количество статей
2727
Теория

Выбор оптимального препарата для лечения больных гриппом

Т.А. Руженцова
Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии
Адрес для переписки: Татьяна Александровна Руженцова, ruzhencova@gmail.com
"ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ. Педиатрия" № 2 (21) | 2016
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • Английский вариант
  • Комментарии
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, только ингибиторы нейраминидазы обладают противовирусной активностью, подтвержденной результатами многоцентровых исследований. Наиболее изученным, эффективным и безопасным признан осельтамивир, выпускаемый под торговыми названиями Тамифлю и Номидес.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грипп, ингибиторы нейраминидазы, Номидес, осельтамивир
Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, только ингибиторы нейраминидазы обладают противовирусной активностью, подтвержденной результатами многоцентровых исследований. Наиболее изученным, эффективным и безопасным признан осельтамивир, выпускаемый под торговыми названиями Тамифлю и Номидес.

Таблица. Основные противовирусные препараты, применяемые для лечения больных гриппом
Таблица. Основные противовирусные препараты, применяемые для лечения больных гриппом

Острые респираторные инфекции (ОРИ) остаются наиболее распространенной патологией как среди взрослого населения, так и среди детей [1, 2]. Каждый ребенок переносит в среднем по пять – восемь случаев ОРИ в год [1]. По официальной статистике, взрослые заболевают значительно реже. Однако реальную заболеваемость оценить сложно, поскольку во многих случаях происходит самолечение без обращения в медицинские учреждения. У большинства пациентов ОРИ протекает в легкой форме. Выраженность симптоматики, длительность течения и риск развития осложнений зависят от особенностей возбудителя, его количества, а также от ответной реакции иммунной системы пациента, наличия хронических заболеваний и проводимой терапии. Вирусы гриппа в этиологической структуре  ОРИ составляют 10–15% [3]. При эпидемических вспышках их доля достигает 50% и более [4, 5]. С гриппом связано наибольшее число тяжелых гипертоксических форм, сердечно-сосудистых и легочных осложнений, в том числе завершившихся летальными исходами [6–8]. Так, в 1918–1919 гг. при отсутствии на то время возможностей этиотропной противовирусной терапии пандемия гриппа, распространившегося по многим странам, унесла около 40 млн жизней. В наше время уже при наличии большого выбора лекарственных средств пандемия «свиного» гриппа, начавшая распространение в 2009 г., стала причиной 18 000 летальных исходов среди заболевших [9].

Грипп – острое вирусное заболевание верхних и нижних отделов дыхательных путей, которое поражает все возрастные группы человеческой популяции. Заражение чаще происходит воздушно-капельным путем, реже – контактно-бытовым [1, 2, 5, 8]. Восприимчивость населения, не имеющего типоспецифичных антител к конкретному штамму вируса, высока. Инкубационный период обычно составляет один-два дня. Заболевание начинается остро, с быстрого повышения температуры до 38–40 °С, головной боли, выраженной слабости, мышечных и суставных болей, озноба или жара. Несколько позднее, как правило спустя сутки, присоединяются першение или боли в горле, сухой кашель. Достаточно быстро, особенно в отсутствие адекватной терапии, при гриппе могут развиваться осложнения: пневмония, менингит, арахноидит, миокардит, нефрит и др. [8].

Диагноз гриппа может быть поставлен на основании лабораторных данных исследования мазка из носоглотки, по нарастанию титра антител в сыворотке крови или по эпидемическим данным. Для сокращения продолжительности болезни и успешной профилактики осложнений лечение необходимо начинать уже при первом осмотре пациента, то есть в возможно более ранние сроки, до 48 часов от момента начала заболевания. Поэтому в повседневной практике врачу следует ориентироваться на типичную клиническую симптоматику. При определении схемы терапии врачу нужно учитывать сведения о характере циркулирующих в данный момент штаммов вируса на конкретной территории. Оценка чувствительности и резистентности возбудителей к применяемым препаратам проводится регулярно.

Для лечения гриппа назначают противовирусную терапию, местные антисептики и жаропонижающие. Иногда при наличии соответствующих показаний рекомендуют иммуномодулирующие и антигистаминные препараты [1, 2, 10, 11].

В связи с высоким риском неблагоприятного течения заболевания при гриппе необходимость применения этиотропной противовирусной терапии не вызывает сомнений.

В настоящее время имеется большой выбор препаратов, рекомендуемых производителями для лечения и профилактики гриппа. Однако далеко не все соответствуют международным стандартам и имеют доказанную на сегодняшний день в многоцентровых рандомизированных исследованиях клиническую эффективность.

Используемые в терапии гриппа противовирусные лекарственные средства по механизму действия можно разделить на восемь групп, которые представлены в таблице. Из них общепризнанными во всем мире эффективными препаратами, рекомендуемыми Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), являются только ингибиторы нейраминидазы: занамивир и осельтамивир.

В течение нескольких десятков лет успешно применялись ингибиторы М2-каналов вируса. Однако с течением времени большое число циркулирующих штаммов стали обладать резистентностью к этому виду препаратов, в связи с чем в настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения гриппа [10, 12–14].

В Российской Федерации в качестве противогриппозных используются и другие противовирусные лекарственные средства широкого спектра действия, указанные в таблице [3, 5, 9–13, 15]. Но наиболее убедительными на сегодняшний день остаются результаты исследований, подтверждающих эффективность и безопасность ингибиторов нейраминидазы.

Нейраминидаза представляет собой белок, расщепляющий нейраминидазный компонент сиаловой кислоты рецепторов гемагглютинина эпителиальных клеток респираторного тракта, что помогает освобождению из клеток вновь образованных вирусных частиц и инфицированию ими новых клеток. Помимо этого  нейраминидаза расщепляет нейраминовую кислоту в носовой слизи, облегчая таким образом прохождение вируса через респираторный тракт [9, 16]. Под воздействием занамивира или осельтамивира вирус не может проникнуть в клетку или покинуть ее, в результате чего репликация становится невозможна и возбудитель погибает. Такой комплексный механизм воздействия обеспечивает высокую эффективность препарата.

Применение занамивира, производимого только в ингаляционной форме, существенно ограничено из-за развития бронхоспазма в ответ на ингаляцию вещества, что чаще наблюдается у детей и пациентов пожилого и старческого возраста. Осельтамивир – другой представитель этой группы препаратов оказывает эффективное противовирусное системное действие. В настоящее время это действующее вещество выпускается в виде пролекарства – осельтамивира фосфата в капсулах под торговыми названиями Номидес и Тамифлю. В организме из него образуется активный метаболит – осельтамивира карбоксилат.

Номидес – первый отечественный аналог препарата Тамифлю. Он производится в России на заводе, работающем в соответствии с международными стандартами GMP (Good Manufacturing Practicе – надлежащей производственной практики), что, несомненно, гарантирует качество производимой продукции. Российский аналог по стоимости примерно на 40% дешевле оригинального препарата.

Клинические исследования показали, что применение осельтамивира для лечения гриппа приводит к сокращению средней длительности заболевания на 37%. Продолжительность таких симптомов, как головная боль, кашель, озноб, насморк, слабость, сокращается на 30–38%, на 67% уменьшается частота осложнений гриппа: пневмонии, бронхита, синусита, отита [16]. Последние исследования показали, что применение осельтамивира на 71% снижает смертность от осложнений у пожилых лиц, относящихся к группе повышенного риска. При профилактике гриппозной инфекции применение осельтамивира в период эпидемической вспышки гриппа позволяет сократить число заболевших на 80–90% [16–19]. 

Препарат хорошо переносится больными, иногда наблюдаются незначительные побочные эффекты в виде тошноты и рвоты. При наблюдении за пациентами, получавшими осельтамивир, регистрировали головные боли, головокружения, боли в животе, диарею, бессонницу, изменения поведения, в единичных случаях – бред и галлюцинации. Однако все эти симптомы могут проявляться под воздействием самого вируса как в отсутствие терапии, так и при применении каких-либо лекарственных средств.

В 1999 г. осельтамивир был утвержден для лечения и профилактики гриппа А и В у взрослых и детей. В многочисленных рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях была показана его эффективность против различных штаммов вируса [16–23].

В настоящее время препарат производится в виде капсул по 75 мг для взрослых, для детей от трех до восьми лет – по 30 и 45 мг. Также зарегистрирован порошок для приема внутрь в виде суспензии, который можно назначать с 12 месяцев. Осельтамивир применяют для лечения гриппа у взрослых по одной капсуле два раза в сутки в течение пяти дней. Детям старше года рекомендуют разовую дозу от 30 до 75 мг в зависимости от веса. Содержимое капсулы можно растворить в небольшом количестве жидкости приятного для употребления вкуса, что бывает необходимо в детской практике.

Для экстренной профилактики гриппа после контакта с больным назначают по одной капсуле осельтамивира в течение десяти дней, а во время сезонных вспышек эпидемии – по одной капсуле в сутки в течение шести недель. 

При исследованиях эффективности ингибиторов нейраминидазы большое внимание уделяется изучению резистентности циркулирующих штаммов к ним. Из более чем 1000 изолятов, отобранных в различных частях мира в 1996–1999 гг., до применения ингибиторов нейраминидазы, не было обнаружено ни одного, имеющего изначальную устойчивость [24]. Исследования последних лет показывают, что частота резистентности к осельтамивиру у взрослых сейчас составляет примерно 0,3%, у детей она несколько выше – около 4%, а по единичным сообщениям в некоторых популяциях достигает 18% [16, 25]. Неэффективность препарата среди некоторых групп детей объясняется тем, что при отсутствии антитела к вирусу гриппа репликация вируса подавляется не полностью, что ведет к появлению резистентных штаммов. Дальнейшие клинические исследования в таких группах детей показали, что предупредить развитие резистентности у пациентов, не имеющих иммунитета к гриппу, можно путем применения препарата в повышенных дозах и/или более продолжительными курсами [16]. В настоящий момент возможность передачи резистентных к осельтамивиру штаммов от человека человеку не подтверждена. В то же время резистентные изоляты сохраняют чувствительность к другим ингибиторам нейраминидазы [25–27]. Однако это не снижает роли осельтамивира как препарата первого выбора в терапии гриппа.

С выходом на рынок отечественного препарата Номидес эффективное лечение стало значительно доступнее.

Таким образом, Номидес рекомендуется для лечения и профилактики гриппа у взрослого населения и детей в возрасте старше трех лет. Эффективность препарата обусловлена действующим веществом – осельтамивиром, относящимся к ингибиторам нейраминидазы, рекомендованным ВОЗ на основании результатов проведенных многочисленных исследований.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: грипп, ингибиторы нейраминидазы, Номидес, осельтамивир

1. Избранные лекции по педиатрии / под ред. А.А. Баранова, Р.Р. Шиляева, Б.С. Каганова. М.: Издательский дом «Династия», 2005.
2. Львов Н.И., Лихопоенко В.П. Острые респираторные заболевания. Руководство по инфекционным болезням. 4-е изд., доп. и перераб. СПб.: Фолиант, 2011.
3. Усенко Д.В., Горелова Е.А., Каннер Е.В. Рациональный подход к терапии ОРВИ и гриппа в клинической практике врача-педиатра // Русский медицинский журнал. 2015. Т. 23. № 3. С. 174–177.
4. Bellanti J.A. Recurrent respiratory tract infections in pediatric patients // Drugs. 2007. Vol. 54. № 1. P. 1–4.
5. Романцов М.Г., Мельникова И.Ю., Ершов Ф.И. Респираторные заболевания у часто болеющих детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
6. Кузьмина Т.Ю., Тихонова Е.П. Анализ летальных исходов при гриппе H1N1 Swin // Практическая медицина. 2011. № 3–1 (50). С. 86.
7. Свистунова Н.В. Клинические особенности современного гриппа и сравнительный анализ эффективности противовирусной терапии: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2014.
8. Шубин И.В., Чучалин А.Г. Диагностика и лечение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и гриппозной пневмонии // Поликлиника. 2011. № 2–1. С. 78–81.
9. Маркова Т.П., Ярилина Л.Г. Современная противовирусная терапия гриппа и ОРВИ // Русский медицинский журнал. 2015. Т. 23. № 4. С. 211–215.
10. Лазарева Н.Б. Современный взгляд на проблему симптоматической терапии острых респираторных вирусных инфекций // Медицинский совет. 2014. № 2. С. 35–39.
11. Овсянникова Е.М., Коровина Н.А., Моргунова С.Л. и др. Рациональная терапия острых респираторных инфекций и гриппа // Медицинский совет. 2015. № 1. С. 66–71.
12. Кареткина Г.Н. Противовирусная терапия гриппа // Эффективная фармакотерапия. Эпидемиология и инфекции. 2012. № 1. С. 46–51.
13. Сологуб Т.В. Грипп в современных условиях: противовирусная терапия прямого действия // Медицинский совет. 2015. № 4. С. 36–45.
14. Hyden F., Couch R. Clinical and epidemiological importance of influenza A viruses resistant to amantadine and rimantadine // Rev. Med. Virol. 1992. № 2. P. 89–96.
15. Галегов Г.А., Андронова В.Л., Небольсин В.Е. Изучение противовирусной активности Ингавирина в отношении «сезонного» вируса гриппа А/H1N1 в культуре клеток MDCK // Антибиотики и химиотерапия. 2009. Т. 54. № 9–10. С. 19–22.
16. Ленева И.А. Осельтамивир (Тамифлю) – противовирусный препарат нового поколения: эффективность осельтамивира против вируса гриппа Н5N1 // Русский медицинский журнал. 2006. Т. 14. № 29. С. 2059–2061.
17. Aoki F.Y., Macleod M.D., Paggiaro P. et al. Early administration of oral oseltamivir increases the benefits of influenza treatment // J. Antimicrob. Chemother. 2003. Vol. 51. № 1. P. 123–129.
18. Cooper N.J., Sutton A.J., Abrams K.R. et al. Effectiveness of neuraminidase inhibitors in treatment and prevention of influenza A and B: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials // BMJ. 2003. Vol. 326. № 7401. P. 1235.
19. Ward P., Small I., Smith J. et al. Oseltamivir (Tamiflu) and its potential for use in the event of an influenza pandemic // J. Antimicrob. Chemother. 2005. Vol. 55. Suppl. 1. P. i5–i21.
20. Волощук Л.В., Головачева Е.Г., Го А.А. и др. Клинико-лабораторная оценка эффективности применения осельтамивира для лечения гриппа у госпитализированных пациентов // Инфекция и иммунитет. 2015. Т. 5. № 2. С. 143–147.
21. Колобухина Л.В., Меркулова Л.Н., Бурцева Е.И. и др. Осельтамивир (Tamiflu™): возможность высокоэффективного лечения гриппа // Русский медицинский журнал. 2008. Т. 16. № 2. С. 69–73.
22. Малеев В.В. Роль ингибиторов нейраминидазы в профилактике и лечении гриппа // Клиническая фармакология и терапия. 2007. Т. 16. № 1. С. 54–61.
23. Бакрадзе М.Д., Таточенко В.К., Намазова Л.С. и др. Ингибиторы нейраминидазы – новые возможности в лечении гриппа // Педиатрическая фармакология. 2007. Т. 4. № 2. С. 38–47.
24. McKimm-Breschkin J., Trivedi T., Hampson A. et al. Neuraminidase sequence analysis and susceptibilities of influenza virus clinical isolates to zanamivir and oseltamivir // Antimicrob. Agents Chemother. 2003. Vol. 47. № 7. P. 2264–2272.
25. Kiso M., Mitamura K., Sakai-Tagawa Y. et al. Resistant influenza A viruses in children treated with oseltamivir: descriptive study // Lancet. 2004. Vol. 364. № 9436. P. 759–765.
26. Beigel J.H., Farrar J., Han A.M. et al. Avian influenza A (H5N1) infection in humans // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 353. № 13. P. 1374–1385.
27. Le Q.M., Kiso M., Someya K. et al. Avian flu: isolation of drug-resistant H5N1 virus // Nature. 2005. Vol. 437. № 7062. P. 1108.
Selection of Optimal Drug for Treatment of Patients with Influenza  

T.A. Ruzhentsova

Central Research Institute of Epidemiology

Contact person: Tatyana Aleksandrovna Ruzhentsova, ruzhencova@gmail.com   

According to the World Health Organization only neuraminidase inhibitors exhibit anti-viral activity confirmed by the results from multi-center studies. Among them, oseltamivir marketed under the trademark Tamiflu and Nomides is considered as the most examined, efficient and safe anti-influenza drug.
Войдите в систему
Пароль
Запомнить меня на этом компьютере
Забыли пароль?

ИНСТРУМЕНТЫ
PDF
Сохранить
комментарий
Письмо
Добавить в избранное
Аудио
Видео