Исторические аспекты клеевых композиций в хирургической коррекции деформаций перегородки носа

Рис. 1. Аппликатор Duploject

Рис. 2. Распыление на ткань с помощью устройства для подачи герметика с двумя шприцами и трехпросветным катетером

Введение

Одним из основных принципов, прописанным в Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2030 г., является дальнейшее внедрение инновационных технологий в медицину, сохранение и укрепление здоровья населения. В этом контексте расширение диагностических, лечебно-профилактических и прогностических возможностей практичес­кой оториноларингологии чрезвычайно важно из-за повышенной частоты заболеваний.

Примером могут служить деформации носовой перегородки (ДНП), которые верифицируются у большинства жителей планеты [1, 2]. Наиболее часто среди ДНП выявляются различные искривления и вывихи четырехугольного хряща, шипы и гребни в костной части перегородки, которые нарушают нормальное физиологическое функционирование носа, сущест­венно снижают качество жизни пациентов [3, 4]. Длительное нарушение носового дыхания приводит к комплексным нарушениям функций жизненно важных органов и систем, таких как дыхательная, сердечно-сосудистая, центральная нервная система и желудочно-кишечный тракт [5–8]. Наличие ДНП у детей с гипертрофией аденоидов и хроническим аденоидитом в анамнезе сопровождается гипоксией органов и систем, иммунологическим дисбалансом [9–12]. Нарушение турбулентности вдыхаемого и выдыхаемого воздуха из-за нарушения анатомической архитектуры полости носа, нарушение мукоцилиарного клиренса, снижение локальной и общей резистентности часто сопровождаются риносинуситами и их осложнениями [13–16]. Нарушение дренажной и вентиляционной функции слуховых труб и, как следствие, развившиеся тубоотиты повышают риски развития острого и обострений имеющихся в анамнезе хронических отитов [17–20]. Обострения хронических отитов сопровождаются не только ремоделированием мукопериоста среднего уха, но и кариесом с формированием холестеатом [21–24].

Хирургическая коррекция ДНП, известная больше как септопластика, – один из наиболее распространенных в оториноларингологии способов оперативного вмешательства [25–28]. История хирургической коррекции носовой перегородки уходит корнями в середину XVIII в., когда хирург Квельматц (Quelmatz) (1757) предложил выпрямлять искривленную перегородку носа (ИПН) ежедневной пальцевой компрессией [29].

Спустя более 100 лет ирландский отоларинголог W. Adams (1875) описал возможность восстановления ИПН методом предварительного перелома с последующей репозицией и наложением иммобилизирующих шин [30]. С течением времени методики восстановления ДПН совершенствовались, к настоящему времени современные ученые разработали и предложили более щадящие и функционально ориентированные методы септопластики, которые легли в основу современных стандартов ринохирургии [5, 6, 29, 31].

В этом контексте наиболее интересным и практичным является усовершенствованная методика хирургической коррекции ДПН, которую предложили Г.З. Пискунов и соавт. (2019). Технологическая суть методики Пискунова состоит в устранении анатомической аномалии, придании перегородке носа нормальной анатомической формы с одновременно щадящим отношением к слизистой оболочке полости носа [5].

Практически все хирургические технологии связаны с отслойкой мукоперихондрия/мукопериоста, выполнением основного этапа на костно-хрящевом остове перегородки носа и укладкой лоскутов на вновь сформированный каркас перегородки носа.

В целях надежной фиксации мукоперихондрия с начала истории хирургии перегородки носа использовались самые разные методы: длинные марлевые турунды, интраназальные шины, транссептальное прошивание перегородки и др. [32]. Все перечисленные способы фиксации при операции на перегородке носа прочно вошли в практику лор-хирургии. Однако каждая из них имеет свои преимущества и не­достатки [33, 34]. Тампонирование носа, как правило, вызывает значительный дискомфорт у пациента, головную боль, нарушение сна, питания, дисфункцию слуховых труб, ишемию слизистой оболочки [32, 35].

Накопленный опыт применения бестампонных и бесшовных методик в хирургическом лечении деформации перегородки носа отечественными и зарубежными авторами, а также результаты современных научно-исследовательских работ формируют новый взгляд на методы фиксации мукоперихондриальных/мукопериостальных лоскутов [36–39]. В настоящее время перспективной альтернативой тампонады и других способов крепления лоскутов являются методы с использованием клеевых технологий [35, 40–43].

Клеевые технологии при септопластике

Используемые в медицине клеевые технологии при хирургическом лечении ДПН подразделяются на два вида: биологические и синтетические клеевые композиции [40]. К биологическим клеям относятся лиофилизированная плазма, производные целлюлозы, полимеры фибрина, желатиновые, полисахаридные клеи и др. Синтетические клеевые композиции – эпоксидные, акрилатные, полиэтиленгликолевые, полиуретановые и др.

Наибольшую распространенность среди биологической серии адгезивов получил класс на основе фибрина и тромбина, где используются принципы гемостаза [44]. В частности, на заключительном этапе свертывания крови происходит превращение растворимого белка плазмы крови – фибриногена – под влиянием тромбина в мономерный фибрин, который, спонтанно полимеризуясь, образует фибрин-полимер. С участием XIII фактора свертывания крови дополнительно обеспечиваются эластичность и прочность фибринового сгустка. Разработка новых способов получения очищенных фракций, представленных теми же основными компонентами свертывания крови, позволила добиться повышения склеи­вающего действия биологического клея, тем самым способствовала внедрению этих способов в медицинскую практику [45, 46].

Достижения химических отраслей конца XX в. привели к появлению нового класса клеевых технологий на синтетической основе и обеспечили возможность их практического применения в медицинской практике с оценкой результатов [40]. Среди них одними из последних в генерации с высокими адгезивными, гидрофильными и гемостатическими свойствами стали клеи на основе акриловых латексов, представленных на рынке латексным тканевым клеем [47, 48].

Впервые применение биологического клея в медицине упоминается в 1909 г., когда G. Bergel предложил фибрин в качестве кровоостанавливающего средства [35]. В 40-х гг. XX столетия описаны способы использования фибрина в качестве клея при формировании анастомоза между нервами [49]. Во время Второй мировой войны склеивающие способности фибриногена и тромбина применяли при ожогах [46]. Примерно в то же время немецкие ученые применили тромбин в качестве клея в хирургии перегородки носа [49].

В 1949 г. H. Coover синтезировал производные цианакрилата, адгезивные свойства которых были случайно обнаружены в 1951 г. Это открытие легло в основу создания медицинских клеев, широко используемых в хирургии.

Первые коммерческие биологические клеи

В конце 70-х гг. XX в. в Европе появились первые коммерческие биологические клеи, и одним из первых таких препаратов, представленных на рынке, стал клей Тиссукол. В оториноларингологии наибольшее применение фибриновые герметики нашли в отохирургии. В ринологии они доказали свою эффективность при лечении ликвореи и в эндоназально-транссфеноидальной хирургии гипофиза [44]. Благодаря своим склеивающим, гемостатическим и репаративным свойствам полимеры фибрина были успешно оценены в различных областях лор-хирургии, в том числе в челюстно-лицевой хирургии и онкологии.

Ранее авторы опубликовали информацию о возможностях по применению полимеров фибрина, история которого в ринохирургии в свете научных знаний начинается еще в 1979 г., когда немецкий исследователь S.R. Wullstein описал успешное применение биологического адгезива в хирургии носовой перегородки, в результате которого носовое дыхание не прерывается и мукоцилиарный клиренс возобновляется на более ранней стадии заживления [25]. К тому же он отметил, что имеется благоприятный опыт применения герметика и при различных других реконструктивных процедурах головы и шеи, включая тимпанопластику, атрезию слухового аппарата, трансплантацию кожи и т.д.

Однако фибрин не получил широкого применения и не был полностью оценен в этой области, особенно в Великобритании. Одна из причин запрещения его применения – риск переноса различных возбудителей вирусов из донорской крови.

В конце 80 гг. XX в. практика с биологическими клеями возобновилась с добавлением вирусной инактивации. В 1987 г. английские исследователи провели повторную оценку действия полимеров фибрина в хирургии носовой перегородки на 30 пациентах [49]. Они использовали клей под торговым названием Tisseel, в состав которого входили: фибриноген, бычий апротинин, бычий тромбин 4 МЕ на 1 мл, 10%-ный кальция хлорид. Данную формулу в объеме до 1 мл вводили на просушенное поле специальным аппликатором Duploject, благодаря которому смешивание растворов происходило только в игле аппликатора (рис. 1).

Прижимали лоскуты с помощью специальной прокладки Telfa – с одной стороны и зеркала Киллиана или элеватора Хилла – с другой. Для инициации процессов полимеризации требовалось всего около одной минуты, по истечении которой инструменты извлекались.

В результате в 30% случаев были обнаружены незначительные отклонения на месте операции, которые со временем исчезали. В 16% случаев отмечена временная гиперемия и отечность слизистых оболочек как проявление аллергической реакции в ответ на бычьи компоненты клея. В отдаленном периоде у одного пациента после десятой недели сформировалось утолщение перегородки носа. По мнению исследователей, несмотря на некоторые аспекты, использование клея является более удобным для пациента и позволяет сократить время пребывания в стационаре, что экономит ресурсы больницы. Однако необходимы дальнейшие исследования с достаточным объемом выборки и более длительным периодом наблюдения.

Исследования с участием пациентов

В 1991 г. в Ростовском медицинском университете было проведено сравнительное исследование с применением аутоложного фибринозного адгезива (АФА), изготовленного по оригинальной методике по прототипу, который предложили хирурги G. Wolf и C.H. Durcham [36]. Они применили АФА при септо­пластике у 40 больных и сравнили результаты с таковыми в контрольной группе оперированных по классической методике. Благодаря склеивающему и гемостатическому действию клея АФА пациенты с легкими и умеренно выраженными деформациями могли обойтись без тампонады, а при значительных деформациях и после мукотомии ограничивались тампонадой только одной половины полости носа [36].

В 2003 г. американские ученые на 100 пациентах провели аналогичное исследование: они выполнили бесшовную и бестампонную септопластику с применением некоммерческой версии – полимеров фибрина, которые были изготовлены экстемпорально путем смешивания аутокриопреципитата и тромбина [43]. Ближе к концу резекции перегородки они наносили тонкий слой фибринового клея между септальными лоскутами на всю поверхность, которые затем прижимали друг к другу на 30 секунд с помощью остеотома или другим плоским инструментом. У 100 пациентов авторы не наблюдали никаких серьезных осложнений в виде гематом, инфекций или перфораций. По их мнению, данный состав можно легко получить, и он дешевле, чем коммерческий продукт. Авторы пришли к выводу, что фибриновый клей является быстрым и надежным методом аппроксимации лоскутов носовой перегородки и предотвращения осложнений, связанных с септопластикой.

В начале 90-х гг. XX в. в Израиле исследовательс­кая группа, возглавляемая профессором Ури Мартиновицем, разработала новую формулу фибринового герметика, рецептура которого основана на концентрате человеческих свертываемых белков и высокоочищенном человеческом тромбине [50]. Новое поколение полимеров фибрина было одобрено только в 1999 г. под торговыми наименованиями Quixel™ Crosseal.

В 2002 г. эти же хирурги на 57 пациентах представили сравнительное исследование с применением полимеров фибрина второго поколения под торговым названием Tissucol Duo Quick®. В группе сравнения использовались силиконовые сплинты и классическая тампонада. Носовая перегородка в обеих группах подвергалась традиционной хирургической методике. В основной группе применялась легкая тампонада для выдавливания излишков клея и полностью удалялась после полного застывания выдавленного фибринового клея. Пациенты в плановом порядке выписывались из клиники на третий день после операции. Избегая использования тампонов, авторы предотвращали нежелательные повреждения слизис­той оболочки, тем самым добиваясь быстрого и без осложнения излечения. Связанные с этим дополнительные расходы вполне компенсировались уменьшением жалоб со стороны пациента [50].

Наиболее крупное рандомизированное исследование на 494 пациентах с применением фибринового герметика второго поколения Quixil осуществлено группой израильских ученых во главе с Michael Wyman в 2005 г. [46]. В исследовании пациенты трех групп (1 группа, n=339, септопластика + конхотомия; 2 группа, n=91, функциональная эндоскопичес­кая полисинусотомия (Functional Endoscopic Sinus Surgery - FESS); 3 группа, n=64, FESS + септопластика/конхотомия)  были разделены на подгруппы:

• 1А (n = 182): септопластика + конхотомия + тампонада носа;
• 1B (n = 157): септопластика + конхотомия + фибриновый герметик;
• 2A (n = 48): FESS + носовой тампон (средний проход);
• 2B (n = 43): FESS + фибриновый герметик;
• 3A (n = 32): FESS + септопластика/конхотомия + тампонада носа;
• 3B (n = 32): FESS + септопластика/конхотомия + фибриновый герметик.

Герметик в объеме до 0,5–1,0 мл наносился на ткань методом распыления короткими порциями (0,1–0,2 мл) с помощью устройства для подачи герметика с двумя шприцами и трехпросветным катетером, что обеспечивало получение тонкого, ровного слоя (рис. 2).

В ходе применения данной клеевой текстуры отмечалось хорошее сближение тканей, отсутствие гематом, кровотечений, синехий и вывихов. Пациенты не жаловались ни на боль, ни на другие симптомы, и никому из них не требовался послеоперационный уход. Пациенты этих групп выписались из больницы сразу после хирургической процедуры. В группах, где применялся фибриновый герметик, было зафиксировано девять (3,88%) случаев поздних послеоперационных кровотечений, которые возникли спустя 30–48 часов после хирургического вмешательства. Кровотечение останавливалось дополнительным нанесением фибринового герметика на место кровотечения. Исследователи подчеркивают, что нанесение фибриновых полимеров аэрозольным методом является наиболее эффективным способом их применения. По их мнению, уникальные свойства фибриновых полимеров второго поколения, включая безопасность, удобство использования для хирургов и комфорт для пациентов, определяют их приоритетную роль в эндоназальной хирургии.

В России успешное применение полимеров фибрина второго поколения Evicel продемонстрировали А.С. Вальгер и М.Н. Мельников в группе, состоящей из 24 человек. В результате своей работы авторы отметили сокращение пребывания в стационаре, пациентов выписывали на амбулаторное долечивание через сутки после операции, а время нетрудоспособности сокращалось на 40–50% [45].

В 2007 г. итальянские исследователи провели экспериментальное исследование на 19 кроликах с применением полимеров фибрина первого поколения, то есть имеющих в составе бычьи компоненты. Животных выводили на третьей неделе исследования (первая группа) и на шестой неделе (вторая группа). Как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе наблюдались потеря ресничек, потеря бокаловидных клеток и фиброз клеток, которые значительно отличались по сравнению с контрольной группой. В ходе исследования была обнаружена сегментарная потеря хряща, степень ее потери была значительно выше в долгосрочной перспективе по сравнению с контрольной группой. Уменьшение толщины перихондрального слоя и толщины хряща было обнаружено с достоверной разницей как в раннем, так и в отдаленном периоде. Таким образом, результаты данного эксперимента показали, что фибриновый клей вызывает выраженное воспаление, вплоть до сегментарной потери хряща у кроликов [51].

В то же время было опубликовано экспериментальное исследование, проведенное на 14 кроликах с использованием N2-бутилцианоакрилата. Гистопатологическое исследование образцов тканей из исследуемой группы показало обширное воспаление на третьей неделе, которое уменьшилось к седьмой неделе и исчезало только между 8 и 12 неделями. В то время как в контрольной группе на третьей неделе присутствовало только незначительное воспаление, а к шестой неделе воспаление отсутст­вовало полностью. К тому же в основной группе было замечено обеднение хондроцитами хрящевой ткани. Однако, несмотря на выраженное воспаление на ранних сроках и изменение структуры хряща, ни в одном случае не было выявлено отторжения, некрозов и инфекции, что, по мнению исследователей, говорит о биосовместимости бутилцианоакрилата [42].

В 2010 г. хирурги из Турции продемонстрировали преимущество использования полимеров фибрина второго поколения Tisseel VH над Merocel. В группе фибринового клея наблюдалось значительное снижение показателей послеоперационного клиренса по сравнению с дооперационными значениями, в отличие от значительного увеличения в группе Merocel. Авторы показали, что фибриновый клей не только не оказывает вредного воздействия на слизистую оболочку носа, а, напротив, способст­вует регенерации слизистой и благоприятствует комфорту пациента. Кроме того, исследователи не рекомендуют использовать Merocel, чтобы исключить повреждения мукоцилиарной системы. Следующим шагом, по их мнению, должна стать оценка функции ресничек с помощью электронной микроскопии [39].

Определенный интерес представляет проведенное в России исследование отечественного синтетического клея «Гемокомпакт», состоящего из солей альгиновой и полиакриловой кислот, в сравнении с классической тампонадой. В исследовании приняли участие 120 пациентов. После нанесения 1 мл клея между листками мукоперихондрия производили переднюю тампонаду поролоновыми тампонами, обработанными левомеколем, на срок до шести – восьми часов. На основании таких параметров, как выраженность клинических симптомов (затруднение носового дыхания, образование корок в полости носа и др.), данные риноскопии и оптической эндоскопии носа (выраженность реактивных явлений), были показаны целесообразность и эффективность использования гемостатического клея «Гемокомпакт» на завершающих этапах септоплас­тики [52].

Относительно недавно опубликованы результаты сравнительного исследования, проведенного на 125 пациентах, где основной задачей была оценка применения латексного тканевого клея (ЛТК) с прошиванием перегородки матрасным швом, а не классическая тампонада. После выхода из наркоза больной сразу начинал дышать носом самостоятельно. Исходя из результатов своей работы, автор пришел к выводу, что при выполнении модифицированных внутриносовых оперативных вмешательств с интраоперационным использованием ЛТК восстановление функций носа происходит более динамично – за один – пять дней по сравнению с классическим ринохирургическим вмешательством.

Однако при использовании клея у больных с сопутствующей соматической патологией показатели качества жизни оказались ниже, и восстанавливались такие пациенты медленнее по сравнению с больными без сопутствующей соматической патологии [47].

Познавательно экспериментальное исследование, проведенное в России в 2020 г. Целью исследования было изучить воздействие сульфакрилата на ткани перегородки носа у 18 кроликов с дальнейшим гистопатологическим исследованием, где результаты морфологического исследования образцов тканей лабораторных животных доказали достоверно более низкую выраженность воспалительной реакции и лучшую фиксацию реимплантированных аутотрансплантатов в основной группе по сравнению с контрольной на протяжении периода наблюдения (три месяца). В клинической части сравнительного контролируемого исследования было проведено дальнейшее изучение воздействия медицинского клея на основе этилового эфира 2-цианоакриловой кислоты на 102 пациентах.

В основной группе септопластику выполняли экстра­корпоральным методом, где фрагменты хряща склеивались на стекле и фиксировались между просушенными листками мукоперихондрия с помощью клея. В течение трех – пяти минут проводили кратковременную тампонаду. Использование клеевой композиции показало свою эффективность по субъективным (12,30 ± 0,68 балла по шкале NOSE против 15,76 ± 0,67) и объективным критериям (по данным эндоскопии, мультиспиральной компьютерной томографии). К тому же клеевая композиция приводила к меньшему количеству осложнений по сравнению с контрольной группой [37].

Имеются научные работы, посвященные применению обогащенной тромбоцитами аутоплазмы в септопластике, в основе которой находится формирование белково-тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата, имплантируемого между листками мукоперихондрия. Для формирования тромбоцитарно-хрящевого аутотрансплантата требовалось несколько этапов:

• центрифугирование крови пациента;
• помещение фрагментов хряща в емкость с плазмой;
• добавление 10%-ного раствора кальция хлорида.

В результате происходит активация каскада свертывания (процесса полимеризации), благодаря которому хрящевые фрагменты надежно спаиваются между собой нитями фибрина-полимера, а сформированный тромбоцитарно-хрящевой аутотрансплантат характеризуется особой прочностью и эластич­ностью [53].

Таким образом, проведенный анализ научной литературы позволяет утверждать, что использование клеевых композиций является одним из перспективных направлений в хирургическом лечении искривления перегородки носа. Благодаря этому методу хирурги добиваются надежной фиксации остова перегородки. В послеоперационном периоде предпринятые усилия позволяют существенно снизить развитие осложнений хирургического лечения, таких как гематома, абсцесс, рубцовое сращение с латеральной стенкой носа. Отказ от тампонады самым непосредст­венным образом влияет на функциональное состояние респираторного эпителия из-за отсутст­вия хирургической травмы, блокады мукоцилиарного клиренса, что позволяет существенно ускорить процесс регенерации слизистой оболочки в постоперационном периоде.

Не менее важным является субъективный комфорт пациента в раннем и позднем послеоперационном периоде, полное восстановление дыхательной функции носа сразу после пробуждения, отсутствие заложенности носа, головных болей, образование корок в постоперационном периоде. Основные аспекты использования клеевых композиций входят в рабочие программы по постдипломному преподаванию ринохирургии в оториноларингологии врачам на курсах повышения квалификации [54].

Заключение

Результаты публикаций, посвященных теме использования клеевых композиций в ринохирургии, могут быть противоречивы. Некоторые авторы указывают на отдельные негативные эффекты клеевых композиций. В целом это, безусловно, позитивные клинические экспериментальные опыты, отдельные негативные эффекты лишь служат основанием для продолжения дальнейших исследований, посвященных применению разрешенных клеевых композиций в хирургическом лечении деформации перегородки носа. 

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.