количество статей
6530
Загрузка...
Теория

Эпизодические расстройства движений в челюстно-лицевой области во время сна

Н.М. Фокина
И.И. Ильгияева
М.П. Душенкова
Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова
Медицинский университет «Реавиз»
Адрес для переписки: Ирина Ирмияевна Ильгияева, dr.ilgiyaeva@gmail.com
Для цитирования: Фокина Н.М., Ильгияева И.И., Душенкова М.П. Эпизодические расстройства движений в челюстно-лицевой области во время сна. Эффективная фармакотерапия. 2023; 19 (38): 50–54.
DOI 10.33978/2307-3586-2023-19-38-50-54
Эффективная фармакотерапия. 2023. Том 19. № 38. Неврология и психиатрия
  • Аннотация
  • Статья
  • Ссылки
  • English
Многие процессы, происходящие днем, могут преобразовываться в разные двигательные стигмы, проявляющиеся в ночное время. Одной из них является бруксизм.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ночной бруксизм, нарушения сна, инсомния, дневная сонливость
Многие процессы, происходящие днем, могут преобразовываться в разные двигательные стигмы, проявляющиеся в ночное время. Одной из них является бруксизм.
Структуры, участвующие в развитии инсомнии, по результатам нейровизуализационных методов исследования
Структуры, участвующие в развитии инсомнии, по результатам нейровизуализационных методов исследования
Шкала дневной сонливости Эпворта
Шкала дневной сонливости Эпворта

Введение

Сон здорового человека состоит из 4–6 циклов, каждый из которых включает фазу медленного сна, состоящую из четырех стадий, и фазу быстрого сна. Фазы и стадии сна имеют специфические психофизиологические и гуморальные характеристики. Основные параметры, определяющие значение сна, касаются его анаболической и энергетической функций.

Особое значение имеют психические процессы, протекающие во сне, – переработка информации, психическая защита, процессы творчества. Этот фактор обозначается как психологический. Многие процессы, происходящие днем, способны преобразовываться в двигательные стигмы, проявляющиеся ночью. Одной из них является бруксизм.

Бруксизм – нозологическая форма, характеризующаяся повторяющимися непроизвольными эпизодами стискивания челюстей, скрежетания или трения зубов, возникающая при спазме и нарушении функционального состояния жевательной мускулатуры, которое отличается от обычных жевательных движений нижней челюсти. Бруксизм приводит к патологической стираемости и повышенной чувствительности зубов.

Бруксизм сна – двигательное расстройство, характеризующееся периодически возникающими во сне приступообразными сокращениями жевательных мышц и сопровождающееся сжиманием челюстей и скрежетанием зубами.

Впервые термин «бруксизм» (от греч. bruchsthai – скрежетание зубами) был введен S. Miller в 1938 г. [1]. По мнению ряда исследователей, каждый второй взрослый в течение жизни сталкивается с бруксизмом. Но более или менее постоянно бруксизм отмечается у 1–3% людей. Заболевание может возникать как в младенчестве, так и в зрелом возрасте. У детей бруксизм встречается чаще, чем у взрослых. Практически каждый третий ребенок дошкольного и младшего школьного возраста (в период смены зубов) склонен к бруксизму.

По мнению M. Arnold (1981), бруксизм относится к нежевательным парафункциям жевательного органа [2]. Бруксизм – активность, включающая сжатие (кленчинг), перетирание или скрежет зубов (грайндинг) и в определенной степени свойственная каждому человеку во время сна. Под парафункциями жевательных мышц понимают нецелесообразную, неосознанную, не связанную с жеванием, речью и глотанием деятельность, проявляющуюся в виде самопроизвольных движений нижней челюсти или сжатия зубов [3].

Этиология и распространенность

Несмотря на достаточно высокую распространенность, этиология бруксизма остается неясной. В настоящее время рассматривается многофакторная природа заболевания. Определенную роль в развитии бруксизма играют аномалии окклюзии (прямая резцовая окклюзия, глубокая окклюзия), аномалии отдельных зубов и зубных рядов, ошибки при протезировании, преждевременные зубные контакты, потеря зубов.

Бруксизм – полиэтиологическое заболевание. На это указывают результаты ряда исследований, в которых бруксизм ассоциировался не только с патологическими изменениями в жевательной мускулатуре, других группах мышц, но и с нарушениями центральной нервной и эндокринной систем, психического и эмоционального состояний, а также цикла «сон – бодрствование» [4].

Одним из пусковых механизмов возникновения бруксизма считается стресс [5]. Доказано, что для каждого индивидуума природой заложена функция управления стрессом (стресс-менеджмент), которая представляет собой подсознательные, неконтролируемые эпизоды сжатия и трения зубов [6]. По данным S. Sato и K. Sassaguri (2008), бруксизм служит своеобразной соматической площадкой для снижения уровня психологического стресса [7]. В свою очередь активные эпизоды стискивания и трения зубов могут приводить к возникновению дисфункциональных состояний зубочелюстной системы [8–10].

В качестве причин развития бруксизма рассматриваются:

  • наследственность;
  • местные факторы (неравномерное перераспределение жевательной нагрузки вследствие аномалии окклюзии, наличие суперконтактов, раздражающие стимулы, обусловленные гингивитом или перикоронитом);
  • психологически нестабильные ситуации и их проявления (острые и хронические стрессы, агрессивность, тревожно-депрессивные проявления, эмоциональное перенапряжение);
  • патологии системного характера, в частности кишечные паразиты, аллергические реакции и заболевания эндокринной системы [11].

В тяжелых случаях бруксизм приводит к патологической стираемости, образованию клиновидных дефектов, трещинам, сколам, разрушению зубов, прикусыванию и хронической травматизации слизистой оболочки щек и языка. Как следствие – снижается высота прикуса в области жевательных зубов, происходит перегрузка височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Со временем развивается височно-нижнечелюстная дисфункция. Помимо функциональных нарушений бруксизм сопровождается появлением проблем эстетического характера: на фоне патологии зубочелюстной системы изменяется овал лица.

Бруксизм встречается у здоровых детей и взрослых. Распространенность бруксизма у детей, по одним данным, достигает 15%, по другим – 50%. В более старшем возрасте бруксизм отмечается в 20% случаев, по данным одних авторов, и в 96% – по данным других. Ряд исследователей считают, что эпизоды бруксизма встречаются у всех людей без исключения, но для большинства из них не являются клинической проблемой [1].

Согласно результатам исследований идентифицированного бруксизма, его распространенность достигает 8–31,4%. Распространенность бруксизма в бодрствующем состоянии составляет 22,1–31% [6].

Обобщенно идентифицированный бруксизм оценивали в двух исследованиях, в которых сообщалось о распространенности этого явления от 8 до 31,4%. Бруксизм в бодрствующем состоянии изучали в двух исследованиях. Согласно результатам, его распространенность составила от 22,1 до 31% соответственно. Распространенность бруксизма во сне была более последовательной в трех исследованиях «частого» бруксизма (12,8 ± 3,1%). Выявлена разная представленность бруксизма среди мужчин и женщин. Снижение частоты возникновения бруксизма с возрастом описано у пожилых людей [7].

Механизм развития

Дисфункция ВНЧС обусловлена гиперактивностью жевательных мышц, анатомически тесно связанных со структурами сустава, и усилением давления на ВНЧС, что вызывает дислокацию суставного диска, сопровождающуюся болью и нарушением движений в суставе. Для диагностики бруксизма используют клинический осмотр, анкетирование, полисомнографическое исследование, в частности электромиографию (ЭМГ), брукс-чеккеры [12]. Первые признаки бруксизма выявляются врачом-стоматологом при оценке состояния твердой ткани зубов.

Поскольку причин развития бруксизма много, его диагностикой и лечением занимаются не только стоматологи, но также неврологи, отоларингологи, гастроэнтерологи, психиатры.

Ночной бруксизм характеризуется тонической и ритмическо-фазической деятельностью жевательных мышц и сопровождается громким звуком типа скрежетания или пощелкивания. Бруксизм может также возникать в период пробуждения и бодрствования.

Как уже отмечалось, бруксизм приводит к преждевременной патологической стираемости зубов и изменению периодонтальных тканей и слизистой оболочки полости рта. Бруксизм может сопровождаться челюстной болью, а также атипичной лицевой болью, цефалгией и цервикалгией. Иногда боль пронизывает  мышцы головы, шеи, плечевого пояса.

Во время эпизода бруксизма возникают вегетативные нарушения: изменяются пульс, артериальное давление, дыхание, мышечный тонус и кожно-гальваническая реакция.

Классификация

Классифицируют два типа бруксизма – дневной и ночной. Дневной бруксизм (во время бодрствования) характеризуется полупроизвольными сжимающими движениями под влиянием тревоги и стресса. Ночной бруксизм представляет собой нарушение движения оромандибулярной области [13].

В вопросе классификации и определения бруксизма ученые долгое время не могли прийти к единому мнению. В 2013 г. был достигнут международный консенсус, определивший бруксизм как повторяющуюся активность жевательных мышц, характеризующуюся стискиванием или скрежетом зубов и/или изменением положения нижней челюсти в сагиттальной плоскости и расцениваемую либо как бруксизм во сне, либо как бруксизм бодрствования в зависимости от циркадного фенотипа. Новая терминология нашла отражение в четвертом издании Руководства по оценке, диагностике и лечению орофациальной боли Американской академии орофациальной боли и в третьем издании Международной классификации расстройств сна [14].

Остаются невыясненными вопросы, связанные с количеством патологических двигательных нарушений в жевательных мышцах, обусловливающих эпизоды бруксизма в период ночного сна.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3), к диагностическим критериям ночного бруксизма относятся (критерии А и Б должны быть положительными):

А. Наличие регулярных или частых звуков скрежета зубами, возникающих во время сна;

Б. Наличие одного или нескольких из следующих клинических признаков:

  • патологическая стираемость зубов;
  • утренняя боль и/или усталость в мышцах лица и челюстей;
  • и/или головная боль в области висков;
  • и/или сжатие челюстей при пробуждении.

Согласно МКРС-3, расстройства движений во сне включают в себя:

  • синдром беспокойных ног;
  • синдром периодических движений конечностей во сне;
  • ночные крампи;
  • бруксизм;
  • расстройство с ритмичными движениями во сне;
  • доброкачественные миоклонии сна младенцев;
  • проприоспинальные миоклонии засыпания;
  • расстройство движений во сне вторичного характера;
  • расстройство движений во сне при приеме лекарственных или других препаратов;
  • расстройство движений во сне неуточненное [14].

Ночной бруксизм чаще сочетается с первыми четырьмя нозологическими формами.

Клинические особенности ночного бруксизма

Бруксизм сна может сопровождаться болью в ВНЧС, утренней головной болью, утренней скованностью и напряжением в мышцах лица, иннервируемых тройничным нервом, нарушением сна, дневной сонливостью.

Эпизоды бруксизма можно наблюдать во всех фазах сна, однако чаще они отмечаются в поверхностном сне и во второй стадии сна, а также при переходе от глубокого к более поверхностному сну, когда меняется соотношение между тоническими и фазическими составляющими в мышцах. Крайне редко он возникает в дельта-сне. Каждая стадия сна имеет характерные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), электроокулограмме (ЭОГ) и ЭМГ.

Инсомнии рассматриваются как нарушение инициации, продолжительности и качества сна. Распространенность инсомний колеблется от 20 до 30% в популяции, неудовлетворенность качеством сна отмечается у 45% населения. Инсомнии часто являются вторичным заболеванием и сопровождают разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства (рисунок). Подобная коморбидность отмечается у 60–96% больных, госпитализированных в стационар. Инсомнии наиболее тесно связаны с тревожно-депрессивными расстройствами, нарушением вегетативной нервной системы. Распространенность инсомнии у пациентов с указанными расстройствами достигает 50% [15].

Нарушения сна состоят из трех фаз: пре-, интра- и постсомнических проявлений. Наибольшие нарушения сна регистрируются в интрасомнической фазе (изменение периода сна между засыпанием и пробуждением), которая характеризуется ощущением недостаточной глубины сна, частыми пробуждениями и трудностями засыпания после них. Утром сон кажется недостаточным, порой возникает ощущение полной бессонницы ночью, хотя объективно время сна может быть шесть-семь часов. Пробуждения среди ночи обусловлены как внешними (звуки), так и внутренними факторами (ночной страх, вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии или позывы к мочеиспусканию). Указанные факторы могут пробуждать и здоровых людей, однако у больных инсомнией пробуждение происходит намного проще, а процесс засыпания после такого эпизода пробуждения затруднен [3].

Имеется определенное сочетание нарушений сна с ночным бруксизмом, но эти данные неоднозначны в научной литературе.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики для верификации диагноза ночного бруксизма и нарушений сна является полисомнографическое исследование с выявлением эпизодов бруксизма на ЭМГ.

Полисомнографическое исследование проводится в лаборатории сна и включает в себя ЭЭГ для измерения активности мозга, ЭМГ для измерения активности жевательных мышц (жевательная и височная мышцы), ЭКГ для определения активности сердца и оценку сигналов термочувствительного резистора (мониторинг потока воздуха) наряду с одновременными аудиовидеозаписями. Активность бруксизма во сне оценивается на основании ЭМГ-активности жевательных мышц (собственно жевательных и/или височных). Условия лаборатории сна обеспечивают строго контролируемую среду записи и позволяют исключить другие расстройства сна (например, апноэ во сне и бессонницу). Бруксизм во сне можно отличить от других орофациальных действий (например, миоклонуса, глотания и кашля), возникающих во время сна [3, 4]. Можно также отслеживать физиологические изменения, связанные с бруксизмом сна (микропробуждения, тахикардию и сдвиг фаз сна). Таким образом, полисомнографическое исследование позволяет проводить многомерный анализ физиологического поведения, связанного со сном, а оценка сна на основании ЭМГ считается очень надежной. Основное ограничение проведения исследования связано с тем, что изменение условий сна может повлиять на фактическое течение бруксизма. К ограничительным факторам относится также стоимость. Дело в том, что запись случаев бруксизма во сне проводится многократно в силу ее вариабельности [16].

Более простым методом диагностики является применение брукс-чеккеров – изготавливаемых стоматологами тонких сплинтов, которые позволяют по площади стирания фасеток не только подтвердить наличие ночного бруксизма, но и судить о его интенсивности [17, 18].

ЭМГ применяется во время бодрствования для выявления дневного бруксизма. В ближайшей перспективе ожидается появление бруксометра – компактного беспроводного нейрофизиологического прибора (фирма «Нейротех») для диагностики ночного бруксизма [19–21].

Общая длительность бруксизма сна за ночь составляет 213–691 с, частота эпизодов – 24–70 за ночь, средняя продолжительность одного эпизода – 3–7 с. При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомния, дневная сонливость.

D.A. Paesani и соавт. (2013) для оценки бруксизма использовали анкету из пяти вопросов [22]:

  1. Знаете ли Вы, что во время сна скрежещете зубами?
  2. Кто-нибудь говорил Вам, что во время сна Вы скрежещете зубами?
  3. Во время утреннего пробуждения Ваши челюсти сжимаются (находятся в напряжении)?
  4. Сжимаете ли Вы челюсти в дневное время (в состоянии бодрствования)?
  5. Скрежещете ли Вы зубами в дневное время (в состоянии бодрствования)?

Получив ответы на эти вопросы, можно предположить у пациента дневной, ночной бруксизм или их смешанную форму [22].

M. Berger и соавт. (2017) для оценки боли при дисфункции ВНЧС расширили анкету за счет дополнительного вопроса: «Была ли у Вас боль в лице, челюсти, в области виска, лба, впереди ушной раковины или в ухе на протяжении последнего месяца?» [23].

В 1990 г. австралийским сомнологом M.W. Johns была разработана Шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS) [24, 25]. Данный метод применяется для оценки степени выраженности дневной сонливости в баллах. Кроме того, ESS может быть использована для оценки эффективности лечения чрезмерной дневной сонливости.  Тест состоит из восьми пунктов, каждый из которых предлагает респонденту оценить вероятность засыпания в различных повседневных ситуациях по четырехбалльной шкале:

  • 0 – не усну;
  • 1 – небольшая вероятность уснуть;
  • 2 – умеренная вероятность;
  • 3 – высокая вероятность.

Для получения количественного выражения дневной сонливости баллы всех пунктов суммируются. Максимальная сумма полученных баллов равна 24. Выраженность дневной сонливости оценивается следующим образом:

  • 0–8 баллов – норма;
  • 9–12 баллов – легкая сонливость;
  • 13–16 баллов – средняя сонливость;
  • свыше 16 баллов – тяжелая сонливость.

ESS можно использовать для диагностики нарушений сна – бессонницы, апноэ во сне, нарколепсии, выявлений гиперсомнии (таблица).

Количество баллов по ESS от 0 до 8 свидетельствует об отсутствии признаков избыточной дневной сонливости. 8–12 баллов указывают на умеренную дневную сонливость. Стоит пересмотреть распорядок дня и постараться побольше отдыхать, высыпаться. При 12–17 баллах имеет место значительная дневная сонливость. В этом случае высока вероятность расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Настоятельно рекомендуется обратиться к врачу. 17 баллам и более соответствует резкая дневная сонливость. Высока вероятность серьезных расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Надлежит обязательно обратиться к специалисту и пройти комплексную диагностику.

Лечение

При лечении бруксизма используют специальные капы (сплинты), предотвращающие сжимание челюстей. При этом уменьшается количество эпизодов и осложнений бруксизма, что приводит к улучшению качества сна.

Заключение

По данным опроса пациентов в возрасте 20–45 лет (начальные данные пилотного проекта), обращающихся к стоматологам – терапевтам и ортодонтам, представленность ночного бруксизма составляет 84%. 15% протестированных пациентов затрудняются ответить на вопрос о наличии ночного бруксизма, но имеющиеся изменения в полости рта позволяют заподозрить наличие этого патологического явления.

Механизм ночного бруксизма остается загадкой и представляет большой научный междисциплинарный интерес. Поэтому исследования в данной области продолжаются.

Как отмечал Мишель Марсель Жуве (Michel Valentin Marcel Jouvet), крупнейший сомнолог второй половины XX в., кто познает тайну сна – познает тайну мозга.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ночной бруксизм, нарушения сна, инсомния, дневная сонливость
1. Бойкова Е.И., Гелетин П.Н., Гинали Н.В. и др. К вопросу о терминологии и классификации бруксизма. Бюллетень сибирской медицины. 2013; 12 (5): 99–103.
2. Arnold M. Bruxism and the occlusion. Dent. Clin. North Am. 1981; 25 (3): 395–407.
3. Kaushik S.K., Madan R., Gambhir A., Prasanth T. Aviation stress and dental attrition. IJASM. 2009; 53 (1): 6–10.
4. Полуэктов М.Г. Клиническая сомнология. Учебное пособие. М.: Медконгресс, 2022.
5. Ковальзон В.М. Основы сомнологии: физиология и нейрохимия цикла «бодрствование – сон». 3-е изд. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2014.
6. Sato S., Slavicek R. Bruxism as a stress management function of the masticatory organ. Bull. Kanagawa Dent. Coll. 2001; 29: 101–110.
7. Sato S., Sassaguri K. Bruxism and stress relief. Novel trends in brain science. Brain imaging, learning and memory, stress and fear, and pain. Tokyo: Springer, 2008; 183–200.
8. Гаврилов Е.И., Пантелеев В.Д. Клинические формы парафункции жевательных мышц. Стоматология. 1987; 66 (4): 40–43.
9. Трезубов В.Н. Парафункции жевательных мышц (клиническая картина, диагностика, лечение). Учебное пособие для студентов стоматологического факультета. СПб., 2003; 35.
10. Щербаков А.С., Шулькова Т.В., Иванова С.Б. Диагностика бруксизма и особенности лечения окклюзионных нарушений при этой патологии у лиц молодого возраста. Стоматология. 2011; 1: 58–61.
11. Чернышов И.И. Бруксизм, общие характеристики и методы диагностики. Бюллетень медицинских интернет‐конференций. 2018; 8 (4): 153–155.
12. Орлова О.Р., Коновалова З.Н., Алексеева А.Ю. и др. Взаимосвязь бруксизма и болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. РМЖ. 2017; 24: 1760–1763.
13. Bertazzo-Silveira E., Kruger C.M., Porto De Toledo I., et al. Association between sleep bruxism and alcohol, caffeine, tobacco, and drug abuse: a systematic review. J. Am. Dent. Assoc. 2016; 147 (11): 859–866.
14. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of Sleep Disorders, 3rd edn. Westchester, NY: American Academy of Sleep Medicine, 2014; 303–311.
15. Стрыгин К.Н., Полуэктов М.Г. Инсомния. Медицинский совет. Неврология. 2017; (1S): 52–58.
16. Shetty S., Pitti V., Satish Babu C.L., et al. Bruxism: a literature review. J. Indian Prosthodont. Soc. 2010; 10с (3): 141–148.
17. Onodera K., Sato S. Bruxism evaluating sheet. Patent application number: 20080211123. Publication date: 2008-09-04.
18. Исайкин А.И., Смирнова Д.С. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. РМЖ. 2017; 24: 1750–1755.
19. Лихачев С.А., Чернуха Т.Н., Навоша С.А. и др. Комплексный подход к терапии редких форм мышечных дистоний. Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2011; 5 (4): 17–20.
20. Орлова О.Р. Фокальные дистонии: современные подходы к диагностике и возможности ботулинотерапии. Нервные болезни. 2016; 4: 3–12.
21. Медовникова Д.В. Скрининг и мониторинг пациентов с бруксизмом сна: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2018.
22. Paesani D.A., Lobbezoo F., Gelos C., et al. Correlation between self-reported and clinically based diagnoses of bruxism in temporomandibular disorders patients. J. Oral Rehabil. 2013; 40 (11): 803–809.
23. Berger M., Szalewski L., Szkutnik J., et al. Different association between specific manifestations of bruxism and temporomandibular disorder pain. Neurol. Neurochir. Pol. 2017; 51 (1): 7–11.
24. Калинкин А.Л. Распространенность избыточной дневной сонливости в Российской Федерации. Нервно-мышечные болезни. 2018; 8 (4): 43–48.
25. Johns M.W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep. 1991; 14 (6): 540–545.
Episodic Movement Disorders in the Maxillofacial Region During Sleep

N.M. Fokina, PhD, I.I. Ilgiyaeva, M.P. Dushenkova, PhD

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
Medical University ‘Reaviz’

Contact person: Irina I. Ilgiyaeva, dr.ilgiyaeva@gmail.com

Many processes that occur during the day can be transformed into various motor stigmas that appear at night. One of them is bruxism.
ИНСТРУМЕНТЫ