Когнитивные нарушения у пациентов с рассеянным склерозом

Рис. 1. Распределение пациентов по типам течения рассеянного склероза

Таблица 1. Характеристики пациентов ГИ и ГК

Рис. 2. Спектр мультифункциональных нарушений в ГИ и ГК

Таблица 2. Сравнение когнитивного дефицита у пациентов с различными формами РС

Рис. 3. Представленность дисрегуляторного дефицита среди пациентов с различными типами течения РС

Таблица 3. Характеристики пациентов ГИ с разным типом течения РС

Введение

Рассеянный склероз (РС) – хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, сопровождающееся последующей нейродегенерацией центральной нервной системы. РС, который часто встречается среди молодого трудоспособного населения, является важнейшей медико-социальной проблемой [1]. РС значительно снижает качество жизни пациентов [2]. В зависимости от типа течения РС пациентов могут беспокоить периодические обострения симптомов или их неуклонное прогрессирование. К наиболее распространенным проявлениям РС относят моторные, сенсорные, зрительные, тазовые или мозжечковые нарушения [1]. Такие немоторные проявления, как утомляемость, депрессия, тревога, нарушение сна и когнитивных функций, также достаточно распространены [3].

Встречаемость когнитивных нарушений (КН) на фоне РС варьирует от 40 до 70%. Они могут быть выявлены даже на доклинической стадии (при радиологически изолированном синдроме). По некоторым данным, раннее обнаружение когнитивной дисфункции у пациентов с РС может быть предиктором негативного прогноза течения заболевания [4]. Выраженность КН зависит от длительности [5] и типа течения РС. При прогрессирующих типах (первично- и вторично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС, ВПРС)) отмечается тенденция к более выраженному нарушению когнитивных расстройств [6]. Например, при ВПРС имеют  место более грубые нарушения, затрагивающие несколько когнитивных сфер (память, внимание, регуляторную и зрительно-пространственную функции), в то время как при ремиттирующем РС (РРС) чаще нарушается одна из когнитивных функций [7]. Согласно метаанализу, препараты, изменяющие течение РС, оказывают положительный эффект на когнитивные функции пациентов с РРС. Вмес­те с тем это не может расцениваться  как показание для эскалации терапии [8].

Некоторые авторы сообщают о том, что КН могут быть единственным проявлением как самого РС, так и его обострения [9]. В зарубежной литературе даже сущест­вует понятие изолированных когнитивных рецидивов (ICRs, isolated cognitive relapses), которое используется при описании острых когнитивных нарушений у пациентов с РС. Такие рецидивы часто остаются недиагностированными в отсутствие объективной нейропсихологической оценки. Для выявления подобных изменений тест кодирования считается наиболее чувст­вительным и простым в выполнении [10]. Сказанное подчеркивает важность регулярного когнитивного мониторинга у пациентов с РС даже в отсутствие очевидных моторных или сенсорных симптомов.

Единого мнения о механизмах развития КН у пациентов с РС на данный момент нет. Наиболее значимыми считаются три теории:

• разрушение нейрональных связей ввиду обширного повреждения белого вещества [11];
• увеличение общей атрофии головного мозга, а также его локальных областей (таламуса, гиппокампа, задней поясной коры, мозолистого тела) [12];
• нарушение синаптической передачи [7].

Несмотря на распространенность, стандартизированная диагностика КН у пациентов с РС затруднена. Это обусловлено, во-первых, отсутствием единых алгоритмов их выявления, а, во-вторых, нехваткой времени у клинициста для полноценного нейропсихологического тестирования.

Аффективные нарушения также считаются значимыми симптомами РС, поскольку существенно влияют на общее состояние здоровья пациентов, их способность адаптироваться к изменениям, связанным с РС, и эффективность лечения. Негативно влияя на когнитивные функции, мотивацию и социальное взаимодействие, депрессия и тревога могут ухудшать течение основного заболевания и снижать качество жизни больных. По данным некоторых авторов, депрессия встречается примерно в 30–80% случаев [13], тревога – в 50% [14]. Тревожные состояния негативно отражаются на функциональном статусе пациентов, тем не менее часто остаются недиагностированными [15].

Утомляемость – проявление хронического и непропорционального нагрузке истощения (физического, когнитивного или эмоционального), которое необязательно  связано с уровнем активности и объемом физической нагрузки. Разделение утомляемос­ти на подтипы позволяет выделить три основных ее варианта: когнитивную, физическую и психологическую [16]. Когнитивная определяется как снижение производительности во время выполнения когнитивных задач в сравнении с исходными показателями [17]. Физическая утомляемость проявляется в снижении мышечной силы и ощущении истощения. Психологическая утомляемость выражается в эмоциональном истощении, снижении мотивации [18]. Помимо этого утомляемость подразделяют на субъективную, оцениваемую с помощью опросников и шкал, и объективную, которая зависит от общего состояния и эмоционального фона [19]. По некоторым данным, утомляемость встречается примерно у 80% пациентов и превалирует у пациентов с прогрессирующими формами РС [20]. Механизмы развития данного симптома до конца не ясны. Существует мнение, что в ее основе лежат нарушения нейроиммунной регуляции (повышение воспалительных медиаторов), нейроэндокринной функции (гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси) [21] и нарушение дофаминергичес­кой системы [22].

Цель – изучить спектр когнитивных расстройств у пациентов с РС и определить влияние аффективных нарушений и утомляемости на формирование когнитивного дефицита.

Материал и методы

В исследование было включено 150 пациентов: 105 пациентов с РС составили группу исследования (ГИ), 45 здоровых добровольцев – группу контроля (ГК). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Для оценки неврологического дефицита применялась расширенная шкала инвалидизации EDSS (Expanded Disability Status Scale) (J.F. Kurtzke, 1955). Всем участникам исследования проводилось когнитивное тестирование, включавшее оценку нейропсихологического профиля с использованием теста 3-КТ (О.С. Левин, 2010), зрительно-пространственных функций (сложная фигура Рея – Остеррица (A. Rey, 1941, P.A. Osterrieth, 1944), тест ориентации линий Бентона (A.L. Benton, 1978), тест рисования часов (S. Lovenstoneet, S. Gauthier, 2001)), регуляторных функций (тест прокладывания пути (часть А и В) (R.M. Reitan, 1958), семантически и фонетически опосредованные ассоциации)), внимания (тест кодирования (A. Smith, 1982)), кратковременной памяти (отсроченное и опосредованное воспроизведение). Исследование аффективных нарушений выполнялось с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) (A.S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983). Утомляемость и качество жизни оценивались у пациентов с РС по шкале хронической усталости MFIS (Modified Fatigue Impact Scale) (P.G. Ritvo, 1997) и специальному опроснику MusiQol (Multiple sclerosis Quality of Life) (M.S. Simeoni, 2008) соответственно.

В зависимости от типа течения заболевания пациенты с РС были разделены на три подгруппы: РРС, ВПРС и ППРС.

У 67 пациентов ГИ диагностирован ремиттирующий тип течения заболевания, у 25 – вторично-прогрессирующий, у 13 – первично-прогрессирующий (рис. 1).

КН оценивали по разным когнитивным доменам. Когнитивный дефицит диагностировали при соответствии хотя бы одному из следующих критериев:

• выполнение сложной фигуры Рея – Остеррица < 18 баллов;
• фонетическая речевая активность ≤ 16 слов и семантическая речевая активность ≤ 18 слов;
• выполнение теста кодирования < 45 баллов;
• суммарный балл за отсроченное и опосредованное воспроизведение < 10.

Для статистического анализа использовалось программное обеспечение SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 26.

Результаты и обсуждение

Распространенность и особенность когнитивных и аффективных нарушений у пациентов с РС

У пациентов ГИ чаще, чем у пациентов ГК, выявлялись различные нейропсихиатрические симптомы. Значимые статистические различия (p < 0,005) обнаружены в отношении как распространенности и выраженности КН, так и большинства когнитивных тестов, оценивающих сферу внимания, регуляторные и зрительно-пространственные функции. При этом статистически значимой разницы по показателям кратковременной памяти не зарегистрировано. Кроме того, пациенты с РС имели более высокие уровни депрессии и тревоги (табл. 1).

При оценке количества вовлеченных функций у пациентов ГИ и здоровых лиц ГК также была выявлена статистически значимая разница (р = 0,000). В гИ преобладали мультифункциональные расстройства с нарушением внимания, регуляторных и зрительно-пространственных функций. В то же время в гК зафиксирован изолированный дисрегуляторный дефицит (рис. 2).

Немоторные симптомы и качество жизни у пациентов с различными формами РС

Сравнение пациентов с разными типами течения РС не показало значимых отличий по частоте встречаемости и выраженности когнитивного дефицита в целом (табл. 2). Однако на фоне прогрессирующих типов течения, особенно ППРС, чаще, чем при РРС, отмечались более выраженные дисрегуляторные нарушения, что, по всей видимости, связано с большим объемом поражения и более неблагоприятным типом течения (рис. 3).

По госпитальной шкале тревоги и депрессии, которая использовалась для оценки аффективных расстройств, у пациентов с ВПРС и ППРС показатели были хуже, чем у пациентов с РРС (табл. 3).

Исследование утомляемости показало, что физичес­кая, психологическая и общая утомляемость значимо выше у пациентов с ППРС и возрастает при переходе от РРС к ВПРС и ППРС, что отражает прогрессирование заболевания. Качество жизни наиболее снижено у пациентов с ППРС в сферах «Дневная активность», которая отражает трудности при выполнении повседневных задач, и «Отношение к медицинской системе», которая показывает удовлетворенность медицинской помощью, что может быть связано с ощущением недостаточного содействия при тяжелом течении болезни (табл. 3).

Оценка взаимосвязей когнитивных и аффективных функций с утомляемостью и удовлетворенностью качеством жизни

Чтобы оценить связь когнитивных расстройств с выраженностью аффективных нарушений и утомляемостью, был проведен корреляционный анализ. Выявлена обратная корреляционная связь между оценкой депрессии по шкале HADS и показателями фонетической и семантической речевой активности (-0,255; -0,175 соответственно; р < 0,001). Кроме того, установлено достоверное влияние тревоги на выполнение тестов на память, что подтверждается отрицательной корреляцией соответствующего раздела госпитальной шкалы с показателями отсроченного воспроизведения (-0,223; р < 0,001).

Оценка утомляемости также достоверно влияла на оценку нейропсихологических шкал: чем выше утомляемость, тем выраженнее когнитивный дефицит. Причем отдельные аспекты утомляемости, оцениваемые по субшкалам MFIS, влияли на выполнение тестов, оценивающих разные когнитивные домены. Зафиксированы обратные корреляционные связи между тестом кодирования и показателями общей утомляемости (-0,211; р < 0,001), тестом рисования часов и оценкой физической утомляемости (-0,230; р < 0,001), а также между семантически-опосредованными ассоциациями и когнитивной утомляемостью (-0,146; р < 0,001).

Все немоторные симптомы РС (когнитивные, аффективные расстройства, утомляемость) негативно влияли на качество жизни, что подтверждается обратной корреляционной связью между тестом кодирования и оценкой по субшкале «Повседневная активность» (-0,355; р < 0,001), между отсроченным воспроизведением и оценкой по субшкале «Выраженность симптомов» (-0,258; р < 0,001) и прямой корреляционной связью между общим психическим благополучием и показателями копирования (+0,528; р < 0,001).

На показатели качества жизни влияли и аффективные нарушения. Выраженные симптомы депрессии и тревоги сопровождаются усиленным субъективным восприятием клинических проявлений заболевания и возрастающей потребностью в адаптации: депрессия коррелирует с усиленной выраженностью симптомов (r = +0,475; p < 0,001), а уровень тревоги связан с активным использованием копинг-стратегий (r = +0,395; p < 0,001). Это подчеркивает роль эмоционального состояния в восприятии болезни и ее преодолении.

Заключение

Когнитивные нарушения широко распространены у пациентов с РС и во многом зависят от типа его течения. Наиболее часто при данном заболевании выявляется дисрегуляторный профиль КН, который характеризуется дисфункцией регуляторных процессов, таких как способность к последовательному выполнению действий, планирование и контроль сложных задач. Прогрессирование РС сопровождается не только ухудшением когнитивных функций, но и расширением спектра вовлеченных в процесс когнитивных сфер. Подобные изменения на ранних стадиях заболевания могут рассматриваться как негативный предиктор дальнейшего течения РС.

Одним из значимых факторов, влияющих на когнитивную сферу при РС, является утомляемость: повышение ее уровня ассоциируется с увеличением выраженности КН, особенно в сфере внимания, зрительно-пространственных и регуляторных функций. Это подчеркивает важность контроля и коррекции утомляемости для поддержания когнитивного ресурса пациентов. Кроме того, КН негативно влияют на повседневную активность, ухудшая способность к самообслуживанию и социальной адаптации, что в свою очередь снижает субъективную оценку качества жизни пациентов в некоторых сферах жизни.

Аффективные нарушения (тревога, депрессия) усугубляют утомляемость и негативно влияют на восприятие различных сфер жизни. Взаимосвязь когнитивных, аффективных нарушений и утомляемости свидетельствует о необходимости комплексного подхода к ведению пациентов с РС. Оптимизация когнитивной реабилитации, контроль уровня утомляемости и коррекция аффективных расстройств могут способствовать улучшению когнитивного статуса пациентов, повышению их функциональной независимости и улучшению качества жизни.