Гастродуоденальные кровотечения у лиц пожилого и старческого возраста

Успехи, достигнутые в консервативной терапии язвенной болезни желудка и язвенной болезни ДПК, внедрение в клиническую практику Н₂-блокаторов гистаминовых рецепторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП), а также эндоскопических методов гемостаза привели к значительному сокращению объемных хирургических операций при гастродуоденальных кровотечениях. Однако у 10–20% больных с гастродуоденальными кровотечениями в тяжелых случаях все же приходится прибегать к операции. К таким случаям относятся пенетрирующие и гигантские язвы; наличие тяжелых сопутствующих заболеваний у лиц старческого возраста; развитие сосудистых (трофических) язв; гепатогенные язвы и невозможность выполнения эндоскопического гемостаза (эндоскопические критерии устойчивости гемостаза FIA и FIB по классификации J. Forrest), рецидивные кровотечения. С каждым годом, согласно статистическим данным, в Москве отмечается рост количества кровотечений [1], большинство из этих случаев (53%) приводит к госпитализации. Из-за позднего поступления пациентов с кровотечениями в стационар (спустя 24 часа и более с момента начала кровотечения) и тяжести кровотечения около 4–6% больных умирают от полиорганных дисфункций [2].

Диагностика и алгоритмы лечения кровотечений

В последние годы в подавляющем большинстве стационаров на первом этапе лечения применяется эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с эндоскопическим гемостазом и последующими осмотрами через 12–24 часа для определения устойчивости гемостаза [3]. При кровотечении среди задач, стоящих перед хирургом, можно выделить следующие:

• определение источника кровотечения;
• оценка степени и темпа кровопотери;
• остановка кровотечения;
• прогноз рецидива;
• выработка адекватной тактики ведения больного;
• проведение адекватной коррекции кровопотери;
• восстановление органных и системных нарушений, обусловленных кровопотерей.

По результатам многотысячных наблюдений установлено, что язвенная болезнь осложняется кровотечением не менее чем у 15–20% больных. Соотношение дуоденальных и желудочных кровотечений из язв составляет 4:1. При тяжелой кровопотере летальность достигает 30%, а у выживших больных длительное время существуют постгеморрагические реакции [4]. Для уточнения источника кровотечения широко применяется ЭГДС, а для определения тактики лечения используется классификация кровотечений по эндоскопической картине, предложенная J. Forrest (1976), согласно которой различают:

• FI – активное, продолжающееся кровотечение;
• FIА – пульсирующее кровотечение;
• FIВ – кровотечение потоком;
• FII – признаки состоявшегося (недавнего) кровотечения;
• FIIА – видимый сосуд на дне язвы без кровотечения;
• FIIВ – фиксированный тромб – сгусток;
• FIIС – язва с бурым налетом;
• FIII – язва с чистым дном.

К постоянно совершенствующимся диагностическим и лечебным эндоскопическим технологиям (пособиям) при желудочно-кишечных кровотечениях (ЖКК) разработано множество подходов. Один из лечебно-диагностических алгоритмов, применяемых на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, включает следующие этапы:

• госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии, минуя профильные отделения;
• немедленное выполнение ЭГДС на фоне срочно начатой внутривенной инфузионной терапии (например, 6%-ным или 10%-ным раствором крахмала и другими средствами проведения противошоковых мероприятий) для всех больных независимо от возраста, сопутствующих заболеваний, тяжести состояния и времени поступления;
• уточнение локализации и размеров источника кровотечения, интенсивности кровопотери с оценкой по классификации Forrest;
• выполнение эндоскопического гемостаза: инъекции 70%-ного этанола, 4–6 мл 0,5–1%-ного раствора Этоксисклерола интра- и паравазально в дно и вокруг язвы, монополярная диатермокоагуляция, аргоноплазменная коагуляция, клипирование или лигирование сосуда;
• введение ИПП (омепразол, пантопразол, эзомепразол): вначале болюсное введение по 80 мг, затем в течение суток непрерывно 80–160 мг. В отсутствие ИПП применяют Н₂-блокаторы гистаминовых рецепторов – фамотидин 80–160 мг/с;
• инфузия нативной плазмы, гемостатиков (этамзилат Na, аминокапроновая кислота), переливание тромбоцитарной массы и протромбоплекса;
• заместительная терапия, коррекция объема циркулирующей крови и анемии (в том числе используются заменители крови, например перфторан);
• проведение динамического контроля устойчивости после первичного гемостаза и после повторного гемостаза через 8–12 часов;
• выполнение обязательного эндоскопического контроля, при рецидиве – повторного эндоскопического гемостаза;
• установление факта необходимости оперативного лечения и показаний к оперативному лечению (при наличии факторов высокого риска рецидива и неостановленного кровотечения при FIА и FIВ).

Наиболее сложным является решение последнего пункта лечебно-диагностического алгоритма. Активно-выжидательная тактика, у которой в 1960–2000 гг. было много сторонников, перестала удовлетворять хирургов, поскольку летальность при ее применении оставалась довольно высокой (в 1999 г. в Москве частота смертей составила 18,3%). Главным недостатком такой тактики было то, что упускался благоприятный период для выполнения оперативного лечения. Фактор потери времени и продолжение консервативной терапии при рецидивах кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста приводили к необратимым органным и полиорганным дисфункциям и летальному исходу. Из всех умерших после операции 60% больных умерли через 2–3 суток, остальные 40% умирали через 10–14 суток от последствий постгеморрагической анемии и гнойно-септических осложнений (пневмония, перитонит, недостаточность культи ДПК или желудочно-кишечного анастомоза).

Индивидуально-дифференцированная тактика лечения кровотечений

В последние годы при ЖКК у лиц пожилого и старческого возраста наибольшее распространение получила индивидуально-дифференцированная тактика лечения [3, 5, 6]. В основе этой тактики лежат следующие факторы:

• объективное прогнозирование рецидива кровотечения с учетом анализа всех местных факторов риска по данным эндоскопии;
• учет общего состояния пациента по лабораторно-биохимическим данным, сопутствующей патологии, определения операционно-анестезиологического риска;
• наличие запаса искусственного гемоглобина, плазмы и кровезаменителей как немаловажный фактор при выборе тактики ведения;
• использование времени после эндоскопического гемостаза для максимально эффективной предоперационной подготовки у всех пациентов старше 60 лет;
• тактический выбор в пользу оперативного лечения при наличии двух и более факторов риска: FIA и FIВ, размеры язвы более 1 см в ДПК и более 2 см в желудке, локализация по малой кривизне желудка или задней стенке ДПК, глубокая пенетрирующая язва, тромбированный сосуд в дне язвы размером более 1 мм в диаметре, гемоглобин (Hb) < 80–90 г/л, гематокрит (Нt) < 25%, нарушение гемокоагуляции, наличие у больного двух и более тяжелых сопутствующих заболеваний.

Тяжесть кровопотери определяют по классификации Н.И. Горбашко (1974) [7], согласно которой различают:

• легкую кровопотерю (до 10% объема циркулирующей крови (ОЦК));
• кровопотерю средней тяжести (10–20% ОЦК);
• тяжелую кровопотерю (20–30% ОЦК);
• крайне тяжелую кровопотерю (30–50% ОЦК).

Определить время наступления рецидива кровотечения после регионального эндоскопического гемостаза крайне затруднительно [8]. Особенно это касается лиц старческого возраста и пациентов с высоким риском оперативного вмешательства, которым вначале проводится региональный гемостаз. При рецидиве кровотечения сразу ставится вопрос об оперативном лечении и выбор делается в пользу минимально травматичных операций – иссечения язвы или прошивания кровоточащего сосуда через все слои, перевязки артерии или экономной резекции желудка. Наибольшие трудности при выборе метода и определении сроков лечения возникают при FIIA и FIIB, когда риск рецидива кровотечения очень высок [9]. Анализу подвергли результаты лечения 120 больных старше 60 лет с гастродуоденальными кровотечениями. Больных в возрасте 61–70 лет было 29 человек, 71–80 лет – 53 человека, старше 80 лет – 38 человек. Сопутствующие заболевания у больных пожилого и старческого возраста с ЖКК были выявлены у 88% больных. У пациентов чаще всего встречались от одного до трех и более сопутствующих заболеваний. Только у 14 человек (11,7%) сопутствующие заболевания не выявлены. Легкая степень кровопотери отмечена у 43 пациентов (36%), средней тяжести – у 54 (45%), тяжелая и крайне тяжелая степень кровопотери – у 23 пациентов (19%). Кровотечения из острых эрозий и язв в послеоперационном периоде на органах пищеварения и магистральных артериях были выявлены у 26 пациентов (22%). У 24 больных (20%) кровотечение вызвано разрывом кардиоэзофагального перехода (синдром Маллори – Вейсса). Интенсивность кровотечения FIA была выявлена у 15 больных, FIB – у 46, FIIA – у 27, FIIB – у 32 больных.

В исследовании участвовал 61 пациент с продолжающимся кровотечением, у 20 из них имелась язва желудка, у 22 – язва ДПК, у 16 – синдром Маллори – Вейсса, у 2 – язва гастроэнтероанастомоза, у 1 пациента – острая язва желудка. Интенсивность кровотечения FII имела место у 26 пациентов с язвой желудка, у 23 – с язвой ДПК, у 8 – с синдромом Маллори – Вейсса, у 2 пациентов – с язвой анастомоза (n = 59). Всем больным с кровотечением проведен региональный гемостаз 0,5–1%-ным раствором Этоксисклерола (склерозант вводили на глубину 2–3 мм). У больных с продолжающимся гастродуоденальным кровотечением (FIA и FIB) техника введения раствора Этоксисклерола, концентрация препарата и его количество в определенной степени зависели от характера и источника кровотечения, его размеров, диаметра кровоточащего сосуда. Оптимальной при кровотечении FIA и FIB является 1%-ная концентрация раствора Этоксисклерола в количестве 4–6 мл.

При средних и больших язвах желудка и ДПК, при пептических язвах гастроэнтероанастомоза с артериальным кровотечением, которое чаще всего наблюдается из области дна язвы, 0,5–1%-ный раствор Этоксисклерола инъецировали вплотную к сосуду из 2–4 точек, для того чтобы препарат по возможности оказывал наиболее быстрое механическое и химическое действие, вызывая тромбирование аррозированного сосуда. В целом при этом расходовалось до 4–6 мл раствора Этоксисклерола. При небольших плоских язвах использовали 0,5%-ный раствор склерозанта, инъецируя его непосредственно в дно язвенного дефекта и под основание изъязвления через край окружающей язвы слизистой оболочки, затрачивая около 3–4 мл раствора Этоксисклерола. При синдроме Маллори – Вейсса с продолжающимся кровотечением 0,5%-ный раствор Этоксиклерола инъецировали в оба края разрыва в зоне кровотечения и в подслизистый слой.

У больных с интенсивностью кровотечения FIIB (источник кровотечения прикрыт сгустком крови, или дно покрыто гематином) в область источника кровотечения (дно и края) после отмывания сгустка вводили 0,5–1%-ный раствор Этоксисклерола. В случае продолжающегося гастродуоденального кровотечения инъекционная методика позволила добиться первичной остановки кровотечения у 54 из 61 пациента, то есть в 88% случаев, что является очень высоким показателем успешности достижения гемостаза. Всем больным после регионального гемостаза через 12, 24 и 72 часа с момента первичного гемостаза, как правило, производилась динамическая контрольная (запрограммированная) гастродуоденоскопия с целью осмотра места кровотечения, надежности гемостаза и возможного повторного локального гемостаза. При рецидиве кровотечения больным предлагалась экстренная операция. Остановить кровотечение не удалось у 7 (12%) пациентов с FIA из 61, 6 из них оперировано (1 больной 82 лет с гигантской язвой желудка умер, отказавшись от операции): 3 пациентам выполнена экономная резекция желудка, 2 – прошивание язвы, 1 пациенту – иссечение кровоточащей язвы. Из оперированных больных умер 1 человек после резекции желудка. Причиной смерти явился развившийся на 3-и сутки инфаркт миокарда.

У остальных 54 больных после достижения гемостаза в отделении реанимации проводилась интенсивная гемостатическая и заместительная терапия, а также коррекция сопутствующих нарушений с учетом возможной операции в случае рецидива кровотечения. Рецидив отмечен у 6 (11%) из 54 больных, у которых был достигнут первичный гемостаз: у 3 было артериальное кровотечение, у 3 – венозное кровотечение. Оперированы 4 из 6 больных с рецидивом кровотечения средней степени тяжести, 2 пациентам из-за отказа от операции выполнен повторный региональный гемостаз 1%-ным раствором Этоксисклерола. Из 4 оперированных больных резекция выполнена 2 пациентам, прошивание язвы – 2 пациентам (все больные выжили). Из 2 больных, которым из-за отказа от операции выполнена повторная эндоскопическая остановка кровотечения, умер 1 пациент от рецидива кровотечения. Таким образом, из 61 пациента пожилого и старческого возраста с кровотечением FI умерло 3 (4,9%), оперировано 10 (16%) больных. После операции умер 1 (10%) пациент, 2 больных умерли без операции.

При эндоскопии у 59 больных с кровотечением по FII были отмечены признаки состоявшегося кровотечения: у 7 пациентов были видны сосуды с тромбом в просвете, у 52 пациентов – язва, прикрытая сгустком без подтекания крови. Всем этим больным проводилось профилактическое обкалывание дна язвы 1–2%-ным раствором Этоксисклерола. Сгусток, прикрывающий язву, во всех случаях смывался струей жидкости, ни в одном наблюдении при этом кровотечение не возобновилось. Через сутки при угрозе рецидива повторный гемостаз выполнен у 34 больных и через 72 часа – у 18 больных. Окончательный гемостаз после регионального обкалывания достигнут у 53 больных (90%), рецидив кровотечения отмечен у 6 больных (10%). Операция выполнена у 3 пациентов: у 2 – резекция желудка, у 1 – иссечение язвы. Умер 1 больной после иссечения язвы от полиорганной недостаточности. Трем больным из-за тяжести состояния и отказа от операции выполнены повторные инъекции склерозанта. У 1 больного достигнут гемостаз, 2 пациента умерли от рецидива кровотечения на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний. Таким образом, при интенсивности кровотечения FII рецидив кровотечения после эндоскопической профилактической инъекции склерозанта отмечен у 10% больных. Оперировано 4 (7%), умерло 3 больных (5%) из-за рецидива кровотечения.

Неэффективный первичный гемостаз выявлен у 7 больных, а рецидив после инъекции Этоксисклерола – у 12 из 120 больных старше 60 лет. Таким образом, окончательный гемостаз в группе пожилых достигнут у 84,2% больных. Из 7 больных с неэффективным первичным гемостазом хронические язвы локализовались у 4 в области угла желудка по малой кривизне и у 3 – в пилородуоденальной области по задней стенке. У 3 больных размер язв желудка был более 3 см в диаметре, у 1 – 1,5 см. При язвах в пилородуоденальной области размер язв у всех больных был в пределах 1–1,5 см в диаметре, глубина – 0,6–0,7 см. Эндоскопический гемостаз был эффективен у 22 из 24 больных с синдромом Маллори – Вейсса. Показания к операции выявлены у 2 больных. Из них оперирован 1 пациент с глубокой трещиной в области грыжи пищеводного отверстия (выполнено иссечение трещины и фундопликация), 2-й пациент умер в состоянии алкогольного делирия при неэффективном эндоскопическом гемостазе и установленном зонде Блэкмора.

Эндоскопический гемостаз с применением 0,5%-ного раствора Этоксисклерола был эффективен во всех случаях у 28 больных с острыми язвами и эрозиями. Полученные результаты ретроспективного анализа лечения пациентов с гастродуоденальными кровотечениями подтвердили эффективность выбранной тактики. Опыт показывает, что своевременное, в достаточном объеме переливание кровезаменителей, нативной плазмы, оптимизация фракции выброса сердца, венозного возврата и хорошая оксигенация организма до операционного вмешательства и в течение 24–48 часов после операции приводят к снижению летальности, уменьшению вероятности развития осложнений (гиповолемии, кровопотери).

Терапия препаратами железа

Среди параметров, которые оказывают существенное влияние на течение послеоперационного периода, снижение летальности и уменьшение числа осложнений, важное значение имеет восстановление естественного гемопоэза. У больных с постгеморрагической анемией наиболее эффективны в плане стимулирующего действия на гемопоэз препараты железа. Для внутривенного введения применяют железа карбоксимальтозат (Феринжект®), железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Венофер), железа глюконат (Феррлецит) и железа (III) гидроксид декстран (КосмоФер). Эти препараты широко используются в России. Они представляют собой сферические железо-углеводные коллоиды. Углеводная оболочка придает комплексу стабильность, замедляет высвобождение железа и поддерживает образующиеся формы в коллоидной суспензии. Эффективность и безопасность внутривенных препаратов железа зависят от их молекулярной массы, стабильности и состава. Комплексы с низкой молекулярной массой, такие как глюконат железа, менее стабильны и быстрее высвобождают в плазму железо, которое в свободном виде может катализировать образование реактивных форм кислорода, вызывающих перекисное окисление липидов и повреждение тканей. Значительная часть дозы подобных препаратов выводится через почки в первые 4 часа после приема препарата и не используется для эритропоэза. 

Препараты декстрана железа обладают высокой молекулярной массой и высокой стабильностью, но при их использовании повышается риск возникновения аллергических реакций. Железа карбоксимальтозат сочетает в себе положительные свойства высокомолекулярных комплексов железа, но не вызывает реакции гиперчувствительности, наблюдающиеся при применении препаратов, содержащих декстран, и, в отличие от соединений сахарата железа (СЖ) и глюконата железа, может вводиться в более высокой дозе. Применение железа карбоксимальтозата позволяет вводить за одну инфузию до 1000 мг железа (внутривенно капельно в течение 15 минут), в то время как максимальная доза железа в виде сахарата составляет 500 мг и вводится в течение 3,5 часов, а длительность инфузии препаратов декстрана железа достигает 6 часов. Причем в двух последних случаях перед началом инфузии необходимо ввести тестовую дозу препарата. Помимо удобства применения, важными свойствами железа карбоксимальтозата являются низкая токсичность и отсутствие окислительных свойств, которые определяются медленным и физиологичным высвобождением железа из стабильного комплекса с углеводом, по структуре сходного с ферритином. Феринжект® вводят внутривенно в виде болюса (максимальная доза 4 мл, или 200 мг железа, не более трех раз в неделю) или капельно (максимальная доза 20 мл, или 1000 мг железа, не чаще одного раза в неделю). Перед началом лечения следует рассчитать оптимальную кумулятивную дозу препарата, которую не следует превышать.

Среди причин ЖДА (30–50% всех случаев) прежде всего рассматривают острые или хронические кровопотери из желудочно-кишечного тракта. Другая наиболее частая причина ЖДА − язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь ДПК. Среди парентеральных препаратов железа широкое распространение, и в первую очередь в комплексной терапии воспалительных заболеваний кишечника, получили препараты СЖ и железа карбоксимальтозата (Феринжект®), которые, в отличие от препаратов декстрана железа, ассоциируются с минимальным риском развития анафилактических и других аллергических реакций. Так, в 2011 г. были опубликованы результаты рандомизированного контролируемого исследования применения железа карбоксимальтозата пациентами с ЖДА, обусловленной воспалительными заболеваниями кишечника (FERGIcor – a Randomized Controlled Trial on Ferric Carboxymaltose for Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease) [10]. В исследовании сравнивали эффективность и безопасность нового режима фиксированной дозы железа карбоксимальтозата (Феринжекта) и индивидуально рассчитываемых доз СЖ для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника и ЖДА. 

В исследование были включены 485 пациентов с ЖДА (уровень ферритина < 100 мкг/л; гемоглобина – 7–12 г/дл (женщины) или 7–13 г/дл (мужчины); легкая/умеренная или скрытая ЖДА) из 88 больниц и клиник 14 стран. Пациенты получали Феринжект® (максимально 3 инфузии по 1000) или 500 мг железа, или СЖ в дозах, рассчитанных по формуле Ганзони (до 11 инфузий по 200 мг железа). Первичной конечной точкой являлось изменение уровня гемоглобина на 2 г/дл и более; вторичными конечными точками были анемия и уровень железа к 12-й неделе исследования. Проанализированы результаты 240 пациентов, получавших Феринжект®, и 235 пациентов, получавших СЖ. Среди больных группы Феринжекта по сравнению с пациентами, получавшими СЖ, был более выражен ответ на терапию по уровню гемоглобина: 150 (65,8%) по сравнению со 118 (53,6%), процентное различие 12,2 (р = 0,004), или нормализации уровня гемоглобина: 166 (72,8%) по сравнению со 136 (61,8%), процентное различие – 11,0 (р = 0,015). Оба препарата к 12-й неделе исследования улучшали качество жизни пациентов.

Препарат Феринжект® был использован нами у 45 пациентов, у которых по истечении 7–10 суток после остановки кровотечения уровень гемоглобина был ниже 70–80 г/л. Препарат вводился внутривенно капельно в максимальной дозе до 1500 мг (не более 1000 мг в неделю), разведенный в 250 мл физраствора. После внутривенного введения Феринжект® быстро переносится в костный мозг, печень и селезенку, где захватывается ретикуло-эндотелиальной системой и стимулирует гемопоэз и синтез гемоглобина. Через 10–14 суток количество гемоглобина в крови повышалось на 20–30 единиц, то есть на 20–40% от исходного.

Заключение

При простоте режима дозирования Феринжект® отличается высокой эффективностью и безопасностью, что способствует повышению приверженности пациентов лечению. Нежелательных и побочных эффектов при лечении постгеморрагической анемии у лиц пожилого и старческого возраста не отмечено. Комплексное лечение, включающее эндоскопический гемостаз, консервативную терапию, хирургическое пособие и адекватную коррекцию сопутствующих нарушений и гемопоэза, позволяет улучшить результаты лечения больных пожилого и старческого возраста с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного канала.