Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в лечении преждевременного семяизвержения

Таблица 1. Ключевые рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению преждевременного семяизвержения (2017)

Таблица 2. Доза и эффективность селективных ингибиторов обратного захвата серотонина при преждевременном семяизвержении

Рис. 1. Динамика концентрации Примаксетина и Прилиджи в плазме

Рис. 2. Фармакокинетика дапоксетина в сравнении с другими селективными ингибиторами обратного захвата серотонина при однократном применении

Рис. 3. Время интравагинальной задержки семяизвержения на фоне приема дапоксетина 30 и 60 мг (результаты 12-недельного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования)

Таблица 3. Профиль наиболее частых побочных эффектов, %

Таблица 4. Перечень побочных эффектов, вынудивших прервать лечение, %

Рис. 4. Эффективность дапоксетина при разных формах преждевременного семяизвержения (А – вторичного, Б – первичного) в зависимости от наличия эректильной дисфункции

Эпидемиология

Преждевременная эякуляция – часто встречающееся сексуальное нарушение. Эпидемиологические данные позволяют предположить существенную распространенность ускоренной эякуляции в мужской популяции, варьирующуюся в зависимости от национальной принадлежности [1]. По данным различных исследований, с преждевременной эякуляцией сталкиваются 20–40% взрослого мужского населения [2]. Высокая распространенность, а также отсутствие единых критериев диагностики и стандартов лечения обусловливают возросший интерес специалистов к данной проблеме.

Определение

Существуют несколько определений преждевременного семяизвержения. В Европейских клинических рекомендациях по урологии за 2017 г. выделяют следующие критерии преждевременной эякуляции:

• эякуляция, наступающая до пенетрации или приблизительно через минуту (при первичной преждевременной эякуляции);
• клинически значимое уменьшение продолжительности полового акта до трех минут и менее (при приобретенной прежде­временной эякуляции);
• невозможность контроля семяизвержения;
• психологический дискомфорт ввиду имеющегося эякуляторного нарушения и межличностные конфликты в паре [3].

Основываясь на данных проспективного исследования, проведенного на территории РФ, впервые сформулировано определение ускоренной эякуляции, а также ее разновидностей. Преждевременным считается семяизвержение, возникающее постоянно или периодически без должного контроля над ним до введения полового члена во влагалище (ejaculatio ante portas) или менее чем через две минуты после интроекции (ejaculatio praecox), что сопровождается обеспокоенностью мужчины состоянием эякуляторной функции, сексуальной неудовлетворенностью партнерши и межличностными конфликтами в паре. Первичная преждевременная эякуляция констатируется при возникновении нарушения с момента сексуального дебюта. Вторичная прежде­временная эяку­ляция диагностируется в случае анамнестического указания на период половой жизни с нормальной продолжительностью коитуса [4].

Патогенез

Преждевременное семяизвержение – патология, носящая полиэтиологический характер. Так, согласно нейробиологической теории, одной из причин возникновения первичной ускоренной эякуляции служит дисрегуляция церебрального серотонина. Среди возможных причин первичной преждевременной эякуляции отмечают также анатомические особенности, например короткую уздечку полового члена. Повышенная чувствительность головки полового члена также может привести к возникновению первичной формы патологии. Вторичную (приобретенную) форму преждевременной эякуляции специалисты ассоциируют с заболеванием, развившимся на фоне других патологий. Так, у 56% пациентов с преждевременной эякуляцией патологию обусловливает хронический простатит в анамнезе. Эректильная дисфункция в 25–30% случаев может сопровождаться преждевременным семяизвержением.

Диагностика

Согласно современным клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов, диагностику следует начинать с выявления анатомических особенностей, которые могут быть причиной заболевания. Применение опросников в рутинной клинической практике позволяет облегчить постановку точного диагноза. Отечественным урологам доступен валидированный опросник «КриПС», который дает возможность оценить отсутствие или наличие ускоренной эякуляции. Данный опросник отличается высокой чувствительностью и специфичностью, а точность полученных данных превышает 93% [4].

Лечение

Лечение пациентов, страдающих преждевременной эякуляцией, следует начинать с коррекции возможных сочетанных патологий, которые могли послужить причиной развития преждевременного семяизвержения. По мнению европейских коллег, в качестве первой линии лечения больных с преждевременной эякуляцией следует проводить медикаментозную терапию (табл. 1).

В 1973 г. впервые описано влияние на преждевременную эякуляцию кломипрамина, наиболее широко используемого серотонинергического трициклического антидепрессанта, который обладал мощнейшей способностью блокировать обратный нейрональный захват серотониновых рецепторов. Автором и первопроходцем стал H. Eaton, успешно применявший антидепрессанты в лечении пациентов с преждевременной эякуляцией.

В 1990-х гг. появились антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, которые off-label (по незарегистрированным показаниям) стали использовать при преждевременном семяизвержении (табл. 2). Хотя есть рекомендации по назначению данных препаратов как курсом, так и в постоянном режиме, специалистам необходимо учитывать, что закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21 ноября 2011 г. ограничивает применение лекарственных препаратов по не описанным в инструкциях показаниям. Нанесение вреда здоровью при подобном назначении может повлечь за собой не только административную, но и уголовную ответственность медицинского работника. Это обусловлено подтвержденной повышенной вероятностью суицидальных тенденций при отмене селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и свидетельствует о большом риске назначения препаратов этой группы больным в молодом возрасте, не страдающим депрессией.

В 1998 г. фармаколог компании «Эли Лилли» Д. Вонг разработал селективный ингибитор обратного захвата серотонина дапоксетин для коррекции прежде­временной эякуляции. В 2004 г. права на продажу оригинального препарата (Прилиджи) приобрела компания Johnson&Johnson. Официально дапоксетин применяется в 50 странах мира для лечения преждевременного семяизвержения. В 2013 г. Прилиджи зарегистрирован в России, но так и не поступил в продажу до окончания патентной защиты. В 2016 г. в России прошел регистрацию официальный дженерик дапоксетина – Примаксетин® (АО ФП «Оболенское»). Фармакологические свойства препарата были подтверждены исследованием биоэквивалентности (рис. 1). С осени 2017 г. он поступил в продажу в аптечные сети России.

Быстрая реабсорбция (время достижения пиковой концентрации в крови – 1,5 часа) и экскреция (95%-й клиренс через 24 часа) – два основных отличительных фармакологических свойства препарата, которые позволяют безопасно назначать дапоксетин пациентам, страдающим всеми формами преждевременной эяку­ляции (рис. 2). Эти свойства обусловлены нафтильным компонентом, который содержится в препарате [5]. Стоит отметить, что препарат входит в список Б и может быть официально выписан врачом-урологом пациентам в возрасте от 18 до 64 лет.

В 2006 г. впервые было осуществлено научное наблюдение, направленное на более детальное изучение действия дапоксетина [5]. Исследование было достаточно масштабным, в нем принял участие 2351 пациент. Рандомизация осуществлялась по трем группам: плацебо (n = 787), дапоксетин 30 (n = 801) и 60 мг (n = 763). Срок наблюдения составил 12 недель. Режим приема – по требованию за один – три часа до предполагаемого коитуса.

J.L. Pryor и соавт. в рамках 12-недельного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования эффективности и безопасности дапоксетина в дозировке 30 и 60 мг отмечали преимущество лекарственного препарата по сравнению с плацебо, эффективность лечения зависела от дозы (рис. 3) [6]. Это касалось не только объективной, но и субъективной эффективности. При прежде­временной эякуляции важно, как ситуацию воспринимает пациент, как он контролирует эякуляцию, получает ли удовлетворение от коитуса. В данном исследовании эти показатели в группе дапоксетина были выше, чем в группе плацебо (p < 0,0001). При этом эффективность препарата в дозе 60 мг была значимо выше, чем в дозе 30 мг. В рамках исследования авторы оценили профиль безопасности препарата в зависимости от дозы. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами были тошнота (8,7 и 20,1%), диарея (3,9 и 6,8%), головная боль (5,9 и 6,8%) на фоне приема 30 и 60 мг соответственно. Спектр наиболее распространенных побочных явлений в группе плацебо, дапоксетина 30 и 60 мг представлен в табл. 3. Авторы обращают внимание на тот факт, что частота и тяжесть побочных эффектов, вынудивших отказаться от приема препарата, были крайне низки. Так, чаще всего пациенты прекращали терапию на фоне тошноты (1,3 и 3,8% при приеме 30 и 60 мг дапоксетина соответственно), головокружения (0,9 и 1,5%), диареи (0,7 и 1,1%) и головной боли (0,5 и 1,0%). Полный список побочных явлений, на фоне которых курс лечения был остановлен, представлен в табл. 4.

H. Porst и соавт. провели обобщенный анализ трех рандомизированных плацебоконтролируемых исследований эффективности дапоксетина (n = 2228) [7]. Авторы сравнивали эффективность лечения при первичной и вторичной преждевременной эякуляции в зависимости от наличия эректильной дисфункции. Статистически значимое увеличение времени интравагинальной задержки семяизвержения по сравнению с плацебо при применении дапоксетина в дозе 30 мг было показано у пациентов с обеими формами эякуляторного нарушения, но только в отсутствие у них нарушений эрекции. Вместе с тем еще более значимое возрастание продолжительности коитуса было отмечено при приеме 60 мг дапоксетина вне зависимости от формы ускоренной эякуляции и наличия эректильной дисфункции (рис. 4).

Заключение

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина эффективны, но недостаточно безопасны для лечения всех форм прежде­временного семяизвержения, их применение противоречит законодательству России. Единственным селективным ингибитором обратного захвата серотонина, предназначенным для лечения всех форм преждевременной эякуляции и позволяющим увеличить время интравагинальной задержки семяизвержения до 3–3,5 раз, является дапоксетин. Препарат одобрен для лечения пациентов с преждевременным семяизвержением уже в 50 странах мира. На сегодняшний день Примаксетин® – единственный официальный препарат, содержащий дапоксетин, на российском фармацевтическом рынке. Появление первого официального лекарственного препарата, доступного для назначения в клинической практике, открывает широкие перспективы в медикаментозном лечении пациентов, страдающих обеими формами преждевременного семяизвержения.