Влияние самоконтроля на течение и исходы гестационного сахарного диабета

Таблица 1. Характеристика пациенток, включенных в исследование

Таблица 2. Влияние частоты самоконтроля на исходы беременности и гликемию, ммоль/л

Таблица 3. Исходы беременности в зависимости от частоты самоконтроля, % случаев

Таблица 4. Показатели гликемии в зависимости от частоты самоконтроля, ммоль/л

Введение

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – нарушение углеводного обмена, впервые возникшее или выявленное во время беременности и не соответствующее критериям манифестного сахарного диабета (СД). При этом не имеет значения, достигается ли компенсация с помощью диеты или назначения инсулина, а также срок беременности, на котором выявлен диабет [1, 2].

Гипергликемия чаще диагностируется во втором триместре беременности. Необходимо отметить, что, согласно рекомендациям исследовательской группы HAPO, экспертов Американской диабетической ассоциации, Американского колледжа акушеров и гинекологов и Международной ассоциации групп изучения диабета и беременности, в странах Европы и США повсеместный скрининг на ГСД должен выполняться на 24–28-й неделях беременности [3].

Риск неблагоприятных исходов беременности возрастает с увеличением уровня глюкозы в крови.

Согласно результатам международных исследований, ГСД связан с повышенным риском осложнений как для матери, так и для плода во время беременности, а также в послеродовом периоде. Поэтому скрининг и выявление женщин группы высокого риска имеют важное значение для улучшения краткосрочных и долгосрочных исходов у матери и ребенка [4].

ГСД является наиболее частым нарушением обмена веществ у беременных и, следовательно, представляет собой важную междисциплинарную проблему, для решения которой требуются совместные усилия эндокринологов и акушеров-гинекологов.

Высокая распространенность ГСД обусловлена как увеличением роста заболеваемости СД в популяции, так и улучшением качества его диагностики. Частота ГСД в общей популяции разных стран варьируется от 1 до 20% и в среднем составляет 7% [5].

Анализ 38 исследований, проведенных с 1995 по 2019 г., показал, что из 2 млн женщин у 163 тыс. имел место ГСД. В данный анализ не вошли женщины с синдромом поликистозных яичников и многоплодной беременностью, у которых доказан высокий риск развития ГСД. У женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), риск возникновения ГСД увеличивается на 53% по сравнению с женщинами со спонтанно наступившей беременностью [5].

За последние 15 лет повысилось количество женщин репродуктивного возраста с СД. У 20% роды происходят в возрасте старше 35 лет (фактор риска развития СД 2 типа). Кроме того, увеличивается частота случаев ожирения среди женщин репродуктивного возраста, что является фактором риска развития ГСД, гипертензии у матери и ожирения у детей [5].

В период беременности потребление глюкозы организмом матери замедляется, чтобы обеспечить ее достаточное поступление к плоду. Транспорт глюкозы через плаценту обеспечивают глюкозные транспортеры 1 и 3. Регуляция данного процесса осуществляется несколькими путями. В первую очередь это происходит посредством гормонов плаценты (плацентарный лактоген и прогестерон), которые оказывают блокирующее воздействие на материнский инсулин и уменьшают активность ферментов, участвующих в обмене глюкозы [6]. Продукция указанных гормонов увеличивается в течение беременности, а в третьем триместре достигает максимального уровня. Во втором триместре снижается ответ тканей на действие инсулина – формируется инсулинорезистентность с гиперинсулинемией. Инсулинорезистентность не единственный этиологический фактор ГСД. Большое значение также отводится уменьшению секреции инсулина и превалированию связанного инсулина. В результате снижения секреции инсулина и инсулинорезистентности нарушается метаболизм глюкозы, жирных кислот, аминокислот, формируются ацетоновые тела и окислительный стресс. Именно поэтому исследование гликемии (измерение уровня глюкозы плазмы натощак, гликированного гемоглобина (HbA1c), проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ)) во время беременности приобретает важное значение.

Плохо контролируемая гликемия у беременных увеличивает риск самопроизвольного аборта, аномалий развития плода, преэклампсии, гибели плода, макросомии, неонатальной гипогликемии и гипербилирубинемии у новорожденного. Кроме того, ГСД ассоциируется с увеличением риска развития ожирения и СД 2 типа у детей в более зрелом возрасте [7, 8]. ГСД также характеризуется повышенным риском развития СД 2 типа у матери.

Связь макросомии и врожденных осложнений коррелирует с результатами ПГТТ [3].

Своевременная диагностика и коррекция гипергликемии во время беременности снижает риск ее неблагоприятных исходов. Первым шагом на пути к жесткому контролю глюкозы является самоконтроль гликемии. Установлено, что пациентки, которые осуществляют самоконтроль глюкозы в крови, более строго придерживаются программ лечения [9].

Самоконтроль является неотъемлемой частью стандартного лечения диабета, в том числе гестационного [10], так как позволяет определять наиболее эффективные терапевтические методы (рациональное питание, физическая активность или инсулинотерапия) для управления гипергликемией и снижения риска развития осложнений диабета. Количество ежедневных тестов для адекватного мониторинга уровня глюкозы в крови зависит от особенностей пациента и рекомендаций врача, осуществляющего наблюдение [11]. Так, следует учитывать тип лечения (рациональное питание и/или инсулин), частоту и интенсивность физической активности, а также риск возникновения гипогликемии [12].

Согласно данным E. Cosson и соавт., 61,5% женщин выполняли 80% и более необходимых тестов в день, 46,5% контролировали гликемию через 100–140 минут после еды. Только у 23,1% данные гликемии, сохранившиеся в памяти глюкометра, совпадали с данными дневников самоконтроля. Плохая приверженность самоконтролю была связана с более частыми случаями преэклампсии (12,2 против 1,9%), а неадекватные сроки самоконтроля пост­прандиальной гликемии – с более высокими показателями HbA1c перед родами (5,3 ± 0,4 против 5,0 ± 0,3%) [13].

Цель исследования

Целью настоящего исследования стала оценка влияния регулярного контроля гликемии с помощью глюкометра Сателлит экспресс, калиброванного по цельной капиллярной крови, на течение и исходы беременности у пациенток с ГСД в амбулаторной практике.

Материал и методы

Место и время проведения исследования

Исследование выполнено на базе кафедры терапии и эндокринологии факультета усовершенствования врачей ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России в период с сентября 2017 г. по май 2019 г.

Изучаемые популяции

В наблюдательное исследование были включены 150 беременных с установленным диагнозом ГСД, из них 99 с 24-й недели беременности и 51 до 24-й недели беременности. Общая продолжительность наблюдения зависела от срока постановки диагноза ГСД.

Критерии включения в исследование:

• женщины на сроке беременности с 24-й недели с установленным диагнозом ГСД;
• женщины на сроке беременности до 24-й недели с установленным диагнозом ГСД;
• желание и возможность принять участие в исследовании и выполнять предписания врача, направленные на достижение результата терапии и соблюдение требований исследования;
• добровольное согласие пациентки на участие в исследовании и адекватное сотрудничество в ходе его проведения.

Критерии исключения:

• возраст младше 18 лет и старше 50 лет;
• невозможность выполнения процедур исследования;
• наличие психических заболеваний, серьезных или нестабильных соматических заболеваний (патологии печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, онкологических заболеваний);
• наличие СД 1 и 2 типов;
• хронический алкоголизм, наркотическая зависимость;
• клинически значимые состояния, влияющие на способность проводить самоконтроль.

Способ формирования выборки

Группы формировались путем сплошного включения наблюдений. В нее последовательно попадали все беременные, обращавшиеся за амбулаторной консультацией эндокринолога по поводу ГСД.

Дизайн исследования

Проведено одноцентровое наблюдательное динамическое проспективное двухвыборочное несравнительное исследование.

На визите включения оценивали результаты лабораторных тестов, пациенткам давались рекомендации по рациональному питанию, физической активности и самоконтролю гликемии.

Самоконтроль гликемии должен был осуществляться при помощи глюкометра с частотой от четырех до семи раз в день (натощак, перед едой, через час после еды, перед сном).

Все женщины также заполняли адаптированный на русский язык австралийский опросник «Что вы знаете о СД?».

На каждом визите на основании данных дневника самоконтроля и питания, ультразвукового исследования и фетометрии определялась дальнейшая тактика лечения ГСД. До 34-й недели беременности консультацию эндокринолога пациентки получали с частотой один раз в две недели. Это происходило либо на амбулаторном приеме, либо по телефону. После 34-й недели беременности консультация эндокринолога проводилась один раз в неделю.

Находившимся на диете было показано осуществлять самоконтроль гликемии четыре раза в день (натощак и через час после основных приемов пищи), контроль кетонурии один раз в неделю. Получавшим инсулинотерапию рекомендовалась частота самоконтроля семь раз в сутки (натощак, перед едой, через час после еды, на ночь), контроля кетонурии один раз в неделю.

Через 6–12 недель после родов проводились ПГТТ и консультация эндокринолога для оценки степени нарушения углеводного обмена.

Исследование выполнено в соответствии с принципами Надлежащей клинической практики. Письменное информированное согласие получено от всех участниц исследования до его начала.

Методы

У женщин с подтвержденным ГСД уровень глюкозы в крови измерялся с помощью глюкометра Сателлит экспресс.

Оценивалась эффективность использования измерителей концентрации глюкозы в крови портативных с полоской электрохимической однократного применения ПКГ-03 Сателлит экспресс. Для изучения качества гликемического контроля у больных СД используются аналитические характеристики измерителей глюкозы, соответствующие международным стандартам ISO 15197:2013, с оценкой достоверности результатов определения концентрации глюкозы в капиллярной крови при проведении самоконтроля гликемии и в профессиональной практике. Точность глюкометра Сателлит экспресс соответствует ГОСТ Р ИСО 15197-2015 (аналог европейского ISO 15197:2013).

Статистический анализ

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета статистических программ BMDP. Непрерывные количественные исходные и демографические признаки были протестированы простым t-критерием для независимых выборок. В случае распределения значений признака, отличного от нормального, использовали критерий Манна – Уитни.

Результаты

Участие в исследовании 138 (92%) пациенток завершилось родами. Досрочно выбыли из исследования 12 (8%).

На момент включения в исследование у 22,4% женщин имела место первая беременность, у 47,9% – вторая, у 17,3% – третья, у 12,4% – четвертая беременность и более.

У 34,7% участниц исследования отмечен отягощенный анамнез в отношении СД 2 типа. У двух женщин ГСД был диагностирован в предыдущую беременность. Одна из пациенток в анамнезе имела преэклампсию. У двух пациенток текущая беременность наступила в результате ЭКО, у трех в анамнезе имели место неудачные попытки ЭКО. Среди другой эндокринной патологии отмечались рак щитовидной железы (одна пациентка), микроаденома гипофиза (пролактинома у одной пациентки, инциденталома у двух).

Характеристика женщин с ГСД по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), показателям гликемии представлена в табл. 1.

Группа с ГСД, диагностированным до 24-й недели беременности

Завершили исследование 44 (86%) пациентки, исключены из исследования 7 (14%). У двух произошел самопроизвольный аборт на 21-й и 23-й неделях гестации. Одной женщине проведено кесарево сечение на 26-й неделе по экстренным показаниям. Один ребенок погиб внутриутробно, второй рожден с весом 1000 г. Четыре пациентки были исключены из исследования: одна из-за нежелания вводить инсулин, три из-за отказа проводить самоконтроль гликемии.

Из 44 пациенток у 14 (31,8%) проведено кесарево сечение, у 30 (68,2%) – беременность завершилась самостоятельными родами на сроке 39–40 недель.

В данной группе в инсулине нуждались четыре пациентки: две в базис-болюсной терапии, одна в базальной, еще одна в корректировочном введении инсулина короткого действия.

Средняя прибавка массы тела составила 8,4 кг. При этом минимальная прибавка (7,8 кг) отмечалась у пациенток на инсулинотерапии, которые проводили самоконтроль гликемии четыре-пять раз в сутки и тщательно вели дневник питания.

Показатели гликемии представлены в табл. 2.

Самопроизвольные аборты произошли у пациенток, не проводивших самоконтроль гликемии или проводивших его раз в сутки. Самостоятельные роды чаще отмечались у проводивших самоконтроль три-четыре раза в день. Кроме того, у этих пациенток были зарегистрированы более стабильные показатели гликемии.

Группа с ГСД, диагностированным после 24-й недели беременности

Завершили исследование 94 (95%) пациент­ки, досрочно выбыли из исследования 5 (5%). У одной пациентки произошла внутриутробная гибель плода на 31-й неделе беременности, четыре женщины отказались от проведения самоконтроля.

Из 94 пациенток, завершивших исследование, самостоятельно родили 56 (59,6%), с помощью кесарева сечения – 38 (40,4%).

Инсулинотерапия в данной группе назначена десяти пациенткам. Три получали базис-болюсную инсулинотерапию, шесть – базальный инсулин, одна – инсулин короткого действия.

Несмотря на рекомендации, беременные проводили самоконтроль с разной частотой (табл. 3).

В данной группе частота самоконтроля влияла на набор массы тела. Наибольшая прибавка веса (+11,0 кг) отмечалась при частоте самоконтроля не более трех раз в сутки, наименьшая (+8,2 кг) – при частоте самоконтроля пять раз и более в сутки.

Частота самоконтроля не влияла на показатели гликемии (табл. 4).

Вес новорожденных

Из 138 пациенток девять родили детей весом 4000 г и более. Вес остальных детей при рождении не превысил 3500 г.

Данные перорального глюкозотолерантного теста

Через 12 недель после родов проведен ПГТТ для реклассификации нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД). Согласно результатам ПГТТ, у трех пациенток выявлен СД 2 типа, у пяти – нарушенная толерантность к глюкозе.

Заключение

Беременность – это короткий период времени, в течение которого медицинские работники имеют возможность предоставить информацию о ГСД и необходимости проведения самоконтроля гликемии, обучить профилактике ошибок и правильной интерпретации результатов. Кроме того, они могут помочь в преодолении барьеров, связанных с надлежащим лечением диабета, и обеспечить долгосрочные преимущества для матери и плода.

Проведение самоконтроля гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров), динамическое наблюдение пациенток с ГСД с оценкой данных дневника самоконтроля и питания позволяют снизить частоту развития осложнений во время беременности и родов. При этом не столь принципиально, как откалиброван глюкометр – по плазме венозной крови или капиллярной крови, гораздо важнее грамотно организованная тактика ведения пациентки с ГСД и регулярный самоконтроль.

В период беременности структурированный самоконтроль особенно актуален, так как даже хорошо подобранные схемы лечения ГСД приходится постоянно корректировать в связи с резкими гормональными изменениями. Кроме того, в зависимости от времени суток и срока беременности изменяется не только потребность в инсулине, который необходим для усвоения глюкозы из разных продуктов питания, но и чувствительность к нему.

Исследования убедительно доказывают, что стабильная компенсация ГСД способна значительно снизить риск любых осложнений, а иногда и полностью избежать их.

Несмотря на то что женщины с ГСД считаются высоко мотивированными, приверженность самоконтролю и его надежность не всегда достаточны, что может отрицательно повлиять на гестационный прогноз. 

Прозрачность финансовой деятельности
Авторы не имеют финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Источники финансирования
Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.