Эпизодические расстройства движений в челюстно-лицевой области во время сна

Структуры, участвующие в развитии инсомнии, по результатам нейровизуализационных методов исследования

Шкала дневной сонливости Эпворта

Введение

Сон здорового человека состоит из 4–6 циклов, каждый из которых включает фазу медленного сна, состоящую из четырех стадий, и фазу быстрого сна. Фазы и стадии сна имеют специфические психофизиологические и гуморальные характеристики. Основные параметры, определяющие значение сна, касаются его анаболической и энергетической функций.

Особое значение имеют психические процессы, протекающие во сне, – переработка информации, психическая защита, процессы творчества. Этот фактор обозначается как психологический. Многие процессы, происходящие днем, способны преобразовываться в двигательные стигмы, проявляющиеся ночью. Одной из них является бруксизм.

Бруксизм – нозологическая форма, характеризующаяся повторяющимися непроизвольными эпизодами стискивания челюстей, скрежетания или трения зубов, возникающая при спазме и нарушении функционального состояния жевательной мускулатуры, которое отличается от обычных жевательных движений нижней челюсти. Бруксизм приводит к патологической стираемости и повышенной чувствительности зубов.

Бруксизм сна – двигательное расстройство, характеризующееся периодически возникающими во сне приступообразными сокращениями жевательных мышц и сопровождающееся сжиманием челюстей и скрежетанием зубами.

Впервые термин «бруксизм» (от греч. bruchsthai – скрежетание зубами) был введен S. Miller в 1938 г. [1]. По мнению ряда исследователей, каждый второй взрослый в течение жизни сталкивается с бруксизмом. Но более или менее постоянно бруксизм отмечается у 1–3% людей. Заболевание может возникать как в младенчестве, так и в зрелом возрасте. У детей бруксизм встречается чаще, чем у взрослых. Практически каждый третий ребенок дошкольного и младшего школьного возраста (в период смены зубов) склонен к бруксизму.

По мнению M. Arnold (1981), бруксизм относится к нежевательным парафункциям жевательного органа [2]. Бруксизм – активность, включающая сжатие (кленчинг), перетирание или скрежет зубов (грайндинг) и в определенной степени свойственная каждому человеку во время сна. Под парафункциями жевательных мышц понимают нецелесообразную, неосознанную, не связанную с жеванием, речью и глотанием деятельность, проявляющуюся в виде самопроизвольных движений нижней челюсти или сжатия зубов [3].

Этиология и распространенность

Несмотря на достаточно высокую распространенность, этиология бруксизма остается неясной. В настоящее время рассматривается многофакторная природа заболевания. Определенную роль в развитии бруксизма играют аномалии окклюзии (прямая резцовая окклюзия, глубокая окклюзия), аномалии отдельных зубов и зубных рядов, ошибки при протезировании, преждевременные зубные контакты, потеря зубов.

Бруксизм – полиэтиологическое заболевание. На это указывают результаты ряда исследований, в которых бруксизм ассоциировался не только с патологическими изменениями в жевательной мускулатуре, других группах мышц, но и с нарушениями центральной нервной и эндокринной систем, психического и эмоционального состояний, а также цикла «сон – бодрствование» [4].

Одним из пусковых механизмов возникновения бруксизма считается стресс [5]. Доказано, что для каждого индивидуума природой заложена функция управления стрессом (стресс-менеджмент), которая представляет собой подсознательные, неконтролируемые эпизоды сжатия и трения зубов [6]. По данным S. Sato и K. Sassaguri (2008), бруксизм служит своеобразной соматической площадкой для снижения уровня психологического стресса [7]. В свою очередь активные эпизоды стискивания и трения зубов могут приводить к возникновению дисфункциональных состояний зубочелюстной системы [8–10].

В качестве причин развития бруксизма рассматриваются:

• наследственность;
• местные факторы (неравномерное перераспределение жевательной нагрузки вследствие аномалии окклюзии, наличие суперконтактов, раздражающие стимулы, обусловленные гингивитом или перикоронитом);
• психологически нестабильные ситуации и их проявления (острые и хронические стрессы, агрессивность, тревожно-депрессивные проявления, эмоциональное перенапряжение);
• патологии системного характера, в частности кишечные паразиты, аллергические реакции и заболевания эндокринной системы [11].

В тяжелых случаях бруксизм приводит к патологической стираемости, образованию клиновидных дефектов, трещинам, сколам, разрушению зубов, прикусыванию и хронической травматизации слизистой оболочки щек и языка. Как следствие – снижается высота прикуса в области жевательных зубов, происходит перегрузка височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Со временем развивается височно-нижнечелюстная дисфункция. Помимо функциональных нарушений бруксизм сопровождается появлением проблем эстетического характера: на фоне патологии зубочелюстной системы изменяется овал лица.

Бруксизм встречается у здоровых детей и взрослых. Распространенность бруксизма у детей, по одним данным, достигает 15%, по другим – 50%. В более старшем возрасте бруксизм отмечается в 20% случаев, по данным одних авторов, и в 96% – по данным других. Ряд исследователей считают, что эпизоды бруксизма встречаются у всех людей без исключения, но для большинства из них не являются клинической проблемой [1].

Согласно результатам исследований идентифицированного бруксизма, его распространенность достигает 8–31,4%. Распространенность бруксизма в бодрствующем состоянии составляет 22,1–31% [6].

Обобщенно идентифицированный бруксизм оценивали в двух исследованиях, в которых сообщалось о распространенности этого явления от 8 до 31,4%. Бруксизм в бодрствующем состоянии изучали в двух исследованиях. Согласно результатам, его распространенность составила от 22,1 до 31% соответственно. Распространенность бруксизма во сне была более последовательной в трех исследованиях «частого» бруксизма (12,8 ± 3,1%). Выявлена разная представленность бруксизма среди мужчин и женщин. Снижение частоты возникновения бруксизма с возрастом описано у пожилых людей [7].

Механизм развития

Дисфункция ВНЧС обусловлена гиперактивностью жевательных мышц, анатомически тесно связанных со структурами сустава, и усилением давления на ВНЧС, что вызывает дислокацию суставного диска, сопровождающуюся болью и нарушением движений в суставе. Для диагностики бруксизма используют клинический осмотр, анкетирование, полисомнографическое исследование, в частности электромиографию (ЭМГ), брукс-чеккеры [12]. Первые признаки бруксизма выявляются врачом-стоматологом при оценке состояния твердой ткани зубов.

Поскольку причин развития бруксизма много, его диагностикой и лечением занимаются не только стоматологи, но также неврологи, отоларингологи, гастроэнтерологи, психиатры.

Ночной бруксизм характеризуется тонической и ритмическо-фазической деятельностью жевательных мышц и сопровождается громким звуком типа скрежетания или пощелкивания. Бруксизм может также возникать в период пробуждения и бодрствования.

Как уже отмечалось, бруксизм приводит к преждевременной патологической стираемости зубов и изменению периодонтальных тканей и слизистой оболочки полости рта. Бруксизм может сопровождаться челюстной болью, а также атипичной лицевой болью, цефалгией и цервикалгией. Иногда боль пронизывает  мышцы головы, шеи, плечевого пояса.

Во время эпизода бруксизма возникают вегетативные нарушения: изменяются пульс, артериальное давление, дыхание, мышечный тонус и кожно-гальваническая реакция.

Классификация

Классифицируют два типа бруксизма – дневной и ночной. Дневной бруксизм (во время бодрствования) характеризуется полупроизвольными сжимающими движениями под влиянием тревоги и стресса. Ночной бруксизм представляет собой нарушение движения оромандибулярной области [13].

В вопросе классификации и определения бруксизма ученые долгое время не могли прийти к единому мнению. В 2013 г. был достигнут международный консенсус, определивший бруксизм как повторяющуюся активность жевательных мышц, характеризующуюся стискиванием или скрежетом зубов и/или изменением положения нижней челюсти в сагиттальной плоскости и расцениваемую либо как бруксизм во сне, либо как бруксизм бодрствования в зависимости от циркадного фенотипа. Новая терминология нашла отражение в четвертом издании Руководства по оценке, диагностике и лечению орофациальной боли Американской академии орофациальной боли и в третьем издании Международной классификации расстройств сна [14].

Остаются невыясненными вопросы, связанные с количеством патологических двигательных нарушений в жевательных мышцах, обусловливающих эпизоды бруксизма в период ночного сна.

Согласно Международной классификации расстройств сна 3-го пересмотра (МКРС-3), к диагностическим критериям ночного бруксизма относятся (критерии А и Б должны быть положительными):

А. Наличие регулярных или частых звуков скрежета зубами, возникающих во время сна;

Б. Наличие одного или нескольких из следующих клинических признаков:

• патологическая стираемость зубов;
• утренняя боль и/или усталость в мышцах лица и челюстей;
• и/или головная боль в области висков;
• и/или сжатие челюстей при пробуждении.

Согласно МКРС-3, расстройства движений во сне включают в себя:

• синдром беспокойных ног;
• синдром периодических движений конечностей во сне;
• ночные крампи;
• бруксизм;
• расстройство с ритмичными движениями во сне;
• доброкачественные миоклонии сна младенцев;
• проприоспинальные миоклонии засыпания;
• расстройство движений во сне вторичного характера;
• расстройство движений во сне при приеме лекарственных или других препаратов;
• расстройство движений во сне неуточненное [14].

Ночной бруксизм чаще сочетается с первыми четырьмя нозологическими формами.

Клинические особенности ночного бруксизма

Бруксизм сна может сопровождаться болью в ВНЧС, утренней головной болью, утренней скованностью и напряжением в мышцах лица, иннервируемых тройничным нервом, нарушением сна, дневной сонливостью.

Эпизоды бруксизма можно наблюдать во всех фазах сна, однако чаще они отмечаются в поверхностном сне и во второй стадии сна, а также при переходе от глубокого к более поверхностному сну, когда меняется соотношение между тоническими и фазическими составляющими в мышцах. Крайне редко он возникает в дельта-сне. Каждая стадия сна имеет характерные изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), электроокулограмме (ЭОГ) и ЭМГ.

Инсомнии рассматриваются как нарушение инициации, продолжительности и качества сна. Распространенность инсомний колеблется от 20 до 30% в популяции, неудовлетворенность качеством сна отмечается у 45% населения. Инсомнии часто являются вторичным заболеванием и сопровождают разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства (рисунок). Подобная коморбидность отмечается у 60–96% больных, госпитализированных в стационар. Инсомнии наиболее тесно связаны с тревожно-депрессивными расстройствами, нарушением вегетативной нервной системы. Распространенность инсомнии у пациентов с указанными расстройствами достигает 50% [15].

Нарушения сна состоят из трех фаз: пре-, интра- и постсомнических проявлений. Наибольшие нарушения сна регистрируются в интрасомнической фазе (изменение периода сна между засыпанием и пробуждением), которая характеризуется ощущением недостаточной глубины сна, частыми пробуждениями и трудностями засыпания после них. Утром сон кажется недостаточным, порой возникает ощущение полной бессонницы ночью, хотя объективно время сна может быть шесть-семь часов. Пробуждения среди ночи обусловлены как внешними (звуки), так и внутренними факторами (ночной страх, вегетативные сдвиги в виде нарушения дыхания, тахикардии или позывы к мочеиспусканию). Указанные факторы могут пробуждать и здоровых людей, однако у больных инсомнией пробуждение происходит намного проще, а процесс засыпания после такого эпизода пробуждения затруднен [3].

Имеется определенное сочетание нарушений сна с ночным бруксизмом, но эти данные неоднозначны в научной литературе.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики для верификации диагноза ночного бруксизма и нарушений сна является полисомнографическое исследование с выявлением эпизодов бруксизма на ЭМГ.

Полисомнографическое исследование проводится в лаборатории сна и включает в себя ЭЭГ для измерения активности мозга, ЭМГ для измерения активности жевательных мышц (жевательная и височная мышцы), ЭКГ для определения активности сердца и оценку сигналов термочувствительного резистора (мониторинг потока воздуха) наряду с одновременными аудиовидеозаписями. Активность бруксизма во сне оценивается на основании ЭМГ-активности жевательных мышц (собственно жевательных и/или височных). Условия лаборатории сна обеспечивают строго контролируемую среду записи и позволяют исключить другие расстройства сна (например, апноэ во сне и бессонницу). Бруксизм во сне можно отличить от других орофациальных действий (например, миоклонуса, глотания и кашля), возникающих во время сна [3, 4]. Можно также отслеживать физиологические изменения, связанные с бруксизмом сна (микропробуждения, тахикардию и сдвиг фаз сна). Таким образом, полисомнографическое исследование позволяет проводить многомерный анализ физиологического поведения, связанного со сном, а оценка сна на основании ЭМГ считается очень надежной. Основное ограничение проведения исследования связано с тем, что изменение условий сна может повлиять на фактическое течение бруксизма. К ограничительным факторам относится также стоимость. Дело в том, что запись случаев бруксизма во сне проводится многократно в силу ее вариабельности [16].

Более простым методом диагностики является применение брукс-чеккеров – изготавливаемых стоматологами тонких сплинтов, которые позволяют по площади стирания фасеток не только подтвердить наличие ночного бруксизма, но и судить о его интенсивности [17, 18].

ЭМГ применяется во время бодрствования для выявления дневного бруксизма. В ближайшей перспективе ожидается появление бруксометра – компактного беспроводного нейрофизиологического прибора (фирма «Нейротех») для диагностики ночного бруксизма [19–21].

Общая длительность бруксизма сна за ночь составляет 213–691 с, частота эпизодов – 24–70 за ночь, средняя продолжительность одного эпизода – 3–7 с. При сильно выраженном бруксизме могут возникать инсомния, дневная сонливость.

D.A. Paesani и соавт. (2013) для оценки бруксизма использовали анкету из пяти вопросов [22]:

1. Знаете ли Вы, что во время сна скрежещете зубами?
2. Кто-нибудь говорил Вам, что во время сна Вы скрежещете зубами?
3. Во время утреннего пробуждения Ваши челюсти сжимаются (находятся в напряжении)?
4. Сжимаете ли Вы челюсти в дневное время (в состоянии бодрствования)?
5. Скрежещете ли Вы зубами в дневное время (в состоянии бодрствования)?

Получив ответы на эти вопросы, можно предположить у пациента дневной, ночной бруксизм или их смешанную форму [22].

M. Berger и соавт. (2017) для оценки боли при дисфункции ВНЧС расширили анкету за счет дополнительного вопроса: «Была ли у Вас боль в лице, челюсти, в области виска, лба, впереди ушной раковины или в ухе на протяжении последнего месяца?» [23].

В 1990 г. австралийским сомнологом M.W. Johns была разработана Шкала дневной сонливости Эпворта (Epworth Sleepiness Scale, ESS) [24, 25]. Данный метод применяется для оценки степени выраженности дневной сонливости в баллах. Кроме того, ESS может быть использована для оценки эффективности лечения чрезмерной дневной сонливости.  Тест состоит из восьми пунктов, каждый из которых предлагает респонденту оценить вероятность засыпания в различных повседневных ситуациях по четырехбалльной шкале:

• 0 – не усну;
• 1 – небольшая вероятность уснуть;
• 2 – умеренная вероятность;
• 3 – высокая вероятность.

Для получения количественного выражения дневной сонливости баллы всех пунктов суммируются. Максимальная сумма полученных баллов равна 24. Выраженность дневной сонливости оценивается следующим образом:

• 0–8 баллов – норма;
• 9–12 баллов – легкая сонливость;
• 13–16 баллов – средняя сонливость;
• свыше 16 баллов – тяжелая сонливость.

ESS можно использовать для диагностики нарушений сна – бессонницы, апноэ во сне, нарколепсии, выявлений гиперсомнии (таблица).

Количество баллов по ESS от 0 до 8 свидетельствует об отсутствии признаков избыточной дневной сонливости. 8–12 баллов указывают на умеренную дневную сонливость. Стоит пересмотреть распорядок дня и постараться побольше отдыхать, высыпаться. При 12–17 баллах имеет место значительная дневная сонливость. В этом случае высока вероятность расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Настоятельно рекомендуется обратиться к врачу. 17 баллам и более соответствует резкая дневная сонливость. Высока вероятность серьезных расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Надлежит обязательно обратиться к специалисту и пройти комплексную диагностику.

Лечение

При лечении бруксизма используют специальные капы (сплинты), предотвращающие сжимание челюстей. При этом уменьшается количество эпизодов и осложнений бруксизма, что приводит к улучшению качества сна.

Заключение

По данным опроса пациентов в возрасте 20–45 лет (начальные данные пилотного проекта), обращающихся к стоматологам – терапевтам и ортодонтам, представленность ночного бруксизма составляет 84%. 15% протестированных пациентов затрудняются ответить на вопрос о наличии ночного бруксизма, но имеющиеся изменения в полости рта позволяют заподозрить наличие этого патологического явления.

Механизм ночного бруксизма остается загадкой и представляет большой научный междисциплинарный интерес. Поэтому исследования в данной области продолжаются.

Как отмечал Мишель Марсель Жуве (Michel Valentin Marcel Jouvet), крупнейший сомнолог второй половины XX в., кто познает тайну сна – познает тайну мозга.