16-й Международный Славяно-Балтийский научный форум «Санкт-Петербург – Гастро-2014». Бускопан в алгоритмах ведения пациентов с синдромом раздраженного кишечника

По словам заведующего 2-й кафедрой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н., профессора Владимира Борисовича ГРИНЕВИЧА, микробно-тканевый комплекс (МТК) кишечника является своеобразной плацентой. По его словам, вполне закономерно, что нарушение функционирования клеток диффузионной нейроэндокринной системы МТК кишечника, особенно на фоне гиперсекреции соляной кислоты, сопровождается дисбалансом эндокринной регуляции холереза и холекинеза. Он также отметил, что на современном этапе желчные кислоты (ЖК) расцениваются как гормоны, роль которых не ограничивается солюбилизацией холестерина в желчном пузыре, активацией панкреатических липаз, стимуляцией абсорбции холестерина, жирорастворимых витаминов, липидов и жирных кислот в тонкой кишке. 

ЖК регулируют все виды обмена веществ, контролируют эпителиальную тканевую составляющую МТК кишечника, формируют и модулируют воспалительный ответ, определяют резистентность к росту патогенных бактерий. Системные сигнальные функции ЖК основаны на их химических превращениях в кишечнике и напрямую модулируются активностью кишечной микробиоты. 

Давно доказано, что МТК здорового человека формирует в полном объеме весь спектр ЖК. Именно поэтому первостепенное значение имеет соотношение ЖК, определяемое МТК кишечника. В связи с этим стойкое улучшение реологических свойств желчи и оптимизация спектра ЖК возможны только при восстановлении функ­ционирования МТК кишечника. 

Негативное влияние на состояние МТК кишечника оказывают заболевания билиарной системы, нарушение которой начинается с длительных функциональных расстройств с формированием дискинезии, дисхолии, холелитиаза или снижения бактерицидных свойств желчи с последующим инфицированием и развитием хронического холецистита. Прогрессирование нарушений сопровождается билиарной гипертензией, что чревато сокращением секреции желчи. Так, при повышении давления в билиарной системе до 280–300 мм водн. ст. секреция желчи печенью прекращается⁸. Между тем ЖК участвуют в секреции глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) в энтероэндокринных клетках двенадцатиперстной кишки (ДПК), а ГПП-1 способствует ослаблению сфинктера Одди и снижению давления в ДПК⁹.

Комплексное медикаментозное лечение больных с билиарной патологией и болевым абдоминальным синдромом предполагает назначение секретолитических и спазмолитических препаратов, проведение коррекции билиарной дисфункции, полиферментной заместительной терапии и коррекции МТК кишечника. Профессор В.Б. Гриневич акцентировал внимание участников симпозиума на неоднократно апробированном терапевтическом подходе, который заключается в использовании М3-холинолитика Бускопана (гиосцина бутилбромида) в качестве спазмолитического средства и для коррекции билиарного сладжа и билиарной недостаточности.

Что касается миоэлектрической активности ЖКТ, назначение Бускопана три раза в день способствует статистически значимому снижению тонуса желудка, ДПК и тощей кишки. Как следствие – увеличение функционального объема желудка и тощей кишки (рис. 5). 

Бускопан существенно уменьшает симптомы дисфункции сфинктера Одди, причем частота и амплитуда сокращений значимо снижаются уже через 30 секунд после его приема.

Кроме того, Бускопан, обладая одновременным ганглиоблокирующим эффектом за счет связывания с никотиновыми рецепторами, оказывает физиологическое воздействие на секреторную функцию ЖКТ и селективно устраняет моторные нарушения его верхних отделов – ДПК и тощей кишки.

«Результаты наших исследований демонстрируют, что Бускопан работает на всем протяжении ЖКТ, оказывая секретолитическое и спазмолитическое воздействие, приводя к коррекции билиарного сладжа и билиарной недостаточности. Назначение Бускопана позволяет нормализовать микробно-тканевый комплекс кишечника», – пояснил профессор В.Б. Гриневич. 

Билиарная недостаточность приводит к существенному качественному и количественному изменению кишечной микробиоты. В свою очередь нарушения функционального состояния МТК кишечника способствуют развитию и прогрессии билиарной недостаточности. По словам профессора В.Б. Гриневича, это означает, что практикующий врач должен использовать те методы воздействия на организм человека, которые «оптимально дружат» с микроб­но-тканевым комплексом ЖКТ.

Как отметил профессор 2-й кафедры терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, д.м.н. Евгений Иванович САС, ДНК клеток нашего организма на 90% совпадает с микробной ДНК, а количество генетического кода микробной ДНК в 200 раз превышает таковое в человеческой ДНК. Поэтому нельзя исключать влияние микробиоты на формирование и течение патологических процессов в организме. 

Согласно современным представлениям СРК – биопсихосоциальное заболевание, в основе развития которого лежат центральные и периферические патофизиологические механизмы, где одна из ключевых ролей принадлежит изменению кишечного микробиома. В центре внимания исследователей находятся выраженные нейроэндокринно-иммунные повреждения, которые возникают после инфекционных заболеваний и приводят к развитию рецепторно-двигательной дисфункции. Как известно, СРК начинает формироваться еще в детском возрасте. У детей, перенесших какие-либо кишечные инфекции, СРК развивается в два раза чаще, чем у тех, кто подобными заболеваниями не страдал. 

По словам докладчика, у пациентов с СРК микробиота отличается от микробиоты здорового человека прежде всего функциональной активностью. Изменение кишечного микробиома реализуется повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишечника, повышением уровня провоспалительных цитокинов и развитием хронического системного воспаления в собственной пластине слизистой оболочки толстой кишки. 

Изменение кишечной микробиоты приводит к изменению спектра ЖК: повышается уровень первичных ЖК (коррелирующих с частотой стула) и снижается уровень вторичных ЖК. Таким образом, дисбиотические изменения способствуют нарушению гепатоэнтеральной циркуляции ЖК, что в свою очередь усиливает выраженность дисбиотических нарушений. 

Профессор Е.И. Сас привел последние данные о влиянии изменений кишечной микробиоты на сенсибилизацию энтеральной нервной системы, пищевую непереносимость и пищевые отравления. В целом изменение кишечного микробиома, повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, изменение спектра ЖК в кале, сенсибилизация энтеральной нервной системы, пищевая непереносимость и пищевые отравления формируют комплекс периферических патофизиологических механизмов развития СРК. 

Основу центральных механизмов развития СРК составляет хронио­стресс. Его следует рассматривать не как совокупность исключительно внешних воздействий, а как значимое нарушение гомеостаза организма. В то же время СРК считается независимым фактором риска, существенно повышающим вероятность развития состояния тревожности и депрессии. В настоящее время расшифрованы механизмы реализации церебральной морфокинетической функции микрофлоры кишечника: участие в метаболизме триптофана и синтезе нейротрансмиттеров, выработка нейротоксинов патогенной микрофлорой, воздействие метаболитов микрофлоры на развитие головного мозга. 

Таким образом, изменение кишечного микробиома играет одну из значимых ролей в периферических и центральных патофизиологических механизмах формирования СРК. 

Какими должны быть наиболее оптимальные подходы к ведению больных с СРК? Согласно методу так называемой терапевтической пирамиды (Treatment Pyramid) воздействие на периферические звенья с помощью спазмолитической терапии позволяет добиться положительного ответа у 40% пациентов с СРК, а в комбинации с антидепрессантами или поведенческими подходами – у 95%.

В соответствии с рекомендациями Национального института здравоохранения и клинического мастерства Великобритании 2008 г. (National Institute for Clinical Excellence – NICE) препарат Бускопан, эффективность которого в уменьшении симптомов боли доказана в ходе многочисленных исследований, считается препаратом первой линии в контроле симптомов у больных с СРК. 

Лечение пациентов с СРК преду­сматривает длительный прием лекарственных средств. Именно поэтому важен их профиль безопасности. Бускопан характеризуется высоким профилем безопасности: частота побочных эффектов при терапии Бускопаном в рекомендованной дозе не превышает частоту побочных эффектов при приеме плацебо (таблица)¹⁰. По данным профессора Е.И. Саса, с 1992 г. в периодически обновляемых отчетах по безопасности (Periodic Safety Update Reporte) зафиксировано 194 млн эпизодов приема таблетированного Бускопана (в среднем в течение трех дней) и только в 48 случаях имели место побочные эффекты антихолинергической природы¹⁰. Высокая эффективность и безопасность делают Бускопан препаратом выбора при лечении СРК.

В свете детализации патогенеза СРК изменение кишечного микробиома является новой мишенью для традиционных групп препаратов. Коррекция нарушений микробиома предусматривает помимо гармонизации эмоционально-волевой сферы нивелирование секреторных и моторно-эвакуаторных расстройств всех органов пищеварения и воздействие на микрофлору кишечника, то есть комплексный подход к лечению пациентов с СРК. «В настоящее время в значительной степени необходимо пересмотреть традиционные терапевтические подходы к лечению пациентов с СРК. Предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим доказанной эффективностью воздействия на все основные звенья патогенеза, в частности селективному М3-холинолитику Бускопану. Необходимо использовать и пребиотические средства», – пояснил профессор Е.И. Сас, завершая выступление.

Заключение

Согласно современным представлениям о патогенезе СРК в основе патофизиологических механизмов его развития лежит изменение кишечной микробиоты. В свете детализации патогенеза СРК предпочтение следует отдавать препаратам, обладающим доказанной эффективностью воздействия на все основные звенья патогенеза. К таким препаратам относится селективный М3-холинолитик Бускопан. Докладчики с позиции доказательной медицины продемонстрировали способность Бускопана статистически значимо снижать тонус желудка, ДПК и тощей кишки, быстро уменьшать симптомы дисфункции сфинктера Одди. Препарат характеризуется не только выраженным спазмолитическим, но и секретолитическим действием. Высокая эффективность и безопасность Бускопана делают его препаратом выбора в лечении пациентов с СРК.