Диагностика и патогенез вульвовагинальных инфекций в современных реалиях. Лайфхаки от микробиолога. Школа-интенсив клинического мышления «Вагинальные инфекции: лечить или излечивать»

Чтобы пациентке на первичном приеме назначить рациональное лечение, необходимо установить диагноз. Начинать диагностику следует с проведения рН-метрии влагалищных выделений. Как правило, рН > 5 с высокой долей вероятности (93%) свидетельствует о наличии бактериального вагиноза (БВ).

Таким образом, исследование на наличие инфекции урогенитального тракта нужно начинать с оценки микробиоценоза влагалища, цервикального канала и уретры. Анализ вагинального мазка позволяет определить отношение лейкоцитов к эпителию, выявить лактобациллы, ключевые клетки, дрожжеподобные грибы, трихомонады. Для цервикального канала и уретры уровень лейкоцитов в норме менее 10 в поле зрения.

Профессор А.М. Савичева поделилась лайфхаками дифференцированного подхода к лечению вагинальных инфекций, представив два клинических примера.

Клинический случай 1. Пациентка С., 34 года. Клинически здорова. Врач настаивает на лечении по поводу уреаплазмы. Уреаплазма в мазке – 10⁴ КОЭ/мл, содержание лактобацилл во влагалищном секрете высокое – 10⁸ KOЭ/г. Данные микроскопического исследования: лейкоцитов меньше, чем эпителия, превалируют лактобациллы. Лечить пациентку не надо.

Клинический случай 2. Пациентка Д., 37 лет, планирует выполнение процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). При обследовании выделен эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) – 10⁵ KOЭ/г. Пациентке сделали антибиотикограмму и назначили системные антибиотики. Выполненное после антибиотикотерапии обследование показало наличие Escherichia coli – 10⁴ KOЭ/г. Проведена повторная антибиотикотерапия, но без особого эффекта: при обследовании выявлена E. coli – 10⁵ KOЭ/г. Очередное применение пациенткой антибиотиков также не способствовало эрадикации возбудителя. При обследовании: E. coli – 10⁶ KOЭ/г, Enterococcus spp. – 10⁵ KOЭ/г.

Какова была бы оптимальная тактика ведения пациентки? По мнению профессора А.М. Савичевой, при выделении у пациентки S. еpidermidis не следовало спешить с назначением антибио­тикотерапии. Нужно было прежде всего оценить микробиоценоз влагалища. Соотношение лейкоцитов к эпителию менее 1:1 на фоне превалирования лактобацилл позволило бы отправить пациентку на проведение процедуры ЭКО. В данном случае пациентке необходимо назначить терапию комбинированным препаратом Нео-Пенотран Форте локально, при необходимости – вагинально лактобациллы с последующей оценкой микробиоценоза влагалища и повторным посевом.

В клинической практике нередко комбинированные препараты, например Гайномакс, назначают на короткий срок (3–7 дней). В ряде случаев мазок (уровень лейкоцитов) после лечения не меняется. Рекомендация А.М. Савичевой: если в отделяемом влагалища отношение лейкоцитов к эпителию менее чем 1:1 или 10:1, а уровень лейкоцитов в цервикальном канале менее 10 в поле зрения, дальнейшее лечение не требуется.

Самым распространенным нарушением микробиоценоза влагалища считается БВ – клинический полимикробный невоспалительный синдром, возникающий в результате замены нормальной микробиоты влагалища на повышенную генерацию многочисленных видов облигатных и факультативных анаэробных микроорганизмов. Во влагалище анаэробные микроорганизмы, являющиеся возбудителями патологического процесса, окружают себя внеклеточными матрицами, формируя биопленки. Именно с биопленками связаны затяжное течение и хронизация процесса, неэффективность методов традиционной антимикробной терапии, рецидивирование БВ.

Исследование А. McMillan (2011) демонстрирует способность метронидазола разрушать биопленки за счет образования в них «отверстий».

Одним из самых активных участников образования биопленок при БВ считается Gardnerella vaginalis (выявляется в 60–90% случаев). В меньшей степени в их формировании участвует Atopobium vaginae (1–40%). Следовательно, G. vaginalis и A. vaginae являются доминирующими микроорганизмами в составе биопленки. При этом содержание лактобацилл снижается до 0,1–0,001%.

Известно два типа существования G. vaginalis¹. В норме определяется «рассеянная» форма G. vaginalis, рассредоточенная среди другой микрофлоры, при БВ – «сцепленная» форма, адгезированная на клетках эпителия (ключевые клетки).

На сегодняшний день общепринятого определения рецидивирующего БВ не существует. В литературе рецидив БВ диагностируется в случае, если:

• пациентка три раза посещала клинику в течение предыдущих двух лет и каждый раз ей устанавливали диагноз БВ;
• повторно назначалось симптоматическое лечение БВ через 4–28 недель;
• эпизоды БВ повторялись один или несколько раз после завершения первого эпизода заболевания^{2, 3}.

Этиология рецидивирующего БВ не известна, но основная роль отводится G. vaginalis.

Характерными признаками БВ являются рН вагинальных выделений более 4,5, выраженный аминный запах, присутствие ключевых клеток, много плоского слущенного эпителия, отсутствие нейтрофилов, полиморфная микрофлора, доминирование G. vaginalis, A. vaginae, Lactobacillus iners и др.

В первой линии терапии БВ назначают метронидазол. На фоне его применения быстро и резко снижаются во влагалище уровни провоспалительных цитокинов, хемокинов и иммунных факторов, связанных с нарушением эпителиального барьера. Иммунные изменения обусловлены уменьшением абсолютного количества ассоциированных с БВ бактерий и увеличением числа лактобацилл.

Не случайно в обновленных рекомендациях CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 2021 г. метронидазол сохраняет свою нишу. Метронидазол 500 мг per os назначают два раза в день в течение семи дней, метронидазол 0,75% гель – один аппликатор в день per vaginam в течение пяти дней.

Согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ) 2019 г., на первом этапе терапии БВ могут использоваться топические комбинированные препараты. Имеются данные о высокой эффективности семидневного курса комплексного препарата, содержащего 750 мг метронидазола и 200 мг миконазола. Таким препаратом является Нео-Пенотран Форте.

Следует отметить, что местные препараты – миконазол, тиоконазол включены в рекомендации РОАГ (2019) для лечения неосложненного вульвовагинального кандидоза (ВВК). При тяжелом и рецидивирующем ВВК миконазол применяется в составе препарата Нео-Пенотран Форте Л, а тиоконазол – в составе препарата Гайномакс.

В метаанализ были включены данные 13 клинических исследований с участием 833 пациенток с вагинальными инфекциями⁴. В исследованиях применяли суппозитории Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л, в состав которого входит лидокаин. Продемонстрирована высокая эффективность препаратов при ВВИ. На фоне терапии суппозиториями Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л шансы клинического выздоровления при БВ повышались в 17 раз, микробиологического выздоровления при БВ – в 30 раз, эффективности терапии кандидоза – в 14 раз, трихомониаза – в пять раз по сравнению с контролем. Исследователи пришли к выводу, что результаты метаанализа подтверждают высокую эффективность и безопасность интравагинального применения метронидазола и миконазола в составе Нео-Пенотран Форте и Нео-Пенотран Форте Л при БВ.

В арсенале врачей имеется еще одно эффективное комбинированное средство – препарат Гайномакс, в состав которого входят антигрибковый компонент тиоконазол 150 мг и противопротозойный и противомикробный компонент тинидазол 150 мг. Топический комбинированный препарат Гайномакс для лечения ВВИ применяют по одному вагинальному суппозиторию на ночь в течение семи дней. Альтернативная схема применения – по одному вагинальному суппозиторию два раза в день (утром и на ночь) в течение трех дней.

Российскими экспертами проведен метаанализ данных четырех исследований с участием 209 пациенток с ВВИ. Пациентки применяли суппозитории/крем Гайномакс в стандартной дозе в течение семи суток или в удвоенной дозе в течение трех суток. Терапия комбинацией «тинидазол + тиоконазол» (Гайномакс) повышала шансы клинического излечения БВ в 20 раз, микробиологического излечения БВ – в 16 раз, микробиологического излечения ВВК – в 21 раз, микробиологического излечения трихомониаза – в 26 раз.

При анализе отдельных клинических симптомов установлены ассоциации между приемом препарата и статистически значимым достоверным снижением патологических вагинальных выделений в 25 раз, симптоматики воспаления – в 33 раза, покраснения – в 11 раз.

Успех проведенного лечения подтвержден увеличением уровня лактобацилл, что создает условия для восстановления нормальной влагалищной микрофлоры.

Далее профессор А.М. Савичева попыталась кратко ответить на часто задаваемые вопросы. Она начала с ответа на вопрос о контроле излеченности. Для оценки контроля излеченности прежде всего необходимо провести рН-метрию с последующим микроскопическим исследованием и возможным применением молекулярных методов диагностики.

Врач нередко получает анализы с бактериоскопией, где все показатели в норме, но имеется смешанная флора. Стоит ли в этом случае проводить лечение? Отвечая на этот вопрос, докладчик констатировала, что смешанная флора является нормой для женщины в менопаузе, при лактационной аменорее. Кроме того, у некоторых женщин нелактобациллярный биоценоз считается нормой. Поэтому в данном случае лечение не требуется.

Подходят ли Нео-Пенотран Форте и Гайномакс для лечения заболеваний, вызванных кокковой флорой? Профессор А.М. Савичева, ссылаясь на инструкции к препаратам, констатировала эффективность препаратов Нео-Пенотран Форте и Гайномакс при аэробном вагините, вызванном энтерококками, стрептококками, стафилококками и иной аэробной флорой.

Можно ли применение препарата Нео-Пенотран Форте или Нео-Пенотран Форте Л пролонгировать до 14 дней? Докладчик порекомендовала врачам тщательно изучать инструкцию к лекарственному средству. В инструкции сказано, что при рецидивирующих вагинитах или вагинитах, резистентных к другим видам лечения, Нео-Пенотран Форте применяют в течение 14 дней.

Женщина принимает курс антибиотиков перорально. Можно ли рекомендовать прием Гайномакса и Нео-Пенотран Форте для профилактики кандидозной инфекции при антибиотикотерапии? Профессор А.М. Савичева подчеркнула, что показанием к применению препаратов Гайномакс и Нео-Пенотран Форте является лечение вагинального кандидоза, а не его профилактика.

Какая схема использования Гайномакса – трех- или семидневная целесообразна при устойчивом кандидозе? По мнению профессора А.М. Савичевой, два режима применения Гайномакса имеют одинаковую клиническую и микробиологическую эффективность. Поэтому при выборе схеме лечения врачу в большей степени следует руководствоваться наличием или отсутствием у пациентки комплаентности.

Чем обусловлено наличие лидокаина в составе препарата Нео-Пенотран Форте? Докладчик пояснила, что обезболивание при вагинитах, характеризующихся выраженными симптомами, особенно в случае ВВК,  крайне актуально. При локальном применении Нео-Пенотран Форте Л начинает оказывать анестезирующий эффект в первые минуты после введения, способствуя снятию боли, зуда и отечности.

Завершая выступление, профессор А.М. Савичева представила несколько лайфхаков от микробиолога, заметив, что в России годами назначают метронидазол, он входит во все известные клинические рекомендации по лечению БВ. Рациональное лечение основано на правильно установленном диагнозе с проведением рН-метрии и выявлением ключевых клеток с помощью микроскопического исследования. Концентрация G. vaginalis свыше 10⁶ ГЭ/мл может свидетельствовать о наличии БВ. Для его подтверждения проводится молекулярное исследование.

В заключение докладчик перечислила основные постулаты лечения БВ: разрушение биопленки, снижение уровней G. vaginalis и патобионтов (стрептококки, протеобактерии, стафилококки, энтерококки и др.), увеличение содержания лактобацилл.