Остеоартроз. Выбор безопасной тактики лечения пациента с коморбидностью

У лиц старших возрастных групп, как правило, одновременно прогрессируют и требуют лечения два и более хронических заболевания [1, 2]. Сочетание жизненно важных патологических процессов характеризуется как мультиморбидность.

Для контроля течения хронических заболеваний пациенты принимают препараты разных групп. Так, препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в выборке пациентов с мультиморбидностью принимают в 73% случаев, обезболивающие препараты различных фармакологических групп – в 59% [1].

В настоящее время модель лечения хронического заболевания предполагает персонифицированный подход, когда выбор лекарственного средства учитывает коморбидность и не ухудшает течение любого из сопутствующих заболеваний. Безопасность лечения принципиальна, поскольку множественная лекарственная терапия увеличивает риск как побочных эффектов, так и лекарственного взаимодействия.

При ревматоидном артрите в первую очередь повышается риск развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. В отношении подагры, остеоартроза (ОА) такие данные только накапливаются [3].

Показано, что наиболее часто у больного ОА развиваются ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, сахарный диабет, хронические обструктивные заболевания легких, депрессия.

По данным литературы, у пятой части больных ОА диагностируется четыре и более сопутствующих заболевания. Каждый пятый имеет серьезные, в том числе фатальные, сердечно-сосудистые события [4].

При ОА развитию сердечно-сосудистых событий способствуют артериальная гипертензия, декомпенсированный сахарный диабет, курение, высокий индекс массы тела, стрессовые ситуации, воспалительные хронические заболевания, ассоциированные с гиподинамией (ОА рассматривается в качестве одной из основных причин гиподинамии у пациентов старше 40 лет), а также использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [5].

В то же время прием обезболивающих на постоянной основе снижает риск падений и, как следствие, переломов, улучшает психологическое состояние пациентов с ОА [6].

На сегодняшний день международные рекомендации по лечению ОА ориентированы на безопасность терапии [7]. Рекомендации Европейского общества по клиническим и экономическим аспектам остеопороза и остеоартроза так же, как и рекомендации Европейской антиревматической лиги, Американской коллегии ревматологов, в качестве основного принципа лечения ОА называют сочетание фармакологических и нефармакологических подходов [8].

Поскольку боль рассматривается как предиктор преждевременной смерти, адекватное обезболивание повышает вероятность выживания, в том числе за счет снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор безопасного обезболивающего средства определяет характер прогрессирования ОА и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии, риск развития осложнений [1].

При отсутствии факторов риска развития осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) назначают препараты из группы неселективных НПВП.

Использование ибупрофена в терапевтической практике обусловлено воздействием препарата на острую и хроническую боль, лихорадку, воспаление. Ибупрофен относится к группе производных 2-арилпропионовой кислоты, известных как профены или пропионовые кислоты. Наряду с ибупрофеном к препаратам пропионовой кислоты относят напроксен, кетопрофен, флурбипрофен.

Разработка ибупрофена, как и многих других производных пропионовой кислоты, началась в связи с поиском нестероидных препаратов для лечения ревматологических заболеваний, обладающих приемлемой желудочно-кишечной переносимостью [9, 10].

В середине прошлого века J. Nicholson синтезировал несколько противовоспалительных препаратов. Ибупрофен не был самым сильным из них, однако имел наилучший профиль безопасности [9, 10].

Впервые ибупрофен появился на фармацевтическом рынке в 1969 г. в Великобритании в качестве препарата, продаваемого по рецепту, в 1970-х гг. – в США. Его применяли как обезболивающее, в частности при ревматологических заболеваниях.

В настоящее время препарат широко используется в клинической практике, в том числе как безрецептурное средство, и сохраняет репутацию одного из самых безопасных НПВП с минимальным количеством побочных эффектов [11].

Среди безрецептурных препаратов для лечения боли, воспаления и лихорадки ибупрофен уступает только аспирину и парацетамолу (Ацетаминофену). Парацетамол является серьезным конкурентом ибупрофену как в низких дозах (безрецептурных), так и в более высоких (рецептурных), назначаемых для лечения ОА и других ревматологических заболеваний. Учитывая разный механизм действия, не исключено взаимодополняющее или взаимоусиливающее действие данных препаратов. По сравнению с парацетамолом у ибупрофена выше риск побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и почек, однако при применении в низких дозах этот риск сводится к нулю. В более высоких дозах данный риск повышается до пограничного. При этом у ибупрофена нет свойственной парацетамолу гепатотоксичности [12].

Включение ибупрофена в разработанный Всемирной организацией здравоохранения перечень жизненно необходимых лекарственных средств служит признанием его роли в современной медицине [13].

Как и большинство производных пропионовой кислоты, ибупрофен хорошо всасывается в верхних отделах ЖКТ [14]. Максималь-
ная концентрация в плазме 
крови достигается через 1–2 часа после приема.

Поскольку действие НПВП в основном направлено на синовиальную оболочку, знание кинетики ибупрофена в синовиальной жидкости имеет большое значение. Ибупрофен накапливается в синовиальной жидкости, достигая максимума в течение 2–6 часов, то есть гораздо позже, чем в плазме [12].

Ибупрофен – один из наименее токсичных для ЖКТ и почек среди традиционных НПВП, что, по-видимому, объясняется не только его селективностью к циклооксигеназам 1 и 2 [15], но и коротким периодом выведения из плазмы крови. Так, исследование A. Suri и соавт. продемонстрировало достижение обезболивающего эффекта уже через 2,5 часа после приема препарата [16].

Эффективность ибупрофена была подтверждена в ряде работ. Так, A. Adatia и соавт. подготовили обзор по результатам лечения ОА коленных суставов. В обзор было включено 69 работ. Для анализа авторы отбирали только двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования, в которых участвовали пациенты с клинически выраженным ОА коленного сустава. Наличие группы плацебо и хотя бы одной терапевтической группы, в которой принимали ибупрофен, было обязательным. Сравнительный анализ эффективности коксибов с эффективностью ибупрофена показал сходное терапевтическое улучшение при меньшей частоте нежелательных явлений со стороны ЖКТ как при кратковременном, так и продолжительном приеме последнего. Сердечно-сосудистый риск при использовании ибупрофена был признан равнозначным или менее значимым (по сравнению с коксибами и другими НПВП) [17].

A. Puopolo и соавт. и C.W.  Wiesen-
hutter и соавт. провели крупномасштабное многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, в ходе которого оценивалась эффективность трех видов лечения (плацебо, ибупрофен (2400 мг/сут 800 мг три раза в сутки) и эторикоксиб). Для оценки терапии использовали субшкалы боли и функционального состояния WOMAC, а также PGADS. В обоих исследованиях участвовали пациенты с клиническими и рентгенологическими признаками ОА, соответствующими функциональному клас-
су ARA I–III, в течение предшествующих шести месяцев [18, 19]. Оценка проводилась через две 
и 12 недель от начала лечения, но анализировались только 12-не-
дельные результаты.

A. Puopolo и соавт. пришли к выводу, что по каждому из основных оцениваемых показателей ибупрофен статистически значимо превосходит плацебо (p < 0,002). В группе ибупрофена минимального клинически значимого улучшения по шкале WOMAC-PS достигли 70,1% па-
циентов, а в группе плацебо – 55,1% пациентов. Клинически значимым считали улучшение более чем на 15% от исходного по 100-миллиметровой шкале [19].

Работа B.W. Wiesenhutter и соавт. также показала статистически значимое превосходство ибупрофена над плацебо (p < 0,01) [20], хотя данные были представлены не так подробно.

Статистически значимое превосходство ибупрофена по различным валидированным показателям (субшкалы WOMAC и PGADS) можно считать достаточным подтверждением его важной роли в лечении ОА [19, 20].

В некоторых исследованиях пациентам с устойчивой болью в качестве дополнительного анальгетика назначали парацетамол. Общая доза парацетамола, полученная во время исследования каждой группой, подсчитывалась и анализировалась, поскольку это был дополнительный показатель, характеризующий эффективность лечения [20]. Потребление парацетамола в группе плацебо оказалось выше, чем в группе ибупрофена. Однако разница была статистически значимой только в двух исследованиях из четырех [21].

НПВП чаще рассматриваются как симптоматические средства, поскольку их структурный эффект при ОА остается спорным. Последний, в частности, позволяют оценить молекулярные маркеры: C-телопептидные фрагменты коллагена II типа (CTX-II) и гликозил-галактозил-пиридинолин (Glc-Gal-PYD), уровень которых в моче отражает активность синтеза и распада хрящевой и синовиальной ткани [22]. Установлено, что у больных ОА коленных суставов с выраженным воспалением, принимавших плацебо, в течение четырех – шести недель уровень данных маркеров в моче повысился, чего не наблюдалось у больных, принимавших ибупрофен в дозе 2400 мг/сут. Эти результаты указывают на то, что ибупрофен помогает предотвратить усиление катаболизма хрящевой и синовиальной ткани, характерное для прогрессирования ОА [23].

В настоящее время для обезболивания у пациентов с ОА международные эксперты рекомендуют использовать препараты группы SYSDOA – сочетание глюкозамина и хондроитина в качестве моно- и комбинированной терапии по причине их высокой безопасности.

Структурно-модифицирующий эффект хондроитина и солей глюкозамина активно обсуждается в связи с получением доказательств их влияния на рентгенологическое прогрессирование и провоспалительные медиаторы.

Представляется логичным включение в одну фармакологическую форму глюкозамина, хондроитина и НПВП. Подобная комбинация позволила бы быстро купировать боль на начальных этапах лечения и снизить дозу НПВП с сохранением эффективности терапии, что особенно важно для пациентов старших возрастных групп с высоким уровнем коморбидности.

Так, в экспериментальном исследовании R.J. Tallarida и соавт. сочетание глюкозамина и ибупрофена определено как синергетическое, требующее для достижения обезболивающего эффекта в 2,4 раза меньшей дозы ибупрофена [24].

Идея трехкомпонентного лекарственного средства реализована в препарате Терафлекс Адванс. Комбинация хондроитина, глюкозамина с малой дозой ибупрофена (100 мг в капсуле) оказывает комбинированный обезболивающий эффект, что наиболее важно на начальных этапах терапии ОА, когда адекватная анальгезия является приоритетной для улучшения качества жизни пациентов.

Терафлекс Адванс рекомендован для лечения больных ОА в момент инициации терапии – по две капсулы два раза в день. Продолжительность приема препарата Терафлекс Адванс определяет врач, однако она не должна превышать трех недель. При снижении уровня боли необходимо планировать перевод пациента на изолированную форму препарата Терафлекс. Режим приема: по одной капсуле три раза в день первые три недели, далее по одной капсуле два раза в день. Длительность терапии с учетом особенностей заболевания составляет от трех до шести месяцев.

Показано, что использование препарата Терафлекс Адванс повышает комплаентность и снижает лекарственную нагрузку [25]. Исследование комбинированной формы Терафлекса с ибупрофеном продемонстрировало хорошую переносимость, быстрое контролирование боли, превышающее по скорости эффект изолированного приема Терафлекса или ибупрофена [26].

Таким образом, многочисленные исследования показали эффективность ибупрофена по сравнению с плацебо при лечении ОА коленных суставов. Безопасность ибупрофена, особенно в низких дозах, позволяет широко использовать его в клинической практике, в том числе у пациентов с коморбидностью. Использование ибупрофена в комбинации с медленнодействующими симптоматическими средствами хондроитином и глюкозамином способствует снижению лекарственной нагрузки, повышению комплаентности и, как следствие, улучшению качества жизни пациентов с отсутствием или наличием коморбидности.