Ранняя витреоэктомия у пациентов с посттравматическим эндофтальмитом

Таблица 1. Объем хирургического пособия

Таблица 2. Сроки выполнения витреоэктомии

Рис. 1. Факоэмульсификация катаракты без имплантации интраокулярной линзы

Рис. 2. Витреоэктомия: удаление экссудата в витреальной полости

Рис. 3. После витреоэктомии центральных и периферических отделов. Дренирование с переходом на воздушную смесь

Введение

Посттравматический эндофтальмит – серьезное осложнение травмы глаза, приводящее к значительной потере зрения и слепоте [1–4]. Посттравматический эндофтальмит является одним из самых распространенных случаев эндофтальмита, распространенность которого примерно в десять раз превышает таковую послеоперационного эндофтальмита.

Согласно результатам исследований, у молодых мужчин в силу активной профессиональной деятельности и образа жизни риск развития посттравматического эндофтальмита выше [1, 5–7]. В большинстве своем посттравматический эндофтальмит – следствие несчастного случая на рабочем месте, неправильного использования средств защиты глаз, особенно в сельской местности [1, 8–10]. Эндофтальмит ассоциируется с серьезными осложнениями и повышенным риском распространения инфекции.

Как показали результаты нашего исследования, наличие инородного тела в глазу увеличивает вероятность развития эндофтальмита до 6–30%. Эти данные подчеркивают важность тщательного наблюдения и своевременного назначения антибиотикотерапии пациентам с подобной травмой в целях предотвращения развития серьезного осложнения.

Таким образом, тщательный мониторинг случаев высокого риска развития эндофтальмита, а также раннее выявление и незамедлительное лечение играют ключевую роль в поддержании качества жизни и сохранении зрения [2, 11–15].

Материал и методы

Были проанализированы данные 68 пациентов с проникающим ранением глаза и инородным телом в глазу, получавших лечение в 2018–2022 гг. в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Пациенты с эндофтальмитом были значительно старше (средний возраст – 51,5 [46,25; 63,25] года), чем пациенты без эндофтальмита (средний возраст – 36,5 [31,25; 58,50] года; p = 0,0446). В первые сутки после получения травмы только 25% пациентов обратились за медицинской помощью (p = 0,0071). У пациентов с эндофтальмитом статистически значимо чаще регистрировались отек век (p < 0,0001), гиперемия (p = 0,0767) и гнойное отделяемое (p < 0,0001). Тотальная гифема отмечалась у 70,8% пациентов с эндофтальмитом (p = 0,029), 23 пациентов подверглись хирургическому лечению с помощью витреоэктомии. Улучшение или стабилизация зрения достигнуты у 13 (56,5%) пациентов.

Были сформированы две группы пациентов в зависимости от наличия эндофтальмита. Группу с эндофтальмитом представляли 24 пациента, группу без эндофтальмита – 44 пациента. Такое разделение позволило провести глубокий анализ и сравнение характеристик и результатов между группами. Кроме того, предусматривалось разделение в зависимости от периода выполнения витреоэктомии (ранняя и отдаленная – более 48 часов после постановки диагноза).

Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Excel 2019 (Microsoft и JMP Pro 17, SAS, США). Распределение количественных показателей на нормальность проверяли с помощью критерия Шапиро – Уилка. Количественные показатели с распределением, отличным от нормального, описывали в виде медианы и межквартильного размаха (Me [Q25%; Q75%]).

Результаты

Проведенное исследование выявило статистически значимое различие в возрасте между пациентами с проникающим ранением глаза и развитым эндофтальмитом и пациентами без данного осложнения. Средний возраст пациентов с эндофтальмитом составил 51,5 [46,25; 63,25] года, пациентов без эндофтальмита – 36,5 [31,25; 58,50] года (p = 0,0446). Это важное наблюдение, поскольку позволяет проследить возможную зависимость возраста пациента от риска развития эндофтальмита при проникающем ранении глаза.

Большинство пациентов (59,1%) без признаков эндофтальмита обратились за медицинской помощью в первые сутки после получения травмы. Среди пациентов с эндофтальмитом, обратившихся за помощью в указанный срок, таковых было только 25% (p = 0,0071). Однако среднее время с момента травмы до госпитализации оказалось сопоставимым в группе пациентов с эндофтальмитом (медиана 2,50 [1,75; 3,50] дня) и группе без эндофтальмита (медиана 2,00 [1,00; 8,00] дня) (p = 0,8447). Все 68 пациентов имели одностороннее поражение. Эти результаты расширяют наше понимание временной динамики обращения пациентов с травмами глаза и эндофтальмитом и акцентируют внимание на важности ранней диагностики и лечения данного осложнения.

В таблице 1 представлен объем хирургического вмешательства. Все пациенты подвергались факоэмульсификации (ФЭК). ФЭК выполнена 91,7% пациентов с эндофтальмитом и 18,2% без эндофтальмита (p < 0,0001). В группе с эндофтальмитом наблюдалось значительно более частое выполнение витреоэктомии (p = 0,0098). Энуклеация глаза проведена 3 (12,5%) пациентам с эндофтальмитом, эвисцерация – также 3 (12,5%) пациентам (p < 0,05). Анализ показал статистически значимые различия между группами по частоте наложения швов на склеру (p = 0,0001) и длине раны (p = 0,0078), однако количество швов на 1 см² было сопоставимо в обеих группах (p = 0,7563).

У 10 (45,5%) пациентов результат посева был положительным. Наиболее распространенными культивируемыми микроорганизмами были Staphylococcus heamolyticus – 11 (35,5%), S. aureus – 8 (25,8%), Pseudomonas aeruginosa – 8 (25,8%), Streptococcus pyogenes – 2 (6,5%), Enterococcus faecium – 2 (6,5%) случая.

46 пациентам проведено хирургическое лечение в виде витреоэктомии 25G с инфузией ванкомицина, трем пациентам – тампонада силиконовым маслом. В 22 случаях имела место ранняя витреоэктомия, в 24 случаях – отдаленная (табл. 2).

При формировании гипопиона и экссудации стекловидного тела проводили ФЭК катаракты (рис. 1), удаляли экссудат из витреальной полости (рис. 2).

Показано, что ранняя витреоэктомия является более предпочтительным подходом к лечению посттравматического эндофтальмита по сравнению с отсроченной витреоэктомией. Раннее хирургическое вмешательство существенно улучшает прогноз этого осложнения (рис. 3).

Проведенная в ранние сроки витреоэктомия способствует эффективному удалению воспалительных факторов и предотвращению их дальнейшего распространения внутри глаза, восстановлению оптической прозрачности и функциональности глазного яблока, а также помогает предотвратить развитие осложнений, в частности отслойки сетчатки и глаукомы.

С учетом полученных результатов настоятельно рекомендуется проводить раннюю витреоэктомию как первую линию хирургии при посттравматическом эндофтальмите, чтобы достичь оптимальных клинических результатов и улучшить зрительные функции пациентов.

Полученные данные расширяют понимание причин развития данного осложнения и могут помочь в определении группы пациентов, требующих раннего хирургического вмешательства и особого внимания со стороны специалистов.

Выводы

Эндофтальмит является одним из наиболее изнурительных и тяжелых офтальмологических заболеваний. Как правило, это острое послеоперационное осложнение, но оно может быть вызвано и другими местными или системными заболеваниями.

Хирургическое лечение при послеоперационном эндофтальмите глазного яблока предполагает проведение витреоэктомии с забором материала на микробиологическое исследование. На наш взгляд, при удалении измененного стекловидного тела риск рецидивов и токсического воздействия на сетчатку снижается. Тем не менее прогноз в отношении зрения всегда неопределенный. В данном аспекте важно подчеркнуть «неблагодарный» характер внутриглазных инфекций. Даже несмотря на незамедлительное принятие надлежащих мер, риск неудачи терапии высок. Лечение при эндофтальмите включает витреоэктомию, обычно с тампонадой силиконовым маслом. Однако следует учитывать, что даже после успешной операции функциональный результат остается неопределенным.

Заключение

Раннее закрытие раны и применение систематической профилактической антибиотикотерапии в процессе восстановления после травмы с открытой раной глаза положительно отражаются на остроте зрения. При формировании гипопиона и фибрина в стекловидном теле следует проводить витреоэктомию с силиконовой тампонадой или без нее. Этот комплексный подход позволяет предотвратить развитие инфекции, снизить риск осложнений, сохранить и восстановить зрительные функции пациентам, подвергшимся подобным травмам.

Таким образом, раннее лечение и профилактика при открытых ранах глаза ассоциируются с достижением наилучших клинических результатов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование отсутствует.