Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа: особенности ведения пациентов

Структура трийодтиронина, амиодарона и дезэтиламиодарона

Таблица 1. Особенности амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 и 2 типов

Таблица 2. Результаты исследования тиреоидного статуса пациентки

Введение

Амиодарон, синтезированный в 1960 г. в Бельгии, изначально применялся в качестве средства при стенокардии. Препарат приобрел мировую известность после обнаружения антиаритмических свойств [1]. Его использовали для лечения опасных для жизни аритмий в отсутствие эффекта от других антиаритмических препаратов [2].

Уникальность амиодарона обусловлена его составом. Одна таблетка препарата содержит 74 мг йода, что обеспечивает структурную схожесть с гормонами щитовидной железы (рисунок) [3]. Именно благодаря йоду амиодарон оказывает противоаритмический эффект, который реализуется за счет связывания с рецепторами к трийодтиронину (Т₃) в кардиомиоцитах. Более того, длительное применение амиодарона приводит к значительному снижению плотности бета-адренергических рецепторов и урежению частоты сердечных сокращений [4].

Амиодарон, положительно влияющий на сердечно-сосудистую систему, способен оказывать отрицательное воздействие на функцию щитовидной железы, что ограничивает его применение [5]. Известно, что при метаболизме амиодарона высвобождается 6–9 мг йода в сутки, что превышает суточную потребность в десятки раз. В случае длительного применения создается тканевое депо. Как следствие, период полувыведения составляет более 100 дней [6]. Именно поэтому важно оценивать функцию щитовидной железы перед назначением амиодарона, а также на протяжении всего периода лечения и после его отмены. Нарушение тиреоидного статуса, в частности тиреотоксикоз, способно оказывать проаритмогенное влияние, что может ухудшить течение аритмии и быть опасным для жизни пациента.

Необходимо отметить, что не все изменения уровня тиреоидных гормонов требуют вмешательства. Так, подавляя активность 5’-дейодиназы 1 в периферических тканях, амиодарон уменьшает конверсию тироксина (Т4) в трийодтиронин, что приводит к снижению сывороточного уровня свободного Т4 (св. Т4) (эутиреоидная гипертироксинемия). Данное состояние не требует лечения. Вследствие подавления активности 5’-дейодиназы 2 уменьшается образование Т3 в гипофизе. Это обусловливает клинически незначимое повышение тиреотропного гормона (ТТГ), что также не требует коррекции [7].

В то же время в результате нарушения ускользания от эффекта Вольфа – Чайкова блокируется органификация йода, что приводит к развитию амиодарон-индуцированного гипотиреоза [8]. Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз часто развивается у пациентов, проживающих в йододефицитных регионах. При исходной патологии щитовидной железы йод, высвобождаемый из препарата, вызывает увеличение синтеза тиреоидных гормонов в зонах автономии или запускает аутоиммунный процесс, вследствие чего развивается амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1 типа. У пациентов с интактной щитовидной железой амиодарон, обладающий цитотоксическим влиянием на щитовидную железу, вызывает деструкцию железы, что приводит к развитию амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2 типа и выходу ранее синтезированных тиреоидных гормонов в кровоток [9]. При наличии двух процессов развивается тиреотоксикоз смешанного типа.

Для определения типа тиреотоксикоза и выбора дальнейшей тактики ведения пациентов необходимо исследовать уровень ТТГ, Т3, св. Т4, антител к рецепторам ТТГ, провести сцинтиграфию щитовидной железы с Тс99-МИБИ [10]. Тиреотоксикоз 1 типа характеризуется повышенным захватом радиофарм­препарата, возможно также обнаружение антител к рецепторам ТТГ, тиреотоксикоз 2 типа – сниженным захватом радиофармпрепарата (табл. 1).

Для лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа препаратами выбора являются тиреостатики, 2 типа – глюкокортикостероиды (ГКС) [11]. Если тип тиреотоксикоза неизвестен или обнаружены признаки обоих типов, возможно назначение комбинации тиреостатиков и ГКС. Оперативное лечение, как правило, проводится при невозможности компенсации заболевания после длительного (около шести месяцев) курса медикаментозной терапии или сочетании гипертиреоза с узловым зобом [12]. Пациентам с диффузным или узловым зобом при нормальном или повышенном поглощении радиоизотопа в отсутствие эффекта от консервативной терапии показано лечение радиоактивным йодом.

Трудность ведения пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом заключается в поздней диагностике патологии щитовидной железы. Увеличение частоты и тяжести аритмий у пациентов, получающих амиодарон, редко ассоциируется с заболеванием щитовидной железы.

Клинический случай

Пациентка Я., 63 лет. Поступила в отделение эндокринологии Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова в сентябре 2018 г. с жалобами на перебои в работе сердца, слабость, повышенную потливость, дрожь в теле, потерю массы тела на 6 кг за последний месяц, выпадение волос, плохой сон.

Объективно: выраженный дефицит массы тела, индекс массы тела – 15 кг/м². На ощупь повышенная влажность и температура кожных покровов. Тремор верхних конечностей. Перкуссия и аускультация без особенностей. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 70 уд/мин. Щитовидная железа при пальпации безболезненная, узловые образования не выявлены.

Из анамнеза: пароксизмы фибрилляции предсердий впервые отмечены в 2010 г., в связи с чем выполнено исследование тиреоидного статуса. Уровни Т3, св. Т4, ТТГ в норме. Назначена анти­аритмическая терапия. Название препарата установить не удалось. Пациентка принимала препарат в течение семи лет. В связи с неэффективностью он был заменен на амиодарон в дозе 400 мг/сут. На момент назначения амиодарона также был исследован тиреоидный статус. Патологии не выявлено. Несмотря на прием амиодарона, пароксизмы фибрилляции предсердий сохранялись, и через год больную перевели на Аллапинин, который она получала в течение двух месяцев. Поскольку пароксизмы фибрилляции предсердий сохранялись, в августе 2018 г. Аллапинин был отменен, выполнена радиочастотная абляция с изоляцией устьев легочных вен. Однако пароксизмы фибрилляции предсердий сохранялись, поэтому врач заподозрил развитие патологии щитовидной железы. Обследование показало повышение уровня св. Т4 до 89 нг/мл (1145 пмоль/л) при значениях ТТГ на нижней границе нормы. Полученные результаты были расценены как эутирео­идная гипертироксинемия. Через месяц пациентка предъявляла жалобы на повышенную потливость, дрожь в теле, снижение массы тела. При повторном исследовании тиреоидного статуса зафиксировано повышение св. Т4 до 154,8 (норма – от 11,5 до 22,7) пмоль/л, св. Т3 до 12,15 (3,50–6,50) пмоль/л, снижение ТТГ до 0,01 (0,4–4,0) мЕд/л. Врач-эндокринолог расценил полученные результаты как доказательство наличия амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза смешанного типа, в связи с чем была назначена комбинированная терапия тиреостатиком и ГКС.

На момент поступления в отделение эндокринологии пациентка получала Тирозол 30 мг/сут, преднизолон 20 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, Ксарелто 20 мг/сут. Из-за отсутствия на момент госпитализации результатов лабораторно-инструментальных исследований тип тиреотоксикоза определен не был, доза Тирозола увеличена до 40 мг/сут, преднизолона – до 30 мг/сут. Несмотря на увеличение дозы препаратов, на следующий день после поступления у пациентки зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий, поэтому она была переведена в отделение реанимации, синусовый ритм восстановился самостоятельно.

Согласно результатам ультразвукового исследования щитовидной железы, узловое образование левой доли.

Лабораторное исследование антител к рецепторам ТТГ (проведено впервые) – повышенный уровень антител (табл. 2).

Сцинтиграфию щитовидной железы не выполняли из-за снижения диагностической ценности результатов на фоне приема тиреостатиков.

На основании анализа полученных данных был сделан вывод о наличии у пациентки амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа. Доза Тирозола увеличена до 50 мг/сут, кроме того, рекомендована постепенная отмена преднизолона.

В ходе дальнейшего наблюдения отмечалась положительная динамика: отсутствие пароксизмов фибрилляции предсердий, нормализация уровня тиреоидных гормонов. Однако после отмены преднизолона у пациентки развилась аллергическая кожная реакция (по типу крапивницы) на Тирозол. Поэтому Тирозол заменили на пропилтиоурацил в дозе 800 мг/сут. На фоне такого лечения уровень тиреоидных гормонов также находился в пределах референсных значений. Ввиду сохраняющегося высокого титра антител к рецепторам ТТГ ожидать ремиссии заболевания у данной пациентки после отмены тиреостатиков не следует. Учитывая тяжелую сердечно-сосудистую патологию, больной показана радиойодтерапия.

Вывод

Для правильного ведения пациентов с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом прин­ципиально важно определить тип тиреотоксикоза. На примере данного клинического случая продемонстрировано ошибочное ведение пациентки врачом амбулаторно-поликлинического звена – по типу тиреотоксикоза смешанного генеза. Более того, доза Тирозола, назначаемая для лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1 типа, должна составлять не менее 40 мг/сут и применяться длительно.

Важно также до назначения терапии тиреотоксикоза выполнять сцинтиграфию щитовидной железы с определением захвата радиофармпрепарата, а также исследовать уровень антител к рецепторам ТТГ. Последнее необходимо не только для проведения дифференциальной диагностики, но и для оценки ремиссии заболевания после отмены тиреостатика или принятия решения в пользу радикального лечения заболевания. Как правило, ремиссия заболевания достигается не более чем в 50% случаев. Необходим тщательный контроль за пациентами, принимающими амиодарон, оценка функционального состояния щитовидной железы, поскольку развившийся вторичный тиреотоксикоз ведет к рецидивам нарушения сердечного ритма.