количество статей
2716
Обзоры

Профилактика послеоперационного гепаторенального синдрома

Зубрицкий В.Ф.
Гибадулин Н.В.
Костюченко М.В.
Медицинский институт усовершенствования врачей Московского государственного университета пищевых производств, кафедра хирургии
Адрес для переписки: Марина Владимировна Костюченко, boxмarina@ya.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №1 | 2013
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Современная методика профилактики развития гепаторенального синдрома (ГРС) у больных с острой абдоминальной патологией предполагает комплексный подход. Это и традиционные фармакологические схемы ранней детоксикации, и профилактика кишечной недостаточности, и использование мини-инвазивных и этапных методов хирургических вмешательств, снижающих хирургическую агрессию.

Для профилактики печеночного компонента ГРС традиционно используют гепатопротективные препараты. В последнее время для профилактики печеночной дисфункции все чаще применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). В статье приведена схема лечения ГРС у больных с острой абдоминальной патологией, при которой в качестве гепатопротективного средства использовался препарат Урдокса.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическая гастроэнтерология, гепаторенальный синдром, гепатопротекторы, абдоминальная патология, гастроэнтерология
Современная методика профилактики развития гепаторенального синдрома (ГРС) у больных с острой абдоминальной патологией предполагает комплексный подход. Это и традиционные фармакологические схемы ранней детоксикации, и профилактика кишечной недостаточности, и использование мини-инвазивных и этапных методов хирургических вмешательств, снижающих хирургическую агрессию.

Для профилактики печеночного компонента ГРС традиционно используют гепатопротективные препараты. В последнее время для профилактики печеночной дисфункции все чаще применяется урсодезоксихолевая кислота (УДХК). В статье приведена схема лечения ГРС у больных с острой абдоминальной патологией, при которой в качестве гепатопротективного средства использовался препарат Урдокса.
Таблица 1. Шкала для оценки прогноза развития печеночно-почечного синдрома в соответствии с факторами риска*
Таблица 1. Шкала для оценки прогноза развития печеночно-почечного синдрома в соответствии с факторами риска*
Таблица 2. Алгоритм оценки прогноза тяжести и исхода гепаторенальной дисфункции у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
Таблица 2. Алгоритм оценки прогноза тяжести и исхода гепаторенальной дисфункции у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов
Таблица 3. Группы гепатопротекторов*
Таблица 3. Группы гепатопротекторов*
Рис. 1. Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты на клеточную мембрану*
Рис. 1. Механизм действия урсодезоксихолевой кислоты на клеточную мембрану*
Таблица 4. Схема лечения при гепаторенальном синдроме (ГРС) у больных с острой абдоминальной хирургической патологией*
Таблица 4. Схема лечения при гепаторенальном синдроме (ГРС) у больных с острой абдоминальной хирургической патологией*

Введение

Проблема гепаторенального синдрома (ГРС) обусловлена не только высокой частотой встречаемости, но и тяжестью течения послеоперационного периода при развитии этого осложнения. В хирургии органов брюшной полости частота развития ГРС достигает 26–43% [1–3], а летальность, связанная с ним, – 35–88% [4–7]. Как правило, печеночная дисфункция играет ведущую роль в структуре ГРС и прогрессировании эндотоксикоза [8, 9]. У лиц, страдающих различными заболеваниями печени, в отличие от тех, кто не имеет данной патологии, поражение почек выявляется чаще – в 10–20% случаев [10]. Степень снижения функции почек находится в прямой зависимости от функциональных и морфоструктурных нарушений функции печени [9, 11]. На протяжении многих лет с целью совершенствования своевременной профилактики и лечения ГРС разрабатывались системы и методы выделения групп пациентов, наиболее подверженных развитию этого грозного осложнения. Для выделения групп больных острой абдоминальной хирургической патологией с повышенным риском развития ГРС И.Н. Климович (2007) [8] предложил прогностический индекс (Pri), рассчитываемый по формуле:

Pri = N + R + F + J + Q + G + Н + S,

где N – нозология заболевания; R – наличие перитонита; F – наличие острой кишечной недостаточности; J – наличие билиарной гипертензии; Q – показатель суммарной функции печени; G – показатель суммарной функции почек; Н – гемокоагулогические нарушения; S – возраст больных. Каждый фактор оценивается в баллах относительно других факторов методом экспертной оценки. 

При этом нозологии заболеваний (N) оцениваются следующим образом: острый обтурационный холецистит (ООбтХ) – 1 балл, острый холецистит с механической желтухой (ОХсМЖ) – 2 балла, острая обтурационная тонкокишечная непроходимость (ООТКН) – 3 балла, острый аппендицит с распространенным перитонитом (ОАсРП) – 4 балла, стерильный панкреонекроз – 5 баллов, инфицированный панкреонекроз – 6 баллов; наличие перитонита (R) – 4 балла; наличие острой кишечной недостаточности (F) – 3 балла; наличие билиарной гипертензии (J) – 2 балла; нарушение суммарной функции печени (Q) оценивается при помощи модульной формулы А. Петри и соавт. (2003) [12], когда I степени нарушения соответствует 1 балл, II степени – 2 балла, III степени – 3 балла; нарушение суммарной функции почек (G) – по модульной формуле А. Петри и соавт. (2003) [12], когда I степени нарушения соответствует 1 балл, II степени – 2 балла, III степени – 3 балла; изменение процессов гемокоагуляции (Н), при этом гиперкоагуляции соответствует 1 балл, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию (ДВС-синдрому) Iа стадии – 2 балла, ДВС-синдрому Iб стадии – 3 балла и ДВС-синдрому II стадии – 4 балла. Возраст больных (S) до 60 лет оценивается в 0 баллов, от 60 до 75 лет – в 1 балл, старше 75 лет – в 2 балла. Исходя из клинических данных и результатов биохимических исследований, различают три степени Pri: I степень – 4–10 баллов, II степень – 11–14 баллов, III степень – 15 баллов и выше.


Профилактика и лечение гепаторенального синдрома

М.Д. Дибировым и соавт. (2010) уточнены факторы риска развития ГРС у хирургических больных и разработана удобная для применения в клинической практике балльная шкала для выявления групп риска (табл. 1) [13], а также алгоритм для определения тяжести течения прогнозируемого ГРС, основанный на оценке функциональных резервов печени и почек (табл. 2), с помощью которого возможно проведение направленной профилактики ГРС. В качестве мер профилактики развития ГРС в настоящее время предпочтение отдается комплексному подходу, включающему не только традиционные фармакологические схемы лечения, но и раннюю детоксикацию, профилактику кишечной недостаточности и использование мини-инвазивных и этапных методов хирургических вмешательств, снижающих хирургическую агрессию. У больных с высоким риском гепаторенальных осложнений предпочтение отдается мини-инвазивным методам хирургических вмешательств [14]. При этом, выбирая тактику (выполнение одноэтапных и симультанных операций или разбиение оперативного вмешательства на этапы) с целью снижения хирургической агрессии и риска органных дисфункций, ряд авторов основываются на данных о коронарном резерве пациентов [15].

Среди фармацевтических средств для профилактики печеночного компонента ГРС, помимо антиоксидантной терапии и модуляторов цикла Кребса, традиционно используют гепатопротективные препараты. Поскольку ведущими морфофункциональными синдромами поражения печени при гепаторенальной дисфункции являются холестаз и цитолиз [14], применение гепатопротекторов показано для повышения устойчивости печени и почек к токсической агрессии, особенно у больных с метаболическим синдромом и фоновыми заболеваниями печени [8, 16]. Гепатопротективными свойствами обладают разнообразные средства: препараты растительного и животного происхождения, эссенциальные фосфолипиды, аминокислоты и их производные, витамины, антиоксиданты и витаминоподобные препараты и др. (табл. 3) [17]. Наиболее часто применяемыми являются препараты, обладающие не только антиоксидантными свойствами, но и возможностью стабилизации и частично репарации клеточных мембран гепатоцитов. Роль препаратов, содержащих эссенциальные фосфолипиды, заключается в поддержании нормальной текучести и репарации клеточных мембран, антиоксидантном действии, защите митохондриальных и микросомальных ферментов от повреждения, замедлении синтеза коллагена и повышении активности коллагеназы.

К гепатопротекторам аминокислотного ряда или их производным относят, например, адеметионин. Адеметионин играет центральную роль в биохимических реакциях трансметилирования (биосинтез фосфолипидов), транссульфатирования (синтез и оборот глутатиона и таурина, конъюгация желчных кислот с увеличением их гидрофильности, детоксикация желчных кислот и многих ксенобиотиков) и аминопропилирования (синтез таких полиаминов, как путресцин, спермидин и спермин, играющих важную роль в формировании структуры рибосом и процессах регенерации), где служит либо донором групп, либо модулятором ряда ферментов. При применении адеметионина повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Альфа-липоевая кислота является коферментом, участвующим в окислительном декарбоксилировании пировиноградной кислоты и альфа-кетокислот, играет важную роль в энергетическом обмене клеток печени, участвует в регулировании углеводного, белкового, липидного обменов, оказывает липотропный эффект. Альфа-липоевая кислота также выполняет роль кофермента в мультиэнзимных комплексах митохондрий.

В последнее время для профилактики печеночной дисфункции активно применяют урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), например препарат Урдокса компании «Фармпроект». УДХК является гидрофильной, нетоксичной, третичной желчной кислотой. Ее содержание в естественном пуле желчных кислот человека составляет 4%. Прием УДХК приводит к уменьшению энтерогепатической циркуляции гидрофобных желчных кислот, обладающих гепатотоксическим действием, предупреждая тем самым их токсический эффект на мембраны гепатоцитов и эпителий желчных протоков. УДХК, встраиваясь в фосфолипидный бислой мембран гепатоцитов, холангиоцитов и эпителиоцитов, стабилизирует мембранные структуры и повышает устойчивость к повреждающим факторам (рис. 1) [18].

Известно, что УДХК образует смешанные мицеллы с токсичными желчными кислотами (хенодеоксихолевой, литохолевой, деоксихолевой) и предупреждает их повреждающее действие на клетки. Иммуномодулирующий эффект УДХК заключается в уменьшении аутоиммунных реакций против клеток печени и желчных путей, подавлении аутоиммунного воспаления, снижении продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа), интерферона-гамма), уменьшении экспрессии молекул человеческого лейкоцитарного антигена главного комплекса гистосовместимости (human leukocyte antigen – HLA) I класса на гепатоцитах и HLA II класса на холангиоцитах [19, 20]. УДХК предупреждает развитие фиброза печени, окислительное повреждение клеток печени и желчных путей, тормозит коллагенообразование, блокирует высвобождение свободных радикалов и подавляет процессы перекисного окисления липидов, подавляет избыточный апоптоз клеток печени и желчных путей [21].

Доказан холеретический эффект препарата Урдокса, обладающего заметным гепатопротективным эффектом, облегчающим кровоток и уменьшающим воспалительные явления. На фоне желчной стимуляции препаратом Урдокса нормализация биохимических показателей происходит быстрее, что особенно важно для пациентов с механической желтухой после хирургического ее разрешения. Комбинация УДХК (в рассматриваемом случае – препарата Урдокса) в суточной дозе 13–15 мг/кг с адеметионином в суточной дозе 800 мг парентерально в течение 14 дней, затем 1600 мг внутрь в течение последующих 14 дней является универсальной для лечения больных с внутрипеченочным холестазом любого генеза и способствует максимальному снижению степени тяжести внутрипеченочного холестаза и улучшению качества жизни в срок 28 дней [22]. Обширный спектр влияния УДХК позволяет с каждым днем расширять область ее применения вплоть до гепатопротекции и иммуномодуляции печеночной функции при атопическом дерматите [20].

В комплексной коррекции для снижения токсических эффектов аммиака и других токсических веществ белкового происхождения, предупреждения печеночной энцефалопатии применяют и другие препараты, например Гепа-Мерц, лактулозу по 30–50 мл 3 раза в сутки внутрь. Однако при развитии выраженных почечных нарушений препарат Гепа-Мерц следует применять с осторожностью. Обязательным в последнее время считается введение антиоксидантов (альфа-токоферол, витамин С, Мексидол и др.), регуляторов окислительных циклов и субстратов цикла Кребса (Реамберин, Янтавит, сукцинаты, фумараты и др.). Активно применяется Ремаксол, увеличивающий уровень восстановленного глутатиона с сохранением концентрации белковых SH-групп в ткани печени. Считается, что препарат поддерживает энергетический метаболизм печеночных клеток за счет сохранения активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, предотвращая окислительную модификацию глутатионредуктазы и глутатион-S-трансферазы. 

Антиоксидантный эффект Ремаксола подтвержден рядом авторов при изучении активности глутатионпероксидазы и каталазы, концентрация которых превосходит таковую у интактных животных при снижении концентрации продуктов перекисного окисления липидов. В конечном счете для стабилизации мембран гепатоцитов, почечного эпителия важна цитопротекция, обеспечивающая благоприятное воздействие на клиническое течение гепаторенальной дисфункции. Комплексный подход к профилактике хирургического ГРС позволяет значительно снизить переход гепаторенальной дисфункции в ГРС, то есть в более тяжелые формы этого грозного осложнения хирургического лечения. Одна из рекомендуемых схем лечения ГРС у больных с острой абдоминальной патологией приведена в таблице 4 [8].


Заключение

Активно внедряющаяся современная концепция профилактики ГРС среди больных с острой абдоминальной хирургической патологией, относящихся к группам риска, включающая не только медикаментозную поддержку, но и новые алгоритмы прогнозирования ответа организма, основанные на оценке функциональных резервов органов и использовании мини-инвазивных технологий операций, позволяет проводить эффективное лечение и в большинстве случаев обеспечивать благоприятный прогноз. При этом в качестве гепатопротективного средства возможно применение препарата Урдокса, обладающего достаточной эффективностью и экономической рентабельностью. Для прогнозирования развития ГРС и его предполагаемой тяжести целесообразно применять шкалу прогноза развития печеночно-почечного синдрома по факторам риска, разработанную М.Д. Дибировым, М.В. Костюченко и соавт. (2010) [13], и алгоритм прогноза тяжести и исхода гепаторенальной дисфункции, основанный на определении функционального резерва печени и почек.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: хирургическая гастроэнтерология, гепаторенальный синдром, гепатопротекторы, абдоминальная патология, гастроэнтерология

1. Пытель А.Я. Гепаторенальный синдром. Руководство по хирургии / Под ред. Б.В. Петровского. М., 1962. Т. 7. 68 с.
2. Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1978. 327 с.
3. Майстренко Н.А., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия. Практикум. СПб.: Питер, 2002. 304 с.
4. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. М.: Медицина, 1993. 288 с.
5. Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Загиров У.З. и др. Программированная релапаротомия при перитоните // Хирургия. 2000. № 8. С. 20–23.
6. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В. Эндогенная интоксикация при острых хирургических заболеваниях. Ярославль, 2000. 283 с.
7. Mentula P., Kylanpaa M.L., Kemppainen E. et al. Early prediction of organ failure by combined markers in patients with acute pancreatitis // Br. J. Surg. 2005. Vol. 92. № 1. P. 68–75.
8. Климович И.Н. Пути улучшения диагностики и лечения гепаторенального синдрома у больных острой абдоминальной хирургической патологией: Автореф. дисc. … докт. мед. наук. Волгоград, 2007. 44 с.
9. Пиманов С.И. Новая концепция гепаторенального синдрома // Consilium Medicum UKRAINA. Гастроэнтерология/Хирургия. 2010. № 2. С. 13–17.
10. Тареева И.Е., Андросова С.О. Влияние ненаркотических анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов на почки // Тер. архив. 1999. № 6. С. 17–21.
11. Ванин К.Ю. Диагностика гепаторенального синдрома на ранних стадиях развития портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Великий Новгород, 2008. 25 с.
12. Петри А., Сэбин К. Наглядная статистика в медицине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 144 с.
13. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Юанов А.А. и др. Профилактика и лечение гепаторенального синдрома при острой кишечной непроходимости // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 8. С. 33–37.
14. Дибиров М.Д., Костюченко М.В., Габибов Р.М. и др. Хирургическая тактика при холецистопанкреатокардиальном синдроме у лиц пожилого и старческого возраста // Гастроэнтерология Санк-Петербурга. 2011. № 2–3. С. 24–25.
15. Брискин Б.С., Хамитов Ф.Ф., Костюченко М.В. Определение показаний к симультанным операциям на магистральных артериях и желчном пузыре // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конференции, посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов, 14–15 сентября 2006 г. С. 29–30.
16. Пасечник И.Н., Кутепов Д.Е. Печеночная недостаточность: современные методы лечения. М.: МИА, 2009. 240 с.
17. Оковитый С.В., Безбородкина Н.Н., Улейчик С.Г. и др. Гепатопротекторы. М.: ГОЭТАР-Медиа, 2010. 112 с.
18. Leuschner U., Guldutuna S., Bhatti S. et al. Cytoprotection by ursodeoxycholic acid. Cholestatic liver diseases. Kluwer Academic Publishers, 1994. P. 218–225.
19. Буеверов А.О. Возможности клинического применения урсодезоксихолевой кислоты // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 6. С. 18–22.
20. Балтабаев М.К., Садыкова Д.А., Койбагарова А.А. Опыт применения урсодезоксихолевой кислоты в комплексной терапии больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 4. С. 56–63.
21. Ratziu V., de Ledinghen V., Oberti F. et al. A randomized controlled trial of highdose ursodesoxycholic acid for nonalcoholic steatohepatitis // J. Hepatol. 2011. Vol. 54. № 5. P. 1011–1019.
22. Ивашкин В.Т., Широкова Е.Н. Холестаз: руководство для врачей. М., 2012. 175 с.
Рrevention of post-operation hepatorenal syndrome

V.F. Zubritsky, 
N.V. Gibadulin, 
M.V. Kostyuchenko
Moscow National University of Food Production, Institute of advanced medical education, Department of surgery

Contact person: Marina Vladimirovna Kostyuchenko, boxмarina@ya.ru


Current methods of prevention of post-operation hepatorenal syndrome in patients with acute abdominal pathology involve modern detoxication agents, prevention of gastrointestinal loss, and using of conservative and step-wise surgery to decrease surgical trauma. Traditionally, to prevent hepatic component of hepatorenal syndrome hepatoprotective drugs are used. Currently, the ever-broadening use of ursodeoxycholic acid should be noted. The authors discuss treatment of hepatorenal syndrome in patients with acute abdominal pathology using Urdoxa (ursodeoxycholic acid) for hepatoprotection. 

Key words: hepatorenal syndrome, post-operation hepatorenal syndrome, hepatoprotective drugs, ursodeoxycholic acid, acute abdomen pathology
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?