1).

Итоговый балл показывает, во сколько раз риск развития госпитальных осложнений и неблагоприятный исход заболевания выше у больных с полиморбидной отягощенностью. Так, при сумме до 3 баллов индекс полиморбидности (ИП) определяется как низкий, 3–6 баллов – умеренный, 7–9 баллов – высокий и более 9 баллов – очень высокий.

Затем на основании подсчитанного ИП совместно с хирургом определяется тактика ведения больного (оперативное лечение или консервативное ведение). У больных, которым показано оперативное лечение, терапевт, используя общепринятые шкалы, определяет прогноз возможных нехирургических осложнений в послеоперационном периоде. Среди них главное – риски сердечно-сосудистых и тромбоэболических осложнений (табл. 2, 3). 

После определения прогноза становится ясной и обоснованной необходимость профилактики этих осложнений по общепринятым позициям. Вместе с тем, современная клиническая особенность больных – полиморбидность – требует поиска лекарственных препаратов, влияющих не прицельно на один орган, а системно, на каждую клетку организма, испытывающую оперативный стресс. В настоящее время такие препараты существуют. Это корректоры метаболизма, способные предотвратить негативное воздействие кислородного голодания на жизнеспособность клеток. Наиболее изученным в этом плане является Милдронат, который предотвращает накопление токсических продуктов обмена веществ в клетке путем переключения метаболизма для образования АТФ со свободных жирных кислот на использование глюкозы. Сегодня имеются убедительные доказательства эффективности Милдроната при ИБС, сердечной недостаточности, периферического атеросклероза, острых ишемических повреждений мозга.

В связи с такими теоретическими предпосылками мы решили посмотреть эффективность Милдроната у хирургических больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в реальной клинической практике.

Цель исследования – определить эффективность Милдроната в условиях оперативного стресса у хирургических больных с коморбидной, прежде всего карлиоваскулярной патологией для снижения частоты послеоперационных нехирургических осложнений.


Материалы и методы

В исследование были включены 99 больных, госпитализированных в отделение общей хирургии многопрофильной больницы скорой медицинской помощи города Москвы. Среди пациентов было 64 женщин и 35 мужчин, в возрасте 64,4 ± 8,4 лет, из них 39 были госпитализированы в плановом порядке, 60 – по экстренным показаниям. Основными причинами госпитализации в хирургический стационар были острый холецистит и панкреатит, соответственно в 47% и 18%, а также в 22% грыжа различной локализации (рис. 3).

В течение 1–2 суток все пациенты были консультированы терапевтом, который диагностировал сопутствующую коморбидную патологию (рис. 4). Так, у большинства хирургических больных была диагностирована сердечно-сосудистая патология: у 81 больного – АГ, у 27 – хронические формы ИБС и у 10 – последствия перенесенного ОНМК. Среди пациентов с АГ 51 длительно страдают повышением АД, а 30 (37,03%) болели менее 5 лет. При этом постоянную терапию амбулаторно получали только 45 пациентов, а нерегулярно лечились 36 больных. 15 человек ранее переносили инфаркт миокарда, что доказывалось анамнестическими данными и рубцовыми изменениями на ЭКГ, в том числе у 7, по данным ЭхоКГ, были выявлены зоны гипо- и акинеза различной локализации. Клинические признаки сердечной недостаточности (СН) имели место у 17 больных, в том числе у 12 – IIА, у 3 – IIБ и у 2 – III стадии. 12 человек имели мерцательную аритмию. Амбулаторно только каждый второй больной с хроническими формами ИБС получал препараты ацетилсалициловой кислоты, а каждый пятый – статины, несмотря на современные клинические рекомендации.

Фоном для ССЗ у большей половины были атеросклероз аорты и ее ветвей (53,5%), абдоминальное ожирение (56,6%) и в 23,2% – СД типа 2, причем у 15 больных в стадии субкомпенсации и у 5 – декомпенсации, в 3 случаях диабет был выявлен впервые в жизни.

Помимо ССЗ у 20 больных была ХОБЛ, у 19 – варикозная болезнь ног, у 14 – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 21 – мочекаменная болезнь. Злоупотребляли алкоголем 10 больных, курили – 23. Инвалидность имели 44 пациента, в том числе 5 – по онкологическому заболеванию, 39 – по сердечно-сосудистой патологии.

В анамнезе 71 пациент ранее уже переносил какое-либо оперативное вмешательство, из них 36,6% – более двух операций: аппендэктомия (34 больных), холецистэктомия (12), грыжесечение (11), резекция или экстирпация щитовидной железы (9), флебэктомия (5), гинекологические операции (11) и др.

27 больных поступило в хирургический стационар в удовлетворительном состоянии, 71 – средней тяжести и 1 – в тяжелом. Примерно в половине случаев тяжесть состояния была обусловлена сопутствующей коморбидной патологией. Из поступивших больных 70 (70,7%) были прооперированы, в том числе в плановом порядке – 41, в экстренном – 26 и отсрочено – 3. Среди оперативных пособий на первом месте по частоте была выполнена холецистэктомия – 33 больных, 21 случай – грыжесечение, в 6 – операции по поводу кишечной непроходимости и спаечной болезни, в единичных наблюдениях ушивание перфоративной язвы желудка (2 случая), аппендэктомия (1), дренирование сальниковой сумки по поводу деструктивных форм панкреатита (3), панкреатодуоденальная резекция (1) и диагностическая лапаротомия (4). Большая часть оперативных вмешательств (51) выполнялась под эндотрахеальным наркозом, эпидуральная анестезия использовалась у 11 больных, местное обезболивание – у 8.

У всех больных были посчитаны риски:
  1. коморбидной отягощенности по Чарльсон – низкий индекс коморбидности имели 30 больных (30,3%), умеренный 55 (55,6%), высокий 11 (11,1%) и очень высокий 3 (3%);
  2. тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде – 84,3% оперированных больных имели умеренный риск и только 15,7% больных – высокий;
  3. сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде.
Всем больным в соответствии с рисками проводилась профилактика нехирургических послеоперационных осложнений, методика которой описана выше. Часть больных в процессе подготовки к операции и в послеоперационном периоде получала Милдронат по схеме 500 мг на 200,0 мл 0,9% NaCl. Затем мы сравнили исходы в двух группах: I (n = 61), которым наряду со стандартной терапией был добавлен Милдронат и II (n = 38) – больные, получавшие стандартную терапию без Милдроната. Как видно из таблицы 5, обе группы оказались сопоставимы по полу, показателям гемодинамики при поступлении, индексу коморбидности по Чарльсон и послеоперационным рискам, а также срокам проведения операций. Несколько отличались группы по возрасту, во II группе средний возраст больных оказался несколько выше, чем в I.


Результаты

По окончанию наблюдения в группе Милдроната показатели гемодинамики (АД, ЧСС) оказались в пределах референтных значений, но ниже, чем при поступлении больных. В этой группе не было зарегистрировано ни одного гипертонического криза, в отличие от группы контроля, где были зарегистрированы гипертонические кризы у 3 больных, в том числе у 2 – при экстренной и отсроченной операциях у пациентов с умеренным и высоким индексом коморбидности и у 1 больного с низким индексом по Чарльсон при плановом оперативном лечении.

На фоне приема Милдроната в послеоперационном периоде у больных с умеренным и высоким риском в 4 раза реже наблюдалась тахиситолическая форма мерцательной аритмии, симптомы СН и развитие острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ.

В группе Милдроната в 1,7 раз реже встречалась пневмония, причем это осложнение фиксировалось только после операций, выполненных в экстренном порядке, и у неоперированных больных с очень высоким риском при наличии СН.

Мы констатировали развитие осложнений преимущественно у больных с умеренным и высоким коморбидным индексом. Однако в основной группе кардиоваскулярные осложнения (гипертонический криз, СН, тахисистолия) встречались реже, чем в группе контроля. С учетом того, что в обеих группах проводилась одинаковая предоперационная подготовка и разница между группами состояла только в добавлении Милдроната, можно сделать вывод, что кардиопротекция была обеспечена именно Милдронатом.

У больных обеих групп с очень высоким риском несмотря на терапию Милдронатом мы не получили положительных результатов, что может объясняться очень маленькой выборкой больных, изначальной тяжестью их состояния в связи с тяжелой декомпенсацией основной и сопутствующей патологии.


Заключение

Таким образом, терапевтическая коморбидность у лиц хирургического стационара составляет более 50%. Среди больных, имеющих коморбидную отягощенность, преобладают пожилые пациенты с 4–5 заболеваниями, а лидером по частоте коморбидной патологии является патология сердца и сосудов – риск госпитальных осложнений, связанный с коморбидностью, увеличивается с возрастом, пропорционально количеству нозологических форм.

Возникновение нехирургических осложнений в послеоперационном периоде определяет более тяжелое течение послеоперационного периода, что удлиняет пребывание больного в хирургическом отделении (увеличение койко-дня и снижение оборота койки), а подчас и перевод в отделения реанимации и интенсивной терапии или профильные отделения терапевтического профиля. Так, при низком и умеренном индексе коморбидности 94% пациентов были выписаны из хирургического отделения, 6% были переведены в терапевтическое отделение. Тогда как при высоком индексе только 43% больных выписаны и 50% больных этой группы были переведены в терапевтическое отделение для продолжения лечения в связи с развитием нехирургических осложнений в послеоперационном периоде.

Проведение предоперационной подготовки больных способствовало уменьшению частоты обострений ССЗ в послеоперационном периоде. Применение Милдроната рекомендовано в качестве дополнительной цитопротективной и кардиометаболической терапии у хирургических больных с низким, умеренным и высоким рисками полиморбидной отягощенности, подвергшихся оперативному вмешательству. Это позволяет снизить число нехирургических осложнений, и прежде всего сердечно-сосудистых.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кардиология, ангиология, профилактика, корректоры метаболизма, эндокринология, сердечно-сосудистые заболевания, клиническая практика

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?