количество статей
2709

Возможности диетотерапии и фитотерапии синдрома раздраженного кишечника

Пилипенко В.И. (к.м.н.)
Исаков В.А. (проф.)
Клиника НИИ питания РАМН, отделение гастроэнтерологии и гепатологии
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Гастроэнтерология" №5 | 2012
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Комментарии
В статье обобщены результаты клинических исследований эффективности диетотерапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). 

Описаны возможные патогенетические механизмы взаимосвязи между особенностями питания, балансом микрофлоры и формированием симптомов заболевания. 

Рассмотрены механизмы действия лекарственного растительного препарата, нормализующего тонус кишечной стенки путем оказания разнонаправленных эффектов на участки кишечника с гипер- и гипотонусом.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диетотерапия, фитотерапия, кишечник, заболевания желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология
В статье обобщены результаты клинических исследований эффективности диетотерапии у пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК). 

Описаны возможные патогенетические механизмы взаимосвязи между особенностями питания, балансом микрофлоры и формированием симптомов заболевания. 

Рассмотрены механизмы действия лекарственного растительного препарата, нормализующего тонус кишечной стенки путем оказания разнонаправленных эффектов на участки кишечника с гипер- и гипотонусом.
Около 10% населения западных стран страдает от симптомов, отвечающих критериям синдрома раздраженного кишечника (СРК), который является наиболее распространенным функциональным заболеванием желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1–4]. И несмотря на то что за медицинской помощью обращается менее половины из числа этих пациентов, СРК остается одной из наиболее ресурсоемких проблем для врачей первичного звена и стационаров гастроэнтерологического профиля [3]. Это заболевание существенно нарушает качество жизни пациентов и занимает одно из лидирующих мест среди причин временной нетрудоспособности [2, 3]. Таким образом, СРК является серьезной проблемой не только для пациентов, но и для общества в целом, поскольку снижает трудоспособность значительной части населения и увеличивает затраты на здравоохранение. Учитывая сложность и неясность патогенеза СРК, лечение в ряде случаев сводится к симптоматической терапии. Больным СРК с высокой степенью тяжести заболевания нередко приходится приспосабливаться к имеющимся у них симптомам даже после проведения повторных курсов лечебных мероприятий [2, 5], что вызывает необходимость применения рациональной диетотерапии как относительно дешевого средства контроля симптомов с неограниченной продолжительностью действия.

Поскольку связь между приемами пищи и появлением/усилением симптомов заболевания очевидна, пациенты с СРК всегда ожидают от врача диетологических рекомендаций, а нередко требуют их предоставления. Сбор короткого анамнеза питания или анализ 5–7-дневного дневника питания позволяет выявить некоторые очевидные погрешности [5, 6]. Так, отсутствие у больного полноценного завтрака или дефицит в рационе овощей и фруктов может объяснить гипомоторную дискинезию кишечника, а потребление кофе в большом количестве не только стимулирует моторику кишечника, но и может обусловливать нервное напряжение пациентов с соответствующим повышением тонуса кишки. Избыточное употребление пищи, богатой пищевыми волокнами или подсластителями в виде фруктозы или сорбитола, может спровоцировать диарею [2, 7]. В большинстве случаев ведение дневника питания позволяет продемонстрировать пациенту, что переносимость пищевого продукта зависит от конкретной ситуации: в одном случае он вызывает симптомы заболевания, а в другом не формирует таковых, что позволяет избежать избыточного ограничения рациона [1, 8]. Более детальные рекомендации, содержащиеся в различных справочниках и руководствах, базируются в основном на эмпирическом врачебном опыте. Далее в статье изложены результаты наиболее интересных исследований взаимосвязи диетологических манипуляций и выраженности симптомов СРК.


Особенности диетотерапии

Дефицит пищевых волокон в рационе традиционно рассматривается как один из первичных этиологических факторов СРК [2, 5, 6, 9]. Это мнение сохраняет свое значение, несмотря на наличие работ, указывающих на ухудшение течения заболевания при добавлении в рацион пшеничных отрубей у 55% госпитализированных пациентов и 22% амбулаторных больных [6]. Тем не менее обогащение рациона пищевыми волокнами – наиболее изученное диетологическое вмешательство в лечении больных СРК. Метаанализ результатов работ, посвященных этой проблеме, позволил заключить, что назначения в рацион пищевых волокон ограничиваются только СРК с запорами [1]. Применение растворимых пищевых волокон (псиллиум, частично гидролизованная гуаровая камедь, фруктоолигосахариды, другие олигосахариды) позволило достичь уменьшения симптомов заболевания в большей степени, чем использование нерастворимых пищевых волокон (пшеничные, кукурузные отруби, обезжиренное семя льна) [2]. 

Вместе с тем для лечения пациентов с функциональными заболеваниями органов пищеварения предлагается рацион со сниженным содержанием ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и многоатомных спиртов (FODMAPs – Fermentable, Oligo-, Di-, Mono-saccharides and Polyols) [5, 10]. В неконтролируемом ретроспективном исследовании назначение такого рациона способ-
ствовало достоверному снижению выраженности симптомов у пациентов с СРК с выявленной недостаточностью всасывания фруктозы [2]. Следующий этап данного исследования включал двойное слепое рандомизирование пациентов на 4 группы. В течение 2 недель 3 раза в сутки пациентам добавляли в пищу фруктаны, фруктозу, фруктозо-фруктановую смесь или глюкозу (как плацебо) в количествах, соответствующих усредненному ежедневному потреблению. Возобновление симптомов зафиксировано у 70, 77 и 79% пациентов исследуемых групп, что значительно выше, чем в группе сравнения (получавшие глюкозу) – 15% пациентов. Авторы работы пришли к заключению о том, что ограничительная диета FODMAPs эффективна у 3/4 пациентов с СРК [1, 2].

Применение водорастворимых волокон для стимуляции роста нормальной кишечной флоры известно как пребиотическая концепция. Количественный и качественный состав микробиоты кишечника, а также ее функциональная активность способны влиять и на деятельность иммунной системы, и на активность кишечного нервного сплетения [11]. Фруктаны и галактоолигосахариды способствуют размножению бифидобактерий в просвете кишки и на поверхности ее слизистой оболочки, без влияния на численность популяций клостридий и бактероидов [3]. В хорошо спланированном исследовании у пациентов с минимальной выраженностью СРК назначение 5 г фруктоолигосахаридов достоверно снижало выраженность абдоминальной боли, запора и диареи, оцененных визуальными аналоговыми шкалами [2]. Однако пациенты основной группы, получавшие фруктаны, отмечали значимое усиление дискомфорта в животе, возможно, из-за повышения газообразования, чего не наблюдалось у пациентов контрольной группы [1]. В схемах лечения больных СРК используются пробиотики – микроорганизмы, в адекватных количествах оказывающие благотворный эффект на здоровье. Механизмы положительного влияния пробиотиков при СРК включают:
  1. изменение баланса противовоспалительных цитокинов и провоспалительных медиаторов в слизистой оболочке кишки;
  2. способность к прямой активации опиоидных и каннабиоидных рецепторов, что может изменять порог восприятия болевых ощущений;
  3. блокирование влияния потенциально патогенных бактерий на трансмембранные толл-подобные рецепторы иммунной системы;
  4. увеличение барьерных свойств слизистой оболочки [1, 12, 13].
Чистые культуры или смесь культур микроорганизмов могут добавляться в пищу в виде порошка, таблеток, капсул и жидкости. По данным метаанализа результатов работ, проведенных в 2008 г., пробиотики могут быть полезными при СРК, но достоверность полученных результатов ограничена [2]. В крупном хорошо спланированном исследовании пробиотический препарат, содержащий 4 вида лактобактерий, не продемонстрировал преимуществ в устранении симптомов СРК по сравнению с плацебо [1, 2]. У пациентов, страдающих СРК, а также у здоровых лиц употребление продуктов, содержащих лактозу (молоко, мороженое и т.п.), может провоцировать появление вздутия живота, колик, тошноты и жидкого стула, что обычно объясняется недостаточным уровнем лактазы в слизистой оболочке кишечника, хотя, согласно результатам исследования, интенсивность симптомов плохо коррелировала с уровнем измеренной активности лактазы, более того, воспроизводимость симптомов в ответ на введение лактозы оказалась низкой [2, 5, 14, 15]. Недостаточность лактазы не следует рассматривать как этиологический фактор СРК, и у пациентов с данным заболеванием она встречается не чаще, чем в общей популяции, поэтому скрининг пациентов с СРК с целью выявления недостаточности лактазы представляется нецелесообразным [1, 16].

Способностью стимулировать моторику ЖКТ и вызывать диарею даже у здоровых лиц обладает кофе, причем вне зависимости от содержания кофеина [17]. По результатам 6 исследований, у больных с отмечаемым улучшением симптоматики СРК на фоне ограничительной диеты после введения в рацион кофе симптомы заболевания рецидивировали в 14–33% случаев [2]. В 4 исследованиях с аналогичным дизайном введение в рацион чая привело к жалобам на ухудшение состояния у 18–28% пациентов, введение в рацион шоколада – у 6–28%. Однако все эти результаты не выходят за рамки эффекта плацебо при СРК [2]. В популяционных исследованиях не удалось установить достоверной связи между потреблением алкоголя и появлением симптомов СРК, хотя около 21% пациентов сообщили о непереносимости алкоголя и около 12% были вынуждены отказаться от его употребления [18]. В трех открытых исследованиях при введении в рацион алкоголя у больных СРК после достижения ремиссии на фоне ограничительной диеты появление симптомов заболевания отмечалось у 9–14% пациентов [2].

Неблагоприятная реакция на пищу часто проявляется симптомами со стороны пищеварительной системы и в общей популяции встречается у 5–45% населения, а среди больных СРК – у 20 - 67% пациентов [19]. Женщины более подвержены непереносимости пищевых продуктов, а степень ее выраженности четко коррелирует с уровнем тревоги. В популяционном исследовании, проведенном в Норвегии, 62% пациентов с СРК ограничили или исключили из рациона один или более продуктов питания, усиливающих, по их мнению, симптомы заболевания, в результате чего у 12% пациентов рацион становился неадекватным потребностям питания [18]. Выявлено, что в клинических исследованиях от 58 до 75% лиц, сообщающих о наличии неблагоприятных реакций на определенную пищу, демонстрируют удовлетворительную переносимость этих пищевых продуктов, когда получают их в скрытом виде. Такие реакции имеют психологическое происхождение, механизм их развития подобен эффекту плацебо или рефлекторным реакциям, открытым академиком И.П. Павловым. Этот факт служит еще одним основанием для направления пациентов с высокой степенью тяжести СРК на консультацию к психотерапевту. Причинами неблагоприятных реакций также могут являться пищевое отравление при микробной контаминации пищи, пищевая аллергия с вовлечением иммунной системы или пищевая непереносимость. Полагают, что реакции немедленного типа, опосредованные иммуноглобулином Е (IgE), проявляющиеся менее чем в течение 2 часов после употребления провоцирующего продукта, не являются причиной клинических проявлений СРК [3].

По данным 10 двойных слепых плацебоконтролируемых исследований, в которых проводилось пробное введение в рацион пациентов с СРК (n = 977) отдельных продуктов, было выявлено, что ухудшают проявления заболевания следующие продукты: пшеница, молоко, кофе, кукуруза и яйца – наиболее часто; чай, орехи, горох, картофель, цитрусы, дрожжи, огурцы, йогурт, ячмень, овес, рожь, сливочное масло, шоколад, сыр, тунец, вино, бананы, говядина и ряд пищевых добавок – достаточно часто [2]. Удалось установить также, что диетологические манипуляции более эффективны для пациентов с диареей, чем для пациентов с запорами. Однако вывести на основании этих результатов четкие диетологические рекомендации не представляется возможным из-за погрешностей рандомизации, оценки динамики симптомов и различий в степени ограничений применяемых рационов [2].


Фитотерапия

Достаточно часто тяжесть состояния пациента диктует необходимость применения наряду с коррекцией питания медикаментозной терапии. Действующие начала значительной части современных лекарственных препаратов изначально были выделены из лекарственных трав при изучении их фармакодинамики. В ряде случаев лекарственные растения и препараты, изготовленные на их основе, сохраняют свои позиции в схемах терапии больных СРК до сих пор. Так, масло перечной мяты обладает способностью расслаблять гладкую мускулатуру пищеварительного тракта. Было проведено 14 исследований, в которых у пациентов с СРК в рационе применялась перечная мята. Результаты 10 исследований продемонстрировали достоверно более выраженное положительное влияние перечной мяты на симптомы болезни, чем влияние плацебо. В 3 исследованиях, в которых сравнивались свойства перечной мяты и антихолинергических препаратов с точки зрения их способности устранять симптомы СРК, были получены сопоставимые результаты [2].

В рандомизированном частично двойном слепом 8-недельном исследовании, включавшем 207 больных СРК, отмечено улучшение у 65% пациентов, в рацион которых была введена куркума, являющаяся представителем семейства имбирных, ее экстракт – куркумин – способен оказывать противовоспалительное действие, однако отсутствие плацебо-контроля снижает ценность полученных данных [2]. Эффективность многокомпонентных фитопрепаратов может оказаться выше, чем при использовании отдельных составляющих, из-за взаимодействия биологических эффектов компонентов (аддитивность, конкурентность, синергизм и т.д.). Так, на российском рынке растительным лекарственным препаратом, обладающим рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы CРК, является Иберогаст. Препарат нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие, влияя таким образом на основные звенья патогенеза заболевания. Помимо этого, Иберогаст обладает выраженным противовоспалительным действием, а также включает седативные компоненты. Компоненты Иберогаста показали сродство к ряду интестинальных рецепторов: серотониновым 5НТ3- и 5НТ4-рецепторам, мускариновым М3-рецепторам, опиоидным рецепторам, причем это сродство более чем в 10 раз выше именно к трем последним типам рецепторов [20]. 

Сравнение девяти компонентов препарата Иберогаст по связывающей способности с этими рецепторами выявило разную степень селективности. Экстракт иберийки горькой селективно связывается с М3-рецепторами, спиртовые экстракты чистотела и ромашки селективны к 5НТ4-рецепторам, а экстракт корня солодки – к 5НТ3-рецепторам. Эти данные показали вовлеченность в связывание с изучаемыми рецепторами семи из девяти компонентов Иберогаста, используемого для лечения таких функциональных заболеваний ЖКТ, как функциональная диспепсия и СРК. Таким образом, данные in vitro подтвердили значимость препарата Иберогаст для эффективного лечения функциональных заболеваний ЖКТ, так как он действует на ключевые мишени, включая 5НТ3-рецепторы, 5НТ4-рецепторы, мускариновые М3-рецепторы и опиоидные рецепторы. Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были доказаны в ряде крупных клинических исследований. Продемонстрировано, что при приеме Иберогаста позитивный эффект статистически значимо превосходил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы, оцениваемые по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p < 0,05)). Отмечено, что позитивное влияние препарата не зависело от преобладания тех или иных симптомов [21].


Заключение

Размытость позиций относительно рекомендаций по рациону питания для пациентов с СРК, представленных в данной статье, объясняется сложностью патогенеза СРК, многочисленностью факторов, определяющих его клиническую картину, и объективными трудностями интерпретации результатов диетологических вмешательств. С аналогичными проблемами сталкиваются и исследователи, изучающие эффективность лекарственных препаратов. Из-за особенностей СРК, связанных со сложностью и неясностью патогенеза данного заболевания, для обеспечения достаточной статистической достоверности исследования требуется привлечение большого числа пациентов, что увеличивает затраты и сроки его проведения. Однако стоит отметить, что за последние годы в научной печати значительно возросло число работ, посвященных данной проблеме, в числе которых новые исследования с улучшенным дизайном, где анализируются полученные ранее данные, а также оригинальные работы, в которых рассматриваются еще не изученные проблемы. Такой подход внушает надежду на то, что в ближайшем будущем будут разработаны научно обоснованные диетологические рекомендации, что позволит пациентам с СРК правильно питаться, не опасаясь возникновения нежелательных симптомов. А применение эффективных и безопасных фитопрепаратов с комплексным действием, учитывающих патогенетические особенности заболевания, будет способствовать максимально возможному улучшению качества жизни больных СРК.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диетотерапия, фитотерапия, кишечник, заболевания желудочно-кишечного тракта, гастроэнтерология

1. Cabre E. Clinical Nutrition University: Nutrition in the prevention and management of irritable bowel syndrome, constipation and diverticulosis // e-Spen. Eur. e-J. Clin. Nutr. Metab. 2011. Vol. 6. № 2. P. e85–e95.
2. Heizer W.D., Southern S., McGovern S. The role of diet in symptoms of irritable bowel syndrome in adults: A narrative review // J. Am. Diet. Assoc. 2009. Vоl. 109. № 7. P. 1204–1214.
3. Kennedy P.J., Clarke G., Quigley E.M., Groeger J.A., Dinan T.G., Cryan J.F. Gut memories: towards a cognitive neurobiology of irritable bowel syndrome // Neurosci. and Biobehav. Rev. 2012. Vоl. 36. № 1. P. 310–340.
4. Rey E., Talley N.J. Irritable bowel syndrome: Novel views on the epidemiology and potential risk factors // Dig. Liver Dis. 2009. Vоl. 41. № 11. P. 772–780.
5. Gibson P.R., Shepherd S.J. Food choice as a key management strategy for functional gastrointestinal symptoms // Am. J. Gastroenterol. 2012. Vol. 107. № 5. P. 657–666.
6. Spiller R., Aziz Q., Creed F., Emmanuel A., Houghton L., Hungin P., Jones R., Kumar D., Rubin G., Trudgill N., Whorwell P. Guidelines on the irritable bowel syndrome: mechanisms and practical management // Gut. 2007. Vol. 56. № 12. P. 1770–1798.
7. Christmas D.M., Badawy A.A., Hince D., Davies S.J., Probert C., Creed T., Smithson J., Afzal M., Nutt D.J., Potokar J.P. Increased serum free tryptophan in patients with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Nutr. Res. 2010. Vol. 30. № 10. P. 678–688.
8. Ligaarden S.C., Farup P.G. Low intake of vitamin B6 is associated with irritable bowel syndrome symptoms // Nutr. Res. 2011. Vоl. 31. № 5. P. 356–361.
9. Karamanolis G., Tack J. Nutrition and motility disorders // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2006.Vol. 20. № 3. P. 485–505.
10. Austin G.L., Dalton C.B., Hu Y., Morris C.B., Hankins J., Weinland S.R., Westman E.C., Yancy W.S. Jr., Drossman D.A. A very low-carbohydrate diet improves symptoms and quality of life in diarrhea-predominant irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2009. Vol. 7. № 6. P. 706–708.
11. Quigley E.M. Bacterial flora in irritable bowel syndrome: role in pathophysiology, implications for management // J. Dig. Dis. 2007. Vol. 8. № 1. P. 2–7.
12. Barbara G., De Giorgio R., Stanghellini V., Cremon C., Corinaldesi R. A role for inflammation in irritable bowel syndrome? // Gut. 2002. Vol. 51. Suppl. 1. P. i41–i44.
13. Neuman M.G., Nanau R.M. Inflammatory bowel disease: role of diet, microbiota, life style // Transl. Res. 2012. Vol. 160. № 1. P. 29–44.
14. Campbell A.K., Matthews S.B., Vassel N., Cox C.D., Naseem R., Chaichi J., Holland I.B., Green J., Wann K.T. Bacterial metabolic ‘toxins’: a new mechanism for lactose and food intolerance, and irritable bowel syndrome // Toxicology. 2010. Vоl. 278. № 3. P. 268–276.
15. Carroccio A., Brusca I., Mansueto P., Soresi M., D’Alcamo A., Ambrosiano G., Pepe I., Iacono G., Lospalluti M.L., La Chiusa S.M., Di Fede G. Fecal assays detect hypersensitivity to cow’s milk protein and gluten in adults with irritable bowel syndrome // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2011.Vol. 9. № 11. P. 965–971.
16. Lisker R., Solomons N.W., Pérez Briceño R., Ramírez Mata M. Lactase and placebo in the management of the irritable bowel syndrome: a double-blind, cross-over study // Am. J. Gastroenterol. 1989. Vol. 84. № 7. P. 756–762.
17. Dapoigny M., Stockbrugger R.W., Azpiroz F., Collins S., Coremans G., Müller-Lissner S., Oberndorff A., Pace F., Smout A., Vatn M., Whorwell P. Role of alimentation in irritable bowel syndrome // Digestion. 2003. Vol. 67. № 4. P. 225–233.
18. Monsbakken K.W., Vandvik P.O., Farup P.G. Perceived food intolerance in subjects with irritable bowel syndrome – etiology, prevalence and consequences // Eur. J. Clin. Nutr. 2006. Vol. 60. № 5. P. 667–672.
19. Simréna M., Manssonb A., Langkilde A.M., Svedlund J., Abrahamsson H., Bengtsson U., Björnsson E.S. Food-related gastrointestinal symptoms in the irritable bowel syndrome // Digestion. 2001. Vol. 63. № 2. P. 108–115.
20. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: resu1ts of а double-blind, rando- mized, placebo-controlled, mu1ti-centre trial // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. Vol. 19. № 3. P. 271–279.
21. Simmen U., Kelber O., Okpanyi S.N., Jaeggi R., Bueter B., Weiser D. Binding of STW 5 (Iberogast) and its components to intestinal 5-HT, muscarinic M3, and opioid receptors // Phytomedicine. 2006. Vol. 13. Suppl. 5. P. 51–55.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео