количество статей
2727
Клинические случаи

Преимущества комбинированного лечения препаратом Глюкованс больных сахарным диабетом 2 типа

Е.В. Доскина
РМАПО, Москва
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Эндокринология" №3 | 2008
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В настоящее время сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием, а эксперты ВОЗ рассматривают сложившуюся ситуацию как пандемию. Большую социальную значимость патологии придает не только высокая распространенность, но и неуклонный рост числа больных СД, который, по мнению специалистов (6), будет повышаться и дальше (таблица 1).
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа, ожирение, Глюкованс
В настоящее время сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным заболеванием, а эксперты ВОЗ рассматривают сложившуюся ситуацию как пандемию. Большую социальную значимость патологии придает не только высокая распространенность, но и неуклонный рост числа больных СД, который, по мнению специалистов (6), будет повышаться и дальше (таблица 1).
Таблица 1.  Эпидемиология сахарного диабета 2 типа
Таблица 1. Эпидемиология сахарного диабета 2 типа
Таблица 2. Состояния, сопровождающиеся инсулинорезистентностью
Таблица 2. Состояния, сопровождающиеся инсулинорезистентностью
Рисунок 1. Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа
Рисунок 1. Алгоритм лечения сахарного диабета 2 типа
Таблица 3. Препараты, применяемые для лечения больных сахарным диабетом (1, 2, 4)
Таблица 3. Препараты, применяемые для лечения больных сахарным диабетом (1, 2, 4)
Таблица 4. Антидиабетическое воздействие.
Таблица 4. Антидиабетическое воздействие.
Таблица 5. Характеристика обследуемых
Таблица 5. Характеристика обследуемых
Рисунок 2. Алгоритм перевода на терапию препаратом Глюкованс
Рисунок 2. Алгоритм перевода на терапию препаратом Глюкованс
Таблица 6. Сдерживающие факторы для применения комбинированной терапии  в лечении сахарного диабета 2 типа, мнение пациентов
Таблица 6. Сдерживающие факторы для применения комбинированной терапии в лечении сахарного диабета 2 типа, мнение пациентов

Сахарный диабет 2 типа – это нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без таковой (4).

Инсулинорезистентность (ИР) является своеобразным биологическим ответом периферических тканей организма на воздействие эндогенного или экзогенного инсулина. ИР может наблюдаться не только при патологических, но при некоторых физиологических состояниях, которые у относительно здоровых людей встречается в 25%, при нарушении толерантности к глюкозе – в 66%, при сахарном диабете 2 типа – в 84% (инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития сахарного диабета и находится под влиянием ряда факторов как генетических, так и «внешних», к которым относятся образ жизни, характер питания и др.), при дислипидемии – в 53-88% (при гиперхолестеринемии – в 53,5% и гипертриглицеридемиии – в 84,2%, повышенном уровне липопротеидов высокой плотности – в 88%), при артериальной гипертензии – в 58% и т.д. (5). В таблице 2 представлены состояния, сопровождающиеся инсулинорезистентностью.

Авторы полагают, что инсулинорезистентность мышечной ткани является не только наиболее ранним, но и, возможно, генетически определенным дефектом, который значительно опережает клиническую манифестацию сахарного диабета 2 типа (3). В патогенезе СД 2 типа также определенную роль играют дефекты секреции инсулина, проявляющиеся в утрате или значительном снижении первой фазы глюкозоиндуцированной секреции инсулина, снижение или неадекватная стимуляция секреции инсулина, нарушение пульсаторной секреции инсулина, повышение секреции проинсулина, обратное уменьшение секреции инсулина вследствие глюкозо- и липотоксичности, а также, возможно, и другие факторы.

Таким образом, точками приложения или аспектами влияния антидиабетических препаратов должны быть следующие:

  • всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте; глюконеогенез в печени;

  • внеклеточный пул глюкозы;

  • секреция инсулина поджелудочной железой;

  • уменьшение инсулинорезистентности;

  • периферическая утилизация глюкозы и др.

Перечень современных сахароснижающих средств, обладающих теми или иными свойствами, представлен в таблице 3.

Согласно современной концепции терапии больных сахарным диабетом, тактика лечения должна основываться на следующих принципах:

  • ранняя диагностика нарушений углеводного обмена (еще на стадии нарушения толерантности к глюкозе);

  • сочетание нефармакологического (диетологические рекомендации, адекватная физическая активность и обучение) и фармакологического воздействия (при помощи пероральных сахароснижающих препаратов) на ранних стадиях, в том числе при нарушении толерантности к глюкозе и при метаболическом синдроме и ожирении;

  • «агрессивная тактика», направленная на раннее достижение целевых значений гликемии;

  • применение комбинированной терапии;

  • активная и ранняя инсулинотерапия.

На основании вышеизложенного был разработан алгоритм лечения больных сахарным диабетом 2 типа (EASD-ADA, 2006) (рисунок 1). Некоторые изменения стратегии в лечении сахарного диабета 2 типа обусловлены результатами многочисленных многоцентровых исследований, суммированных в таблице 4 (1, 2, 3).

Согласно результатам проспективных исследований DCCT (8) и UKPDS (11) получены доказательства того, что в профилактике диабетических как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений важнейшее значение имеет жесткий контроль гликемии. Это еще раз доказывает необходимость более раннего и разумно агрессивного применения сахароснижающих препаратов. В связи с этим при невозможности достижения целевых значений гликемии монотерапией сахароснижающим препаратами, все чаще встает необходимость в комбинированной терапии. В настоящее время предлагаются традиционные, возможные комбинации сахароснижающих препаратов из следующих групп:

  • метформин + производные сульфонилмочевины;

  •  метформин + тиазолидиндионы;

  • производных сульфонилмочевины + тиазолидиндионы;

  • производных сульфонилмочевины + акарбоза;

  • инкретины – эксенатид + производные сульфонилмочевины;

  • инкретины – эксенатид + метформин;

  • инкретины – эксенатид + метформин + производные сульфонилмочевины;

  • пероральные сахароснижающие препараты + инсулины.

Нами было проведено анкетирование пациентов, больных сахарным диабетом 2 типа (34 человека) и врачей-эндокринологов (56 специалистов). Целью исследования было выявить отношение к различным видам лечения СД. В таблице 5 представлена характеристика обследуемых групп.

Так специалисты-эндокринологи отметили следующие потенциальные возможности комбинированных сахароснижающих препаратов:

  • воздействие на несколько патогенетических звеньев;

  • раннее достижение целевых значений гликемии;

  • уменьшение необходимой дозы сахароснижающего препарата;

  • низкий риск гипогликемического состояния;

  • оптимальный контроль массы тела.

Пациенты, больные сахарным диабетом 2 типа, отметили следующее:

  • достижение целевых значений гликемии;

  • небольшие дозы препаратов.

Однако были выявлены и «сдерживающие факторы», суммированные в таблице 6.

Основная часть врачей (75%) отметили высокую стоимость лечения, а также отсутствие собственного опыта в применении терапии.

Таким образом, объединив мнения участников исследования, можно сделать вывод, что разработка препаратов с фиксированной комбинацией является приоритетной как по мнению пациентов, так и врачей. Это повысит комплаентность пациентов, а также позволит шире использовать возможности комбинированной терапии. Одним из препаратов с фиксированной комбинацией двух составляющих является препарат Глюкованс. Глюкованс представляет собой фиксированную, сбалансированную комбинацию двух разнонаправленных по действию составляющих – глибенкламида (в двух дозировках 2,5 и 5 мг) и метформина (500 мг). Основными инновационными особенностями препарата являются:

  • уникальность технологии производства препарата: так, метформин образует растворимый матрикс, в котором находятся гранулы глибенкламида;

  • в препарате применена уникальная система доставки частиц глибенкламида (они различного размера – микронизированная форма), что обеспечивает более быстрое поспрандиальное поступление глибенкламида (возможность приема препарата вместе с пищей); эта особенность препарата обеспечивает снижение риска развития гипогликемических состояний, также это обеспечено неизмененной фармакокинетикой метформина;

  • биодоступность препарата идентична свободной комбинации двух составляющих.

Показанием для назначения препарата Глюкованс является сахарный диабет у взрослых при отсутствии достижения терапевтических целей при монотерапии препаратами из группы метформина или глибенкламида, а также при комбинированном использовании метформина + глибенкламида.

Препарат не рекомендуется применять при:

1) гиперчувствительности к метформину и/или глибенкламиду или другим производным сульфонилмочевины;

2)   сахарном диабете 1 типа;

3)   диабетическом кетоацидозе, коматозных или прекоматозных состояниях;

4)   почечной недостаточности или нарушениях функций почек (при уровне креатинина превышающем 135 ммоль/л у мужчин и 110 ммоль – у женщин);

5)   любых острых или обострении хронических состояний или заболеваний (например, дегидратация, шок, инфаркт миокарда, тяжелый инфекционный процесс, сердечная или легочная недостаточность, инфаркт миокарда в недавнем анамнезе и др.);

6)   применении йодсодержащих контрастных веществ;

7)   порфирии;

8)   беременности и лактации;

9)   приеме некоторых препаратов (например, миконазол);

10) молочно-кислом ацидозе, в том числе и в анамнезе;

11) необходимости соблюдения гипокалорийной диеты с суточным калоражем менее 1000 ккал/сутки и т.д.

Немаловажно, что препарат позволит улучшить качество жизни пациента, посредством следующего:

  • одновременное воздействие на несколько патогенетических аспектов, определяющих развитие сахарного диабета;

  • высокая эффективность при использовании меньших доз;

  • хорошая переносимость;

  • низкий риск развития осложнений сахарного диабета;

  • удобство в применении (одна таблетка, возможность приема во время еды и др.) и т.д.

Некоторые практические особенности и рекомендации при лечении или переводе пациентов на терапию препаратом Глюкованс:

  • начальная доза составляет 1 таблетка Глюкованс (2,5/500);

  • при переводе с предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза может составит 1-2 таблетки (2,5/500) в зависимости от предшествующей дозы препаратов;

  • коррекция дозы производится в среднем каждые 1-2 недели после начала терапии;

  • максимальная доза не должна превышать 4 таблетки в дозе 2,5/500 или 2 таблетки 5/500;

  • при плановом хирургическом вмешательстве препарат необходимо отменить за 48 часов;

  • при необходимости рентгенологического исследования с применением рентгеноконтрастного йодсодержащего вещества необходимо отменить препарат за 48 часов от предполагаемого исследования, возобновление терапии возможно через 48 часов.

На рисунке 2 представлен алгоритм перевода на терапию препаратом Глюкованс.

Неоспоримые достоинства препарата Глюкованс – сбалансированная комбинация метформина и глибенкламида, возможности титрации дозы, высокая эффективность даже при применении малых доз, хорошая переносимость, были в той или иной степени доказаны в более 200 публикациях и клинических исследованиях (высокая степень доказательности) (7, 9, 10).

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: сахарный диабет 2 типа, ожирение, Глюкованс

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, под. ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В., Москва, 2007.
2. IX Федеральное руководство по использованию лекарственных средств, под ред. Чучалина А.Г., Белоусова Ю.Б., Яснецова В.В., Москва, 2008, с. 351-365.
3. Аметов А.С. Многофакторное управление сахарного диабета 2 типа. Материалы VI Московского городского съезда эндокринологов. 2008, стр. 21-24.
4. Аметов А.С., Демидова Т.Ю., Доскина Е.В., Черникова Т.Ю. Алгоритмы диагностики и управления сахарным диабетом 2 типа. Москва, 2007.
5. Кононенко И.В., Смирнова О.М. Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа. «Лечащий врач», № 2, 2007.
6. Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки качества лечебной помощи больным, Москва, 2008.
7. Blonde L. et al. Glyburide/metformin product in safe and efficiency in patients with type 2 diabetes failing sulphonylurea. Diab. Ob. Metab. 2002, 4 p. 368-374.
8. DCCT Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N. Engl. J. Med. 1993, vol. 329, p. 977-986.
9. DeFronzo R.A. Pharmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann International Med. 1999, 131, p. 281-303.
10. Marry M. Et al. Improved glycaemic control with metformin-glibenclamide combined tablet therapy (Glucovance) in type 2 diabetic patients inadequately controlled on metformin. Diabet Med. 2002, 19 p. 673-680.
11. UK Prospective Diabetes Study Group. United Kingdom Prospective diabetes study 24: a 6-year, randomized, controlled trial comparing sulfonylurea, insulin, and metformin therapy in patient with diagnosed type 2 diabetes that could not be controlled with diet therapy. Ann. International Med. 1998, vol. 128, p. 165-175.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?