Профилактика рубцовых изменений шейки мочевого пузыря после открытой чреспузырной аденомэктомии

Введение

В настоящее время в мире отмечается тенденция к увеличению продолжительности жизни мужского населения, а также доли мужчин пожилого и старческого возраста. Одним из самых распространенных заболеваний мужчин данной возрастной категории является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). В настоящее время активно применяется консервативная терапия ДГПЖ альфа-1-адреноблокаторами и ингибиторами 5-альфа-редуктазы, которые, безусловно, оказывают положительное влияние на состояние ткани предстательной железы, качество акта мочеиспускания, а также замедляют прогрессирование заболевания. Однако именно самостоятельное, длительное, порой бесконтрольное применение пациентами с ДГПЖ консервативной терапии привело в последнее время к увеличению количества больных с большими (более 80 см3) размерами предстательной железы. Такие больные с выраженными обструктивными симптомами и даже с осложнениями в виде острой и хронической задержки мочи все чаще поступают в урологические стационары. 

Основным радикальным методом лечения ДГПЖ, несмотря на гормональную природу этого заболевания, остается хирургическое вмешательство. Вопрос о применении трансуретральной резекции у больных с ДГПЖ остается дискутабельным, поэтому основным радикальным методом лечения таких пациентов, как правило, является открытая чреспузырная аденомэктомия. К сожалению, процент ранних и отдаленных осложнений после открытой чреспузырной аденомэктомии во всем мире достаточно высок и составляет 8,8–18,8%. На базе кафедры урологии, детской урологии – андрологии с курсом рентгенологии СтГМУ было проведено клиническое исследование с целью оценки эффективности применения препарата Лонгидаза для профилактики рубцовых изменений шейки мочевого пузыря после аденомэктомии. 

Результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что использование Лонгидазы предотвращает образование грубой рубцовой ткани, создающей инфравезикальную обструкцию, что подтверждается увеличением скорости мочеиспускания, уменьшением объема остаточной мочи, а также данными рентгенологического исследования нижних мочевых путей пациентов. ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, детской урологии – андрологии с курсом рентгенологии Профилактика рубцовых изменений шейки мочевого пузыря после открытой чреспузырной аденомэктомии Д.м.н., проф. Т.И. ДЕРЕВЯНКО, д.м.н., проф. И.М. ЛАЙПАНОВ, к.м.н. Р.М. КАДИЕВ, к.м.н. В.А. ПУТИЛИН Клинические исследования 41 ЭФ. урология. 4/2012 Обструктивные осложнения аденомэктомии, возникающие в результате разрастания рубцовой ткани в шейке мочевого пузыря и в задней уретре пациентов, встречаются у 1,5–9,2% прооперированных пациентов [1–3]. 

Возникновение данных осложнений связано с несколькими факторами: техникой оперативного вмешательства, особенностями осуществления гемостаза в области ложа удаленной аденомы предстательной железы [4, 5] и особенностями уретрального дренирования в ближайшем послеоперационном периоде. Что касается техники оперативного вмешательства, то основной причиной осложнений при эндоуретральной аденомэктомии является разрушение и нередко удаление вместе с аденоматозными тканями шейки мочевого пузыря предстательного отдела уретры, который вновь формируется в послеоперационном периоде из образовавшейся рубцовой ткани. Слишком тщательное ушивание ложа с помощью различных лигатурных способов (П-образных, кисетных и др.) приводит к механическому отграничению полости мочевого пузыря от полости, образовавшейся после энуклеации аденомы. Уже к 7-му дню после операции происходит сращивание краев капсулы и формирование предпузыря типа «песочных часов» [6], что также связано с образованием рубцовой ткани и инфравезикальной обструкцией. 

Важным фактором в возникновении этих осложнений является также тактика ведения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде. Применяемые в настоящее время методы лечения поздних обструктивных осложнений чреспузырной аденомэктомии (бужирование шейки мочевого пузыря, внутренняя уретротомия), по мнению многих авторов, весьма травматичны, обостряют воспалительный процесс и стимулируют образование в местах разрывов тканей обструктивного участка новых, уже более грубых рубцов и стриктур. Кроме того, проведение данных манипуляций вызывает множество осложнений: свищи и более длинные по протяженности стриктуры, кровотечения, уретральную лихорадку, бактериемический шок. Именно поэтому весьма актуальной, с нашей точки зрения, является проблема профилактики рубцовых изменений шейки мочевого пузыря после аденомэктомии. 

В период с 2008 по 2012 г. в урологической клинике на базе кафедры урологии, детской урологии - андрологии СтГМА под нашим наблюдением находились 53 пациента (средний возраст 67,2 ± 3,1 лет) с ДГПЖ более 80 см3. Уровень простатспецифического антигена у пациентов составлял 1,7 ± 0,05 нг/мл, у всех больных в анамнезе были эпизоды острой или хронической задержки мочи. Всем пациентам в плановом порядке по одинаковой методике была произведена открытая одномоментная чреспузырная аденомэктомия, с выполнением лигатурного гемостаза в ложе аденомы с использованием быстро рассасывающегося шовного материала. Участники исследования получили периоперационную антибиотикопрофилактику в соответствии с микробным спектром, подтвержденным анализами посева мочи на микрофлору и чувствительность микрофлоры к антибиотикам и противомикробным препаратам, а также анализом мочи (ПЦР) на внутриклеточные инфекционные возбудители. Таким образом, процесс инфекционного воспаления в шейке мочевого пузыря исключался.

 

Нами учитывались этапы формирования рубцовой ткани в области шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры после чреспузырной аденомэктомии. Известно, что в срок до 2 недель после операции образующиеся коллагеновые волокна тонкие и не имеют определенной направленности, а в срок от 2 недель до 3 лет происходит формирование и созревание плотной рубцовой ткани за счет расположения и фиксации коллагеновых волокон в четко направленном и упорядоченном положении. Формирование инфравезикальной обструкции завершается [7, 8]. Таким образом, развитие склеротических изменений в области шейки мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии носит этапный характер, который связан с преобразованием коллагеновых пучков в рубцовую ткань в ближайшем и отдаленном периоде. 

Целью нашего исследования была оптимизация профилактики рубцовых изменений шейки мочевого пузыря после чреспузырной аденомэктомии, приводящих к инфравезикальной обструкции у таких пациентов. Для этого пациентам основной группы (n = 23) (табл. 1) в ближайшем послеоперационном периоде была назначена активная профилактика образования грубых рубцов из соединительной ткани препаратом с протеолитической активностью Лонгидаза 3000 МЕ по схеме: 5 инъекций в/м 1 раз в 5 дней, затем в виде ректальных суппозиториев 1 раз в 3 дня № 10. Пациенты контрольной группы (n = 30) не получали терапии, направленной на профилактику послеоперационных рубцовых изменений шейки мочевого пузыря; их ведение в послеоперационном периоде было стандартным. Уретральные дренажи всем пациентам удалялись в одинаковые сроки. 

Пациенты обеих групп находились под наблюдением в течение 1 года после оперативного лечения. Динамика обструктивных симптомов, указывающих на формирование инфравезикальной обструкции вследствие рубцовых изменений шейки мочевого пузыря, оценивалась по следующим критериям: объем остаточной мочи, максимальная скорость потока мочи при урофлоуметрии, рентгенологические признаки инфравезикальной обструкции на нисходящих экскреторных и микционных цистоуретрограммах. Первое обследование пациентов проводилось через 1 месяц (табл. 2). Второе обследование проводилось через 1 год (табл. 3). Нежелательных побочных действий и аллергических реакций на фоне применения препарата Лонгидаза у пациентов отмечено не было. По нашим наблюдениям, чаще всего рубцовая инфравезикальная обструкция формировалась в сроки до 1 месяца после операции открытой чреспузырной аденомэктомии, и в дальнейшем периоде наблюдения рубцовая ткань сохранялась. 

Полученные результаты клинического наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии препарата Лонгидаза на формирование ткани шейки мочевого пузыря после открытой чреспузырной аденомэктомии. Лонгидаза предотвращает образование грубой рубцовой ткани, создающей инфравезикальную обструкцию, что подтверждается объективными данными: увеличением скорости мочеиспускания в 2,7 раза в основной группе больных, получавших лечение Лонгидазой в ближайшем послеоперационном периоде, и уменьшением объема остаточной мочи у пациентов той же группы в 9,3 раза, а также данными рентгенологического исследования нижних мочевых путей пациентов, в то время как у пациентов контрольной группы увеличение скорости мочеиспускания отмечалось в 1,5 раза, а объем остаточной мочи снижался в 3,2 раза. Таким образом, препарат Лонгидаза может быть использован в раннем послеоперационном периоде для профилактики обструктивны осложнений (инфравезикальная обструкция) после выполнения открытой чреспузырной аденомэктомии.