Экзема кистей. Факторы риска и терапевтическая стратегия

Экзема – одно из наиболее распространенных поли­этиологических заболеваний кожи, характеризующееся воспалением в ее поверхностных слоях, сопровождающееся сильным зудом.

Термин «экзема» применялся в медицине давно для обозначения островоспалительных процессов на коже, но только в первой половине XIX в. экзема была выделена в качестве отдельной нозологической единицы.

В англоязычной научной литературе под этим термином подразу­мевают воспалительное заболевание кожи с острым или хроническим течением, характеризующимся появлением одного или более из перечисленных ниже симптомов: эритема, отечность кожи, зуд, сухость кожи, шелушение, образование на коже корочек и чешуек, пузырьков, трещин, мокнутия. «Экзематизация» может наблюдаться при целом ряде дерматозов: атопический, аллергический, себорейный дерматит и др. К этой группе относятся заболевания, включенные в МКБ-10 под кодами L20–L30.

В настоящее время единой, общепринятой классификации экземы не существует. В отечественной дерматологии принято разделять данное заболевание на истинную и микробную экзему. В то же время в зарубежной научной литературе встречается классификация экземы, согласно которой различают распространенную экзему, к которой относятся атопическая, ксеротическая экзема, контактный, себорейный дерматит, и локализованные формы экземы, среди которых выделяют дисгидроз, нумулярную и гипостатическую экзему, герпетиформный дерматит, ограниченный нейродермит и паратравматическую экзему. При этом отдельно выделяют экзему кистей как одну из наиболее распространенных форм заболевания [1].

Медико-социальную значимость экземы кистей подтверждают результаты масштабных эпидемиологических исследований, показывающих, что у 1/3 больных дебют заболевания состоялся в молодом возрасте – до 20 лет, в 70% случаев экзема являлась поводом для обращения к врачу, в 20% случаев – причиной потери трудоспособности на срок до 7 дней, в 10% случаев – причиной смены работы или профессии [1].

Для определения факторов риска развития экземы кистей, характера их влияния на течение и прогноз заболевания проводилось достаточно большое количество научных исследований, включая и обширные эпидемиологические работы. В ходе данных исследований были определены наиболее значимые факторы риска развития экземы кистей, которые необходимо учитывать при разработке тактики лечения и реабилитации больных. Важным и неотъ­емлемым компонентом терапии в современных условиях являются мероприятия, направленные на исключение или уменьшение влияния факторов риска.

В подавляющем большинстве научных исследований было показано, что женщины страдают экземой достоверно чаще мужчин [2]. При этом в группе риска находятся пациенты преимущественно молодого возраста. Так, было продемонстрировано, что экземой страдают 12% женщин в возрасте 19–29 лет, тогда как в возрастной группе 70–80 лет данное заболевание наблюдается только у 6% женщин [3].

Атопический дерматит является еще одним из наиболее важных факторов риска развития экземы [4, 5]. Было выявлено, что у 90% школьников в Норвегии, страдающих экземой кистей, в анамнезе имеется атопический дерматит [6]. В другом исследовании было показано, что заболеваемость экземой кистей у женщин, которые в детстве страдали атопическим дерматитом, составляет 24,2 случая на 1000 населения в год против 9,5 случаев на 1000 населения в год без атопического дерматита в анамнезе [7]. Атопический дерматит в сочетании с экземой кистей был выявлен в парах близнецов [8]. Развитие экземы кистей также связывают с мутацией комплекса генов, отвечающих за синтез белка филаггрина, – данная мутация является одним из центральных звеньев патогенеза атопического дерматита [9].

Отягощенный семейный анамнез также является признанным фактором риска развития экземы. Так, наследственная предрасположенность к экземе кистей была обнаружена в 41% случаев [9]. 

В настоящее время в научной литературе обсуждается возможная связь между развитием экземы кистей и наличием одной из наиболее распространенных видов контактных аллергических реакций на никель. В 12,1% случаев у больных экземой кистей определяются положительные аппликационные пробы с никелевым антигеном [10]. В то же время  20,5% пациентов с аллергическими реакциями на никель страдают экземой кистей [11].

Среди внешних и приобретенных факторов риска развития экземы кистей следует также отметить чрезмерную физическую нагрузку, которая может быть связана как с профессиональной деятельностью, так и с образом жизни пациентов и приводит к общему физическому перенапряжению. Этот фактор отмечается у 44% больных. Психоэмоциональный стресс провоцирует развитие экземы в 31% случаев, курение и злоупотребление алкоголем – в 16% случаев, избыточная масса тела – в 10% [12].

Условия труда, особенности профессиональной деятельности, несомненно, являются важным фактором, который может способствовать развитию экземы кистей. К профессиям, которые рассматриваются как безусловные факторы риска развития экземы кистей, относятся профессия медицинской сестры, врача (в 15,9% случаев), обслуживающего персонала – горничные, официанты, парикмахеры и пр. (в 15,4% случаев). Так, было показано, что 67% больных экземой кистей моют руки от 5 до 14 раз в день в связи с особенностями их работы [13], у 16,6% больных экземой кистей продолжительность контакта с водой составляет более 30 мин/день [14]. 

Таким образом, значительное влияние факторов риска и образа жизни пациентов на течение экземы, в том числе с преимущественной локализацией на кистях, очевидно. Поэтому стратегия терапии данной патологии должна включать мероприятия по разъяснению не только пациентам, но и членам их семей необходимости изменения образа жизни, а иногда и профессии, обучение способам устранения потенциальных аллергенов, защиты кожи, а также психологическую реабилитацию.

Основной целью терапии экземы является устранение в наиболее короткие сроки проявлений патологического процесса на коже, купирование зуда, достижение продолжительной ремиссии.

В качестве средств для базового ухода за кожей при экземе применяют эмоленты, защитные средства, мягкие, не содержащие мыла средства для очищения кожи. Использование данных средств приводит к повышению эффективности и сокращению продолжительности медикаментозной терапии, увеличению периодов ремиссии, улучшению состояния кожи и прогноза заболевания в целом.

К препаратам первой линии терапии, назначаемым  при появлении первых симптомов экземы, относятся кортикостероиды для местного применения. Данные препараты обладают противовоспалительным, иммуносупрессивным, противоаллергическим, сосудосуживающим, мембраностабилизирующим действием. Современные топические кортикостероиды способны быстро и эффективно устранять основные симптомы заболевания – зуд, воспаление, уменьшать количество высыпаний на коже.

В зависимости от клинической формы экземы, возраста пациента, наличия сопутствующих патологических состояний применяют различные по силе и составу глюкокортикостероиды. При истинной экземе в острый период применяют топические стероиды, относящиеся к группе сильных или средней силы.

Так, для лечения неосложненной экземы возможно применение крема и мази Белодерм® (бетаметазона дипропионат). Бетаметазона дипропионат относится к группе сильных топических кортикостероидов. Благодаря высокой эффективности, быстрому и продолжительному действию препарат активно применяется при большинстве аллергических и воспалительных заболеваний кожи. 

Бетаметазона дипропионат применяется у взрослых и детей с 6-месячного возраста. Белодерм® крем рекомендуется  при острых воспалительных проявлениях заболевания, тогда как препарат в форме мази целесообразно использовать при хронических, вялотекущих состояниях.

Выбор препаратов для лечения экземы, осложненной вторичной инфекцией, во многом зависит от инфекционного агента, вызвавшего патологический процесс. 

В лечении микробной экземы применяются комбинированные глюкокортикостероиды, содержащие гидрокортизон, бетаметазон и т.д., и антибиотики (гентамицин, фуцидин, неомицин и т.д.). При назначении антибактериальной терапии нередко возникают трудности, связанные с невозможностью своевременной идентификации возбудителя, ухудшением течения основного заболевания на фоне применения противомикробных средств, развитием аллергических реакций и формированием устойчивых форм возбудителей на фоне применения антибиотиков и пр.

Одним из эффективных комбинированных кортикостероидов, которые применяются при осложненных вторичной инфекцией формах экземы, является Белогент® (бетаметазона дипропионат + гентамицин), крем и мазь. 

Результаты многочисленных контролируемых клинических исследований препарата Белогент® продемонстрировали преимущества этой комбинации при лечении инфицированных дерматозов: быстрое подавление зуда и воспаления, общая клиническая  эффективность, проявляющаяся в достаточно короткие сроки (до 14 дней). При инфицированных дерматозах, чувствительных к действию стероидов, местное применение комбинации противовоспалительного агента и кортикостероида, такой как Белогент®, крем и мазь, является безопасным и эффективным. Сравнительные  клинические исследования [15] продемонстрировали высокий профиль безопасности и эффективности препарата Белогент®, крем и мазь. Гентамицин, входящий в состав Белогента®, активен в отношении  Еnterobacter, E. coli, Кlebsiella, Рroteus, Рseudomonas, St. aureus при первичных и вторичных  бактериальных инфекциях кожи.

В заключение следует отметить, что эффективность лечения экземы зависит от выполнения мероприятий, направленных на устранение факторов риска, а также выбора адекватной терапии, в которой препаратами первой линии являются топические стероиды.