Оценка эффективности применения Актовегина у больных с синдромом диабетической стопы, анализ отдаленных результатов

Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 347 млн человек в мире страдают сахарным диабетом (СД) [1]. При этом наблюдается повсеместный рост количества лиц с синдромом диабетической стопы (СДС), доля которых в России составляет 4–10% от числа всех больных СД, а в США – 3–8% [2]. Наличие у больного СДС в 45–70 раз увеличивает риск гнойно-некротических осложнений с последующим развитием гангрены нижних конечностей [3, 4]. Около 50–70% от общего числа выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю лиц с гнойно-некротическими осложнениями СДС. Летальность от гнойных осложнений СДС составляет от 6 до 22% [5–7].

Гнойные осложнения СДС могут проявляться как гнойно-некротические раны, флегмоны, гнойные остеоартриты, сухая и влажная гангрена пальцев, дистальных и проксимальных отделов стопы. Основной способ лечения – радикальное иссечение первичного гнойного очага и дренирование раны [8, 9].

Патогенез развития СДС сложен и связан с несколькими факторами риска: микро- и макроангиопатией, невропатией, остеопатией. В случае присоединения инфекции основными факторами риска гнойно-некротических осложнений являются невропатия (60–78%) и деформация стопы (63%) [10].

На фоне адаптационной перестройки эндокринно-метаболического статуса (повышение активности симпатоадреналовой системы и синтеза глюкокортикоидов, нарушения липидного и углеводного обмена) возникают трофические изменения [11].

По данным литературы, невропатия служит пусковым механизмом в формировании СДС. Основной причиной поражений нервных окончаний при СД становится повреждение капилляров, снабжающих кровью периферические нервы [12]. В основе развития диабетической невропатии лежит активация полиолового пути обмена глюкозы. Избыток глюкозы при помощи альдозоредуктазы превращается во фруктозу и сорбитол, а накопление этих веществ в нервной ткани вызывает повреждение клетки [13, 14]. Другим важным фактором повреждения нервной ткани является неферментативное и ферментативное гликозилирование белков – миелина и тубулина, приводящее к демиелинизации и нарушению проведения нервного импульса. Гликозилирование белков базальной мембраны капилляров вызывает ее утолщение и расстройство обменных процессов в нервных волокнах [15]. Развивающийся окислительный стресс характеризуется повышением количества свободных радикалов и снижением уровня антиоксидантных факторов, что приводит к повреждению нервной клетки, снижению эндоневрального кровотока и ишемии нерва [16]. Выделяют автономную (вегетативную), сенсорную и моторную невропатию [17]. Автономная невропатия приводит к «аутодесимпатизации» кровеносных сосудов и микроциркуляторной дисфункции, которая, в свою очередь, способствует развитию отека (невропатический отек). Снижение вазоконстрикторного и преобладание вазодилатирующего влияния автономной нервной системы лежит в основе открытия артериовенозных шунтов. Возрастает кровоток через артериовенозные шунты в коже и костной ткани, что приводит к усилению резорбции кости и развитию остеоартропатии [18]. Сенсорная невропатия характеризуется снижением всех видов чувствительности (температурной, болевой, вибрационной), по этой причине происходит уменьшение внимания больного к малым травмам стопы [19]. Моторная невропатия проявляется параличом мышц стопы с последующей ее деформацией, формированием «когтевидных» пальцев, что влечет за собой нарушение походки. При этом появляются зоны повышенного давления на отдельные участки стопы с последующим образованием зон гиперкератоза, язв, мозолей [20].

Патогенез микроангиопатии обусловлен накоплением в сосудистой стенке липопротеинов низкой плотности, активизацией процессов перекисного окисления липидов, увеличением образования свободных радикалов, подавлением синтеза простациклина, оказывающего антиагрегантное и сосудорасширяющее действие [21]. Прогрессирование микроангиопатии приводит к снижению эндоневрального кровотока. Вследствие прогрессирующей гипоксии энергетический метаболизм нервной ткани переходит на анаэробный гликолиз. В результате в нейронах повышается концентрация лактата. Снижение эндоневрального кровотока способствует уменьшению синтеза оксида азота, эндотелиального вазодилатирующего фактора. Данный патогенетический механизм может быть причиной артериального спазма [22]. Дисфункция эндотелия влечет за собой ослабление межклеточных соединений сосудистой стенки и усиление адгезии форменных элементов крови, гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания [23].

В лечении больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей первостепенное значение придается коррекции гипергликемии [24].

С учетом развивающейся ишемии и тканевой гипоксии важным аспектом лечения становится применение препаратов, активизирующих метаболизм в тканях, улучшающих трофику. К числу таких лекарственных средств относится Актовегин – высокоочищенный гемодиализат из крови телят, получаемый методом ультрафильтрации. В основе действия препарата лежит органонезависимое влияние на клеточный метаболизм со способностью повышать захват и утилизацию глюкозы и кислорода, что приводит к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Актовегин защищает клетки от гипоксического повреждения за счет содержащихся в нем свободных аминокислот, электролитов, витаминоподобных веществ [25]. Активные компоненты препарата оказывают также инсулиноподобное действие.

Опыт применения Актовегина у больных СД свидетельствует о замедлении развития у них диабетической ангио- и невропатии.

Целью настоящего исследования стало определение эффективности Актовегина у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС, анализ отдаленных результатов после проведенных сберегающих операций на стопе.

Материалы и методы исследования

На базе Видновской районной клинической больницы проведен анализ отдаленных результатов лечения 506 пациентов после «малых» операций на стопе по поводу гнойно-некротических осложнений СДС в период с 2007 по 2013 г. В ходе исследования оценивали способность Актовегина предупреждать возникновение повторных гнойно-некротических осложнений у данной категории больных. Пациенты в плановом порядке каждые 4 месяца получали курс консервативной терапии, дополнительные курсы также проводились в случаях экстренных госпитализаций. Оценивали такие показатели, как динамика раневого процесса и количество повторных оперативных вмешательств.

Актовегин вводили внутривенно капельно в виде 20%-ного раствора по 2 г/сут в течение 14 дней, дальнейший прием препарата осуществлялся перорально по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в сутки в течение двух месяцев.

Основную группу составили 282 пациента, которые принимали Актовегин. В контрольную группу вошли 224 больных СД, получавших стандартную консервативную терапию без использования Актовегина.

У всех включенных в исследование больных наблюдалось тяжелое течение СД; средний возраст в основной группе составил 57,2 ± 8,4 года, в контрольной – 58,4 ± 7,6 года.

Среди сопутствующих заболеваний преобладали ишемическая болезнь сердца (68,4% пациентов в основной группе, 68,6% – в контрольной), постинфарктный кардиосклероз (35,7 и 37,4% соответственно), артериальная гипертония III степени (60,4 и 62,4% соответственно).

Все больные были прооперированы по поводу различных форм гнойно-некротических поражений на стопе: гнойно-некротических ран, флегмон стопы, гангрены пальцев и переднего отдела стопы. Соответственно выполнялись сберегающие операции на стопе (некрэктомия, вскрытие флегмон, ампутация пальцев, резекция переднего отдела стопы с фасциотомией и тендонэктомией на голени).

Тактика лечения определялась формой СДС. В обеих группах исследования преобладала невропатическая форма СДС: у 41,8% больных в основной группе, 42,6% – в контрольной.

Консервативное лечение включало проведение интенсивной инсулинотерапии, антибактериальной терапии, использование низкомолекулярных гепаринов, разгрузку пораженной конечности, местное применение антисептиков.

У больных СД с гнойно-некротическими процессами на стопе определяли транскутанное напряжение кислорода в тканях стопы (Тс рО2).

Результаты исследования

Большинство больных, поступивших в стационар с гнойно-некротическими осложнениями СДС, были прооперированы в первые трое суток: 60,2% в основной группе и 60,8% – в контрольной.

В послеоперационном периоде у больных с СДС оценивали параметры, определяющие клиническую эффективность лечения: отек в области послеоперационной раны, близлежащих тканей; инфильтрацию краев раны; гиперемию окружающих тканей; температурную реакцию (табл. 1).

Из данных табл. 1 следует, что применение Актовегина в послеоперационном периоде способствует более быстрому уменьшению отека стопы, исчезновению инфильтрации краев раны, снижению выраженности локальной гиперемии и гипертермии стопы.

Кроме того, у больных в группе лечения Актовегином наблюдалось ускорение процессов репарации послеоперационных ран (табл. 2) по сравнению с пациентами из контрольной группы. В зависимости от формы СДС грануляционная ткань появлялась на 3–11-е сутки у больных основной группы и на 9–19-е – в контрольной, эпителизация начиналась на 8–18-е и на 11–24-е сутки соответственно.

Динамика транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы (Тс рО2) у больных основной и контрольной групп с различными формами СДС представлена на рис. 1 и 2.

У пациентов с невропатической формой СДС на момент поступления в стационар выявлены незначительные отклонения от нормы показателей Тс рО2: в основной группе – 56,4 ± 5,8 мм рт. ст., в контрольной – 58,2 ± 2,9 мм рт. ст. У больных с ишемической формой СДС отмечалось выраженное снижение уровня насыщения тканей кислородом: 15,8 ± 0,8 и 13,8 ± 1,2 мм рт. ст. в основной и контрольной группах соответственно. У лиц с нейроишемической формой СДС показатели кислородного насыщения тканей составили 42,8 ± 2,6 и 36,4 ± 3,8 мм рт. ст. в основной и контрольной группах соответственно.

На фоне применения Актовегина в послеоперационном периоде у больных с невропатической формой СДС на 5-е сутки лечения отмечалось значительное повышение Тс рО2 – до 63,2 ± 6,4 мм рт. ст., у пациентов с нейроишемической формой СДС уровень Тс рО2 достиг нормальных значений к 14-м суткам. В то же время у лиц с ишемической формой СДС максимальный уровень Тс рО2 составил 20,8 ± 3,4 мм рт. ст., что является субкритическим показателем, поэтому данной группе больных необходимо проводить дополнительное лечение препаратами простагландинов.

У больных контрольной группы с невропатической и нейроишемической формой СДС не отмечалось выраженной положительной динамики уровня Тс рО2, а у лиц с ишемической формой СДС, несмотря на проводимую терапию, отмечалась тенденция к его снижению.

В ходе исследования анализировали отдаленные результаты лечения больных обеих групп. В частности, оценивали уровень высоких ампутаций на пораженных конечностях (табл. 3). Согласно данным табл. 3, наименьшее количество высоких ампутаций проведено больным основной группы с нейроишемической и ишемической формами СДС.

Заключение

В основе микрососудистых осложнений СД 2 типа лежит поражение микроциркуляторного русла, которое вызывает ишемию и тканевую гипоксию. Именно поэтому в схему лечения таких больных необходимо включать препараты, активизирующие метаболизм в тканях, улучшающие их трофику и способствующие сохранению функций в условиях хронической ишемии. Применение Актовегина в комплексном лечении пациентов с разными формами СДС статистически значимо способствует улучшению микроциркуляции, по данным исследования транскутанного напряжения кислорода на стопе. Применение Актовегина после своевременно проведенного хирургического лечения положительно влияет на течение процесса заживления послеоперационной раны. Кроме того, у пациентов с нейроишемической и ишемической формами СДС, принимавших Актовегин, отмечена тенденция к более низкому риску высоких ампутаций конечностей в отдаленном периоде.