Препарат Флорацид в лечении мужчин с синдромом хронической тазовой боли

Введение

Известно, что в 5–10% случаев причиной возникновения простатита служит бактериальная инфекция. Однако у 90% пациентов микробиологические тесты не выявляют патогенных микроорганизмов. В таких случаях говорят о так называемом абактериальном простатите [1–3]. Ввиду того что клиническая картина простатита не всегда свидетельствует об изолированном заболевании предстательной железы, в практику был введен новый термин «хронический простатит, ассоциированный с синдромом хронической тазовой боли (СХТБ)».СХТБ – распространенная патология, которая на сегодняшний день, к сожалению, мало изучена. Так, отсутствует ясность в отношении этиологии и патогенеза данного заболевания, не определены его четкие диагностические критерии, что крайне затрудняет описание этой нозологической единицы. 

Таким образом, хронический простатит, ассоциированный с СХТБ, можно охарактеризовать как состояние, которое проявляется дискомфортом или болью в полости таза в отсутствие воспалительных изменений в секрете предстательной железы (в чистом виде или в моче) и/или сперме: количество лейкоцитов в исследуемых образцах не повышено или повышено незначительно, результаты бактериологических исследований отрицательны. По данным разных авторов, распространенность СХТБ в популяции составляет от 5 до 16% [4]. Им страдают 30–58% мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Многократные и часто малоэффективные курсы лечения, которые получают данные пациенты, являются причиной снижения их трудоспособности, а также высоких экономических затрат. 

В исследование, проведенное на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 12», было включено 23 мужчины с жалобами на хроническую боль в области таза в возрасте от 26 до 64 лет (в среднем 46,4 ± 4,8 года). Наряду с болью в области малого таза у 3 больных отмечалось распространение боли - в область мошонки, у 1 больного в область корня полового члена, у 3 больных – в нижние отделы живота. Для оценки болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). В исследование не включались больные с интенсивностью боли ниже 4 баллов, таким образом, индекс боли до лечения у мужчин варьировал от 4 до 9 баллов (в среднем 6,3 ± 0,7 балла). Всем больным в процессе обследования была выполнена проба Meares – Stamey. На основании ее результатов было выявлено 9 мужчин (39,1%) с воспалительным и 14 пациентов (60,9%) с невоспалительным СХТБ. Помимо болевого синдрома 11 больных (5 пациентов с воспалительным и 6 с невоспалительным СХТБ) предъявляли жалобы на учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки).

 

Для скрининговой оценки параметров мочеиспускания использовали урофлоуметрию. Среднее значение максимальной скорости мочеиспускания (Qmax) до лечения составило 16,7 ± 2,1 мл/с (от 7 до 25 мл/с). Качество жизни больных до и после лечения оценивали с использованием шкалы, разработанной EuroQol Group для оценки общего качества жизни, связанного со здоровьем, – EQ-5D. До лечения средний показатель по EQ-5D составил 29,9 ± 8,3 балла (от 0 до 63 баллов), что свидетельствовало о низком качестве жизни. В сравнении с другими симптомами наиболее существенно на качество жизни указанной категории больных влияет болевой сидром, поэтому за основной критерий эффективности лечения был выбран регресс болевой симптоматики. Так, снижение интенсивности боли на 75% и более от исходного значения считали хорошим, на 50–75% – удовлетворительным и < 50% – неудовлетво- рительным результатом. 

Участники исследования были разделены на 2 группы: в первую группу вошли 9 человек с хроническим абактериальным воспалительным простатитом (категория IIIA по классификации простатита, предложенной Национальным институтом здоровья США (National Institute of Health, NIH)), во вторую – 14 больных с хроническим абактериальным невоспалительным простатитом (категория IIIB). Пациентам обеих групп в соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов назначали антибактериальный препарат из группы фторхинолонов. В нашей работе мы использовали левофлоксацин (отечественный препарат Флорацид) по 500 мг 1 раз в сутки. Результаты лечения оценивали через 2 и 6 недель после начала приема препарата. 

Через 2 недели после начала лечения положительный эффект был отмечен у 7 (77,8%) мужчин первой группы и у 9 (64,3%) больных второй группы. Всем больным, у которых на фоне приема Флорацида был получен положительный эффект, лечение было продолжено до 6 недель. При этом в течение последующих 4 недель эффективность терапии стабильно сохранялась на том же уровне; ухудшения не было отмечено ни в одном случае. При оценке результатов лечения по группам было выявлено, что через 6 недель медикаментозной терапии показатель интенсивности боли по ВАШ в первой группе снизился в среднем с 6,8 ± 0,7 балла (от 4,0 до 9,0) до 4,0 ± 0,9 балла (от 1,0 до 9,0) (p < 0,05), во второй группе – с 5,92 ± 0,43 балла (от 4,0 до 9,0) до 3,57 ± 0,75 балла (от 0 до 8,0) (р < 0,05).

 

Оценка качества жизни больных показала, что у пациентов первой группы индекс EQ-5D повысился в среднем с 23,11 ± 6,27 (от 0 до 55) до 44,44 ± 6,08 (от 15 до 70) баллов (р < 0,05), во второй группе – с 34,3 ± 5,5 (от 7 до 63) до 54,14 ± 7,03 (от 18 до 87) баллов (р < 0,05). Среднее значение Qmax в первой группе до лечения составило 16,9 ± 1,7 (от 7 до 24) мл/с, а через 6 недель – 17,6 ± 1,4 (от 9 до 24) мл/с. Во второй группе Qmax до лечения составляла 16,5 ± 1,33 (от 8 до 25) мл/с, через 6 недель – 16,7 ±1,29 (от 10 до 25) мл/с (табл. 1). Таким образом, применение Флорацида не оказывало влияния на параметры мочеиспускания. Qmax осталась на прежнем уровне до и после лечения в обеих группах. 

В связи с тем что в настоящее время не существует доказанных механизмов возникновения СХТБ, лечение таких больных является крайне сложной и неоднозначной проблемой. Отсутствие патогенетически обоснованной терапии обусловливает многообразие методик, используемых на практике. В последние несколько лет ведутся исследования по лечению больных с СХТБ, организованные в соответствии с современными методологическими требованиями [5–7]. Это позволит статистически достоверно оценить эффективность различных терапевтических воздействий. Долгое время считалось, что альфа-адреноблокаторы могут оказаться эффективными в лечении СХТБ. Однако результаты целого ряда исследований не показали преимуществ применения данной группы препаратов по сравнению с плацебо [8]. Именно поэтому начиная с 2010 г. Европейская ассоциация урологов больше не рекомендует назначение альфа-адреноблокаторов пациентам с СХТБ.

 

Применение антибактериальных средств при СХТБ остается спорным. Однако, несмотря на отсутствие патогенетической «мишени» для антибиотиков, ряд авторов отмечают хороший эффект от их применения примерно у 50% пациентов [9–11]. Согласно результатам исследований C. Suaudeau и соавт., проведенных на крысах, антибиотики оказывали не только бактериостатический или бактерицидный, но также противовоспалительный и анальгезирующий эффекты [12]. В нашей статье мы подробно остановимся на левофлоксацине, который относится к группе фторхинолонов 3-го поколения. Левофлоксацин практически полностью всасывается в кишечнике (биодоступность при приеме внутрь составляет 99%). Период его полувыведения составляет 6–8 часов, что позволяет применять левофлоксацин 1 раз в день (суточная доза 500 мг). Равновесная концентрация в плазме при приеме 1 раз в сутки устанавливается через 48 часов после начала лечения. Препарат хорошо проникает в ткани (объем распределения 89–112 л), после его однократного приема концентрация в ткани-мишени в 25 раз превышает концентрацию в крови [13]. Необходимо отметить, что фторхинолоны – одни из немногих антибактериальных средств, которые проникают в ткань предстательной железы, поэтому антибиотики именно этой группы являются препаратами выбора для лечения простатита любой этиологии. 

Основным побочным эффектом левофлоксацина является его проаритмогенное действие, проявляющееся удлинением интервала QT (в среднем на 5 мс). Однако в этом отношении левофлоксацин представляется более безопасным, чем спарфлоксацин (аналогичная величина 13–15 мс) или эритромицин (8–15 мс). В целом левофлоксацин является одним из наиболее безопасных фторхинолонов, если судить по общей частоте развития нежелательных реакций и отмены препарата [14, 15]. Для проводимого исследования выбор левофлоксацина в качестве препарата лечения был обусловлен модулирующим воздействием на медиаторы воспаления [16, 17]. Из 23 больных, включенных в исследование, у 16 (70%) пациентов терапия Флорацидом привела к клинически значимому эффекту. Все пациенты переносили лечение без каких-либо выраженных побочных реакций. При этом несколько лучшие результаты были получены в группе больных с воспалительным СХТБ. Наши данные согласуются с результатами ряда исследований, посвященных влиянию левофлоксацина и антибиотиков фторхинолонового ряда на лечение СХТБ у мужчин. Механизм купирования боли при приеме антибиотиков у такой категории больных объяснить затруднительно. Возможно, он связан с влиянием препаратов на инфекционные агенты, не выявленные в ходе стандартного обследования. Кроме того, существуют данные, что антибиотики фторхинолонового ряда могут подавлять активность цитокинов в тканях, тем самым оказывая влияние на патогенетические механизмы развития простатита. 

Так, в 1996 г. японскими учеными под руководством T. Yoshimura [16] было проведено исследование, в котором повышение концентрации левофлоксацина в крови способствовало снижению выработки медиаторов воспаления, таких как интерлейкин-2 и интерлейкин-1-бета, вследствие подавления активности мононуклеарных клеток периферической крови. В 2000 г. F. Helen и соавт. установили взаимосвязь между применением фторхинолонов и изменением количества вырабатываемых цитокинов. Препараты данной группы способствовали подавлению продукции интерлейкина-6 эндотелиальными клетками [17]. В 2003 г. были обнародованы результаты исследования J.C. Nickel и соавт., в котором 80 пациентов с хроническим простатитом, ассоциированным с СХТБ, в течение 6 недель получали левофлоксацин либо плацебо. Больные были рандомизированы на 2 группы: 45 человек получали препарат, 35 – плацебо. Статистический анализ динамики изменения симптомов СХТБ через 3, 6 и 12 недель после начала лечения не показал достоверных различий между пациентами группы левофлоксацина и плацебо [18]. 

В 2008 г. C.W. Jeong и соавт. опубликовали данные по применению левофлоксацина и доксазозина у мужчин, страдающих хроническим простатитом III категории [20]. В исследование вошел 81 пациент (средний возраст составил 40,1 лет). Все пациенты были обследованы до, а затем через 2 и 6 недель лечения при помощи шкалы симптомов хронического простатита и синдрома тазовых болей у мужчин по версии NIH – NIH-CPSI (National Institute of Health Chronic Prostatitis Symptom Index). Все участники исследования были рандомизированы на 3 группы: первая группа получала левофлоксацин (n = 26), вторая – доксазозин (n = 26), третья – комбинацию этих препаратов (n = 29). Срок лечения составил 6 месяцев. В результате было установлено, что в группе левофлоксацина регрессия симптомов хронического простатита была выражена более отчетливо по сравнению с двумя другими группами. Таким образом, учитывая результаты исследований, приведенных выше, а также ограниченные выборки включенных в них пациентов, Европейская ассоциация урологов рекомендует назначение антибактериальных средств из группы фторхинолонов сроком на 4–6 недель в качестве терапии первой линии при впервые установленном диагнозе СХТБ [11, 20, 21]. Полученные нами данные также подтверждают эффективность и безопасность применения Флорацида (левофлоксацина) при СХТБ, ассоциированном с абактериальным хроническим простатитом, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими лекарственными средствами.