количество статей
2676
Исследования

Тактика ведения пациенток со смешанным недержанием мочи

Е.И. Ермакова
В.Е. Балан
Ж.С. Амирова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова
Московский областной научно- исследовательский институт акушерства и гинекологии
Адрес для переписки: Елена Ивановна Ермакова, ermakova.health@mail.ru
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Акушерство и гинекология" № 5 (55) | 2014
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Представлены результаты исследования, которые подтвердили необходимость лечения больных со смешанной формой недержания мочи в два этапа. Первый этап – консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, второй этап – антистрессовая операция. Двухэтапное лечение позволяет предотвратить нарастание симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со смешанной формой недержания мочи и достичь полного клинического эффекта.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи, смешанная форма недержания мочи, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence, mixed urinary incontinence
Представлены результаты исследования, которые подтвердили необходимость лечения больных со смешанной формой недержания мочи в два этапа. Первый этап – консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, второй этап – антистрессовая операция. Двухэтапное лечение позволяет предотвратить нарастание симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со смешанной формой недержания мочи и достичь полного клинического эффекта.

Введение

Недержание мочи в настоящее время остается одной из актуальных проблем урогинекологии. B. Monz и соавт., изучив данные эпидемиологических европейских исследований, сообщили, что недержание мочи отмечают 21,5% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и 44% в возрасте старше 60 лет [1].

Международным обществом по проблемам недержания мочи (International Continence Society) данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания» [1]. На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное (императивное) и смешанное недержание мочи.

Стрессовое недержание мочи характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, то есть при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе. Для ургентного недержания мочи типично наличие императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи [2, 3].

Наиболее трудное для диагностики и лечения смешанное недержание мочи встречается примерно у 34% женщин в возрасте от 30 до 70 лет, причем частота заболевания увеличивается с возрастом [4, 5]. При смешанном недержании мочи в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности наблюдаются симптомы стрессового и ургентного недержания мочи (рисунок) [6].

Наиболее значимыми факторами риска развития смешанного недержания мочи у женщин разные авторы называют беременность и роды (особенно травматичные), наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани), различную неврологическую патологию (ишемию головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга), хронические циститы, уретриты, различные гинекологические и эндоуретральные операции в анамнезе, эстрогенную недостаточность, сахарный диабет, ожирение [7–10].

Основной метод диагностики недержания мочи – комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функций мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и выбрать метод лечения [11]. Уродинамическими критериями для смешанной формы недержания мочи являются:

  • повышение чувствительности уротелия;
  • некоординированные колебания детрузорного давления (более 10–15 см вод. ст.);
  • снижение функционального и максимального цистометрического объема мочевого пузыря;
  • снижение показателей максимального внутриуретрального давления на 30% и более.

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности в ультразвуковом исследовании нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также определяется кровоток в области шейки мочевого пузыря и уретры [12].

Среди методов лечения смешанного недержания мочи выделяют:

1) консервативную терапию, направленную на устранение императивных нарушений мочеиспускания:

  • медикаментозное лечение;
  • тренировка мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи;
  • физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) [3, 13];

2) коррекцию стрессового недержания мочи с помощью хирургического вмешательства.

Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, который необходимо делать на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения данной патологии используются антагонисты мускариновых рецепторов и альфа-адреноблокаторы. Антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинина хлорид, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин) снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния [14]. Блокада альфа-1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, воздействуя на патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале – на уровне адренорецепторов [15].

Для хирургической коррекции стрессового недержания мочи применяются различные методики. Выбор того или иного метода должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести недержания мочи при напряжении, а также с учетом наличия и степени цистоцеле [16]. Наиболее распространены при I и II типах стрессового недержания мочи различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показано парауретральное введение объемообразующих средств (при легкой, среднетяжелой форме стресс-инконтиненции), слинговые операции (при тяжелой форме заболевания) [2, 16]. Современные подвешивающие операции, по данным разных авторов, эффективны в 70–80% случаев, слинговые операции – несколько чаще (80–90%) [17, 18].

Вопрос этапности в лечении больных со смешанной инконтиненцией по-прежнему вызывает много споров. Некоторые авторы считают обоснованным оперативное лечение недержания мочи при напряжении при наличии гиперактивности детрузора [19]. Однако по мнению других исследователей и на наш взгляд, хирургическая коррекция недержания мочи при напряжении противопоказана при императивных нарушениях мочеиспускания, поскольку после проведения антистрессовых операций возможно усугубление императивных нарушений мочеиспускания и переход их в более тяжелую форму [20, 21].

Цель исследования

Оптимизировать тактику ведения пациенток со смешанной формой недержания мочи.

Материал и методы исследования

За период с 2006 по 2012 г. в отделении гинекологической эндокринологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова пролечено 220 пациенток со смешанной формой недержания мочи в возрасте от 36 до 68 лет (средний возраст 52 года). Женщины были разделены на две группы. Первая группа (n = 120) получала лечение по двухэтапной системе: консервативная терапия императивного недержания мочи в течение одного – трех месяцев, затем антистрессовая операция. Комбинированное лечение включало медикаментозную терапию (заместительная гормональная терапия по показаниям, солифенацин в дозе 5–10 мг/сут), тренировку мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи. Во второй группе (n = 100) антистрессовая операция проводилась без предварительной коррекции императивных нарушений мочеиспускания.

Антистрессовая операция пациенткам первой группы выполнялась при достижении суточного ритма мочеиспусканий шесть – восемь раз в сутки, а также при отсутствии у них по данным уродинамических исследований некоординированных колебаний детрузорного давления (более 15 см вод. ст.) и при увеличении физиологического и максимального цистометрического объема мочевого пузыря.

Перед началом лечения все пациентки прошли анкетирование, комплексное уродинамическое исследование, а также ультразвуковое исследование с применением трехмерной реконструкции изображения. По результатам уродинамического исследования определялось снижение функционального и максимального цистометрического объема, а у 57,4% женщин в обеих группах отмечались признаки нестабильности детрузора, у остальных – подпороговые колебания детрузорного давления. Кроме того, у всех пациенток отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 87,2% были снижены объемные показатели парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области.

В качестве антистрессовых хирургических вмешательств у 76 пациенток первой группы и 54 пациенток второй группы применялись слинговые операции (TVT, TVT-O при тяжелой форме стрессового недержания мочи), а 44 пациенткам первой группы и 46 пациенткам второй группы с легкой и среднетяжелой формой стресс-инконтиненции было выполнено парауретральное введение объемообразующих средств.

Результаты исследования

В послеоперационном периоде у 10 (8,3%) женщин первой группы отмечались императивные нарушения, которые быстро купировались назначением М-холинолитиков в течение одного – трех месяцев. Во второй группе у 53% женщин императивные нарушения мочеиспускания сохранились в той же степени, что и до оперативного лечения. У 45% женщин второй группы состояние ухудшилось: участились симптомы мочеиспускания, жалобы на императивное недержание мочи возникли у больных, до хирургического вмешательства не имевших данного симптома. Это потребовало применения М-холинолитиков, в некоторых случаях в сочетании с альфа-адреноблокаторами, в течение длительного времени (до шести – восьми месяцев) и повторных курсов тренировки мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи, физиолечения. Однако у 7% женщин второй группы указанные методы оказались недостаточно эффективными и симптомы ургентности сохранились.

Заключение

Смешанное недержание мочи на сегодняшний день остается самым трудоемким для диагностики и лечения. Учитывая данные многочисленных исследований и накопленный нами опыт, полагаем, что соблюдение этапности в лечении больных со смешанной формой недержания мочи является необходимым. Первый этап – консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, второй этап – антистрессовая операция с последующей консервативной терапией. Это позволит предотвратить нарастание симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со смешанной формой недержания мочи и достичь полного клинического эффекта. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи, смешанная форма недержания мочи, stress urinary incontinence, urge urinary incontinence, mixed urinary incontinence

1. Monz B., Pons M.E., Hampel C. et al. Patien-repoted impact of urinary incontinence: results from treatment seeking women in 14 European countries // Maturitas. 2005. Vol. 52. Suppl. 2. Р. 24–34.
2. Сardozo L., Staskin D. Textbook of female urology and urogynaecology. 2nd ed. London: Taylor & Francis, 2005.
3. Кулаков В.И., Аполихина И.А. Недержание мочи у жен- щин: новые возможности в диагностике и лечении // Гинекология. 2004. Т. 4. № 3. С. 103–105.
4. Khullar V., Cardozo L., Dmochowski R. Mixed incontinence: current evidence and future perspectives // Neurourol. Urodyn. 2010. Vol. 29. № 4. Р. 618–622.
5. Frick A.C., Huang A.J., van den Eeden S.K. et al. Mixed urinary incontinence: greater impact on quality of life // J. Urol. 2009. Vol. 182. № 2. P. 596–600.
6. Petros P.E. Mixed urinary incontinence: time to uncouple urgency from stress? // Int. Urogynecol. J. 2011. Vol. 22. № 8. Р. 919–921.
7. Chaliha C., Khullar V. Urinary incontinence: epidemiology and aetiology // Curr. Obst. Gynecol. 2000. Vol. 10. № 2. P. 60–65.
8. Persoon J., Wolner-Hanssen P., Rydhstroem H. Obstetrics risk factors for stress urinary incontinence: a populationbased study // Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 96. № 3. P. 440– 445.
9. Van der Vaart C.H., van der Bom J.G., de Leeuw J.R. et al. The contribution of hysterectomy to the occurrence of urge and stress urinary incontinence symptoms // BJOG. 2002. Vol. 109. № 2. P. 149–154.
10. Vecchioli-Scaldazza C., Morosetti C. Effect of aging on urinary incontinence in woman // Arch. Ital. Urol. Androl. 2010. Vol. 82. № 3. P. 167–171.
11. Fitzgerald M.P., Brubaker L. Urinary incontinence symptom scores and urodynamic diagnoses // Neurourol. Urodin. 2002. Vol. 21. № 1. P. 30–35.
12. Краснопольский В.И., Титченко Л.И., Дуб Н.В. и др. Диагностические возможности трехмерной эхографии в определении нормальной анатомии мочевого пузыря // Вестник Российской ассоциации акушеров- гинекологов. 2000. № 2. С. 66–69.
13. Dillon B., Zimmern P. Biofeedback for the treatment of stress urinary incontinence: a viable option for select patients // Nephrourol. Mon. 2012. Vol. 4. № 2. Р. 421–422.
14. Brubaker L., Moalli P., Richter H.E. et al. Challenges in designing a pragmatic clinical trial: the mixed incontinence – medical or surgical approach (MIMOSA) trial experience // Clin. Trials. 2009. Vol. 6. № 4. P. 355–364.
15. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. Урофлоу- метрия. М.: Печатный город, 2004. С. 176–183; 183–208.
16. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Сашин Б.Е. и др. Современ- ные методы хирургической коррекции недержания мочи // Эндоскопия в диагностике, лечении и монито- ринге женских болезней. М., 2000. С. 592–621.
17. Славутская О.С. Результаты хирургического лечения недержания мочи при напряжении: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002.
18. Jain P., Jirschele K., Botros S.M. et al. Effectiveness of midurethral slings in mixed urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis // Int. Urogynecol. J. 2011. Vol. 22. № 8. Р. 923–932.
19. Katsumi H.K., Rutman M.P. Can we predict if overactive bladder symptoms will resolve after sling surgery in women with mixed urinary incontinence? // Curr. Urol. Rep. 2010. Vol. 11. № 5. Р. 328–337.
20. Kim T.W., Na W., Lee J.B. Are there risk factors for persistent urge urinary incontinence after the transobturator tape (TOT) procedure in mixed urinary incontinence? // Korean J. Urol. 2011. Vol. 52. № 6. Р. 410–415.
21. Lee J.K., Dwyer P.L., Rosamilia A. et al. Persistence of urgency and urge urinary incontinence in women with mixed urinary symptoms after midurethral slings: a multivariate analysis // BJOG. 2011. Vol. 118. № 7. Р. 798–805.

Clinical Management of Patients with Mixed Urinary Incontinence

Ye.I. Yermakova1, V.Ye. Balan2, Zh.S. Amirova1

1 Kulakov Federal Research Center for Obstetrics, Gynecology, and Perinatology

2 Moscow Regional Research Institute for Obstetrics and Gynecology

Contact person: Yelena Ivanovna Yermakova, ermakova.health@mail.ru

Here, we present study results that confirmed a need for a two-step treatment of patients with mixed urinary incontinence. First step includes conservative therapy aimed at relieving urgent symptoms; second step represents an anti-stress surgery. It lets to prevent aggravation of urge symptoms during postoperative period in women with mixed urinary incontinence and reach full clinical effect.

Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео