Актуальность фармакологической поддержки и реабилитации больных трудоспособного возраста с рассеянным склерозом

Таблица 1. Выборочные показатели пациентов экспертной группы с РС и III и II группой инвалидности

Таблица 2. Сопоставление клинико-экспертных проявлений у экспертных больных с РС с результатами анализа МРТ

Таблица 3. Некоторые показатели двух основных групп исследования

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное заболевание, характеризующееся образованием множественных очагов поражения преимущественно в белом веществе центральной нервной системы и прогрессированием очаговой и диффузной атрофии мозга [1, 2].

В развернутой стадии заболевания клиническая симптоматика полиморфна и в зависимости от вариантов течения приобретает стойкий и выраженный характер, что приводит к выраженному нарушению функций нервной системы и ограничениям жизнедеятельности. В связи с этим возникает необходимость в социальной защите и признании больных инвалидами тяжелых групп [3, 4]. РС – наиболее частая причина тяжелой инвалидности у неврологических больных молодого возраста. В большинстве случаев (70%) начало заболевания приходится на возраст 20–40 лет. Инвалидность вследствие РС в 30% случаев наступает в течение первых двух лет от начала заболевания [4].

Время установления адекватного диагноза имеет решающее значение для отдаления сроков утяжеления состояния жизнедеятельности больного РС. В настоящее время ведущим методом, подтверждающим диагноз РС, является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Этот метод позволяет не только оценивать наличие и характерное топографическое распределение предполагаемых и немых очагов демиелинизации, но и судить об их эволюции [2, 5].

Цель работы – улучшить модель реабилитации больных трудоспособного возраста с РС на основании выявления особенностей жизнедеятельности на фоне проводимого лечения и реабилитации в 2010–2015 и 2016–2018 гг.

Материал и методы

Для уточнения клинико-функциональных и нейровизуализационных особенностей РС проведено комплексное клинико-инструментальное обследование двух групп больных РС трудоспособного возраста.

Проанализированы 150 клинико-экспертных наблюдений больных, средний возраст которых составил 35 ± 7,5 года. В соответствии с расширенной шкалой оценки степени инвалидизации при РС (Explanded Disability Status Scale, EDSS) пациентов разделили на две группы. Первую группу составили 79 больных РС легкой степени, вторую – 71 пациент с умеренной степенью РС. Мы специально не включали в исследование тяжелых больных как данной группы, так и из тех, кто получал лечение стационарно, с учетом задач исследования.

У пациентов (условно) первой (экспертной) группы степень инвалидизации по EDSS составляла 2,3 ± 0,2 балла (легкая), у пациентов второй – 3,2 ± 0,2 балла (умеренная). Степень выраженности неврологических нарушений оценивали по функциональной шкале (Functional System Scale, FS), а также модифицированной шкале Рэнкин (Modified Rankin Scale, mRS). Всем больным этой группы была проведена МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла и в ряде случаев – спинного мозга. Было обследовано также (при наличии информированного согласия) с проведением МРТ головного мозга 20 человек (десять женщин и десять мужчин) в возрасте от 32 до 47 лет без заболеваний центральной нервной системы и органической симптоматики.

В таблице 1 выборочно представлены данные пациентов экспертной группы.

В группу больных, обследованных в условиях стационара в 2016–2018 гг., с учетом включения/выключения вошли с их согласия 126 пациентов с достоверно подтвержденным РС трудоспособного возраста (от 20 до 46 лет (33 ± 12)). Среди них преобладали женщины – 95 (75,4%). Больные находились в определенном возрастном диапазоне, но это соответствовало поставленной цели и задачам исследования.

Границы EDDS в данной группе были на уровне 2,7 ± 0,3. Всем пациентам проводилась МРТ головного мозга в режимах Т1, Т2 и FLAIR с индукцией магнитного поля 1,5 Тесла. В стационаре формы РС распределились в зависимости от течения. Рецидивирующий РС имел место у 118 (93,65%) пациентов, вторично прогрессирующий – у восьми (6,35%).

Результаты и их обсуждение

Для сопоставления клинико-экспертных проявлений с результатами анализа МРТ 150 больных были разделены на группы в соответствии со степенью инвалидизации по EDSS и mRS. В таблице 2 представлены некоторые данные пациентов этой группы.

Освидетельствование в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) проводилось с учетом основополагающих документов Государственной службы МСЭ на период освидетельствования. Не было никаких оснований сомневаться в правильности принятия экспертных решений [6]. Тем более что многие акты освидетельствования, особенно лиц трудоспособного возраста, в порядке контроля изучаются и в вышестоящих организациях.

Мы анализировали показатели шкал и данные МРТ с учетом групп инвалидности. Данные mRS и МРТ головного мозга (по количеству выявленных очагов) четко коррелировали с тяжестью инвалидности. На EDSS сказанное с большей долей вероятности не распространяется. Мы неоднократно в публикациях отмечали определенную «порочность» данных EDSS как инвалидизирующего показателя именно для отечественной системы здравоохранения и МСЭ [3]. Если в системе здравоохранения еще возможно применение данного положения, преимущественно в амбулаторной практике и с определенными оговорками, то переносить термин «инвалидизация» из EDSS в систему социальной защиты наших граждан некорректно. Количество очагов (на период обследования, согласно форме 088У), выявленных с помощью МРТ даже в относительно далеком периоде, коррелировало с установленной тяжестью инвалидности лиц трудоспособного возраста. На тот период (с учетом данных формы 088У) нам не удалось на основании данных МРТ более точно разделить количество выявляемых очагов.

Что касается лечения больных указанной группы, рекомендованные протоколы [7–10], учитывавшие экономические возможности российских регионов в 2010 г., в основном соблюдались. Правда, определенные сложности (с учетом достаточного количества рекомендованных препаратов) встречались. Следует также иметь в виду, что до 2010 г. во многих регионах пациентов с РС снабжали препаратами, изменяющими течение РС (ПИТРС), за счет федерального и регионального бюджетов при условии, что больные имеют группу инвалидности, установленную в учреждениях МСЭ России. Как следствие, очень часто пациентов, особенно молодого трудоспособного возраста с начальными проявлениями РС, направляли в бюро МСЭ для освидетельствования без достаточных клинико-экспертных оснований. Когда в ряде регионов сочли возможным снабжать пациентов с достоверно установленным РС ПИТРС из территориального бюджета, количество необоснованных направлений на МСЭ значительно сократилось. Санкт-Петербург один из первых в России принял такую программу. В Санкт-Петербурге при наличии заключения специалистов городского центра РС о необходимости назначения соответствующих препаратов из группы ПИТРС больные получают их за счет территориального бюджета. В результате существенно уменьшается количество необоснованных направлений на МСЭ лиц молодого возраста с незначительными и легкими функциональными проявлениями на фоне установленного диагноза РС.

Пациентам назначали глюкокортикостероиды, при необходимости проводили пульс-терапию. В ряде случаев рекомендованные ПИТРС (интерфероны для подкожного и внутримышечного введения, глатирамера ацетат) применялись в стационарных условиях с рекомендациями амбулаторного приема у больных преимущественно с рецидивирующим РС. По показаниям широко использовалась и симптоматическая терапия [8–10].

Мы проанализировали период времени, когда больные с достоверным РС были впервые признаны инвалидами, а также утяжеление состояния жизнедеятельности (установление (впервые) после III группы инвалидности II группы). 150 пациентов-инвалидов экспертной группы через 3,5 года при направлении в бюро МСЭ из медицинских учреждений были освидетельствованы (табл. 1). 102 из них были впервые признаны инвалидами III группы, 48 – инвалидами II группы. Относительно незначительный процент впервые признанных инвалидами II группы связан в определенной степени с выборкой больных для исследования. Из впервые признанных инвалидами III группы 42 человека в течение 24 ± 11 месяцев при очередном переосвидетельствовании были признаны инвалидами II группы, то есть состояние их жизнедеятельности значительно ухудшилось.

Длительность РС варьировалась в данной группе от трех до 19 лет. При этом у 72% пациентов длительность заболевания не превышала десяти лет, у остальных составила преимущественно от 11 до 13 лет. Данные показатели необходимо интерпретировать с учетом возраста больных РС до 46 лет.

Длительность заболевания у пациентов с вторично прогрессирующим РС превышала таковую у пациентов с ремиттирующим течением РС (p < 0,01) из группы 126 больных, обследованных стационарно.

Возраст дебюта РС у больных, обследованных в стационарах, составил от 17 до 38 лет. Подавляющее большинство пациентов имели типичный возраст начала болезни, что также частично можно объяснить существующей выборкой больных.

Длительность первой ремиссии РС варьировалась от шести до 35 месяцев. По динамике первой ремиссии пациенты с ремиттирующим течением и вторично прогрессирующим РС существенно не отличались.

Как известно, клиническая картина РС отличается значительным полиморфизмом, нестойкостью и вариабельностью симптомов на протяжении недели, месяца и даже суток, что обусловлено возникновением обратимого блока проведения нервных импульсов по частично демиелинизированным волокнам белого вещества мозга в результате естественных, обусловленных биоритмами, суточных колебаний температуры тела, а также влиянием факторов окружающей среды [1–4]. В связи с этим положителен тест «горячей ванны»: во время приема горячей ванны наблюдается обычно субъективное и объективное ухудшение состояния больного [5, 11]. Из-за температурных феноменов, а также наличия клинических диссоциаций РС часто называют органическим хамелеоном [12, 13].

Значительного отличия по клиническим проявлениям в двух группах не зарегистрировано.

Пациенты, находившиеся на лечении в стационарных условиях, обязательно обследовались нами по многим параметрам на этапе окончания стационарного лечения, как правило при получении положительной реакции на терапию с целью прогнозирования возможной определяемой группы инвалидности в системе МСЭ, если больные будут направлены на такую экспертизу.

В таблице 3 представлены некоторые характеристики по двум группам больных – клинико-экспертных и клинических. Подобное деление в клинической медицине достаточно условное, поскольку в значительном проценте случаев при прогрессирующих заболеваниях большая часть пациентов проходит освидетельствование в бюро МСЭ с установлением группы инвалидности, что отражается на экономике любой цивилизованной страны. Условно мы сравниваем клиническую группу больных, но в ней также более половины (74 человека) были ранее освидетельствованы в бюро МСЭ и им установлена группа инвалидности (преимущественно III – 59 человек).

Согласно полученным данным, в группе больных с РС, обследованных в стационарных условиях в 2016–2018 гг., значительно раньше была проведена МРТ с установлением достоверного РС и назначения большому количеству больных соответствующих ПИТРС. На этом фоне отмечается также статистически достоверное более позднее установление (впервые) группы инвалидности. Отметим, что представленные больные проживали преимущественно в Санкт-Петербурге или Ленинградской области, то есть доступ к МРТ практически не зависел от территориальной принадлежности. Хотя использование МРТ-исследования в динамике, а также лечение ПИТРС требуют значительных экономических затрат. Удлинение сроков первого обращения в бюро МСЭ для установления инвалидности определенным образом нивелирует значительные материальные потери для общества.

После признания в бюро МСЭ больного с РС инвалидом для него оформляется индивидуальная программа реабилитации/абилитации (ИПРА), в которую вносятся все необходимые реабилитационные составляющие – медицинские, профессиональные, социальные и т.п. Анализ изучения выполненных мероприятий у инвалидов вследствие РС в трудоспособном возрасте демонстрирует, что только медицинский раздел реализуется в удовлетворительном объеме. Профессиональный, социальный и иные разделы осуществляются не более чем на 15–35%. Актуальность данного вопроса обусловлена тем, что с учетом возможностей и доступности в настоящее время раннего проведения МРТ головного мозга с достоверным подтверждением диагноза РС у лиц молодого трудоспособного возраста при назначении соответствующего лечения с применением ПИТРС хорошее состояние жизнедеятельности удается сохранить надолго. В ряде случаев при установлении больным III группы инвалидности на фоне успешно проводимой терапии, в частности ПИТРС, при использовании возможностей социального, профессионального и других разделов ИПРА возможна полная реабилитация. Такие результаты в последние годы имеют место в отдельных регионах нашей страны.

Заключение

Результаты проведенного исследования в двух группах больных с достоверным РС демонстрируют, что внедрение новых высокоинформативных методов диагностики и раннее начало лечения качественными препаратами, в том числе ПИТРС, больных трудоспособного возраста ассоциируются с увеличением периода удовлетворительного состояния жизнедеятельности.

В случае установления группы инвалидности целесообразно активно использовать все разделы ИПРА для освидетельствованного пациента. Это будет способствовать реабилитации большого количества молодых людей с РС в условиях тесного межведомственного взаимодействия медицинской и медико-социальной службы нашей страны.