Использование новых деконгестантов у пациентов с постимплантационным верхнечелюстным синуситом

Рис. 1. Конусно-лучевая компьютерная томография околоносовых пазух

Рис. 2. Конусно-лучевая компьютерная томография околоносовых пазух

Введение

Нос и околоносовые пазухи образуют функциональную единицу, а также являются неотъемлемой частью дыхательных путей вместе с трахеобронхиальным деревом и легкими. Эпителий, выстилающий полость носа и околоносовых пазух, фильтрует, согревает и увлажняет вдыхаемый воздух, обеспечивая оптимальный обмен кислорода и углекислого газа в легких. Общая гомеостатическая и иммунная системы верхних и нижних дыхательных путей составляют основу относительно недавней концепции объединенных дыхательных путей [1]. Заболевания и лечение верхних дыхательных путей влияют на нижние дыхательные пути и наоборот. Наглядный пример – тесная связь между бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом.

Понимание роли верхнечелюстной пазухи требует глубоких знаний физиологии верхних дыхательных путей, а также клинической и визуализационной анатомии верхнечелюстной пазухи, особенно ее взаимо­связи с зубными рядами, полостью носа, решетчатой и лобной пазухами. Все передние околоносовые пазухи (верхнечелюстная, передняя решетчатая и лобная) впадают в остиомеатальный комплекс (ОМК). Блокада ОМК приводит к воспалению передних пазух.

Термин ОМК используется для описания общего дренажа передних пазух носа. ОМК – функциональный узел, а не четко определенный анатомический термин. ОМК включает в себя устье верхнечелюстной пазухи, решетчатую воронку, безымянный отросток, полулунное отверстие, средний проход, передние воздушные ячейки решетчатой кости и лобное углубление. Последнее является дренажным каналом лобной пазухи. Пораженная слизистая оболочка решетчатой воронки ухудшает вентиляцию и мукоцилиарный клиренс (МЦК) всех трех передних пазух носа.

Полость носа и околоносовые пазухи выстланы псевдослоистым столбчато-реснитчатым эпителием с многочисленными бокаловидными клетками, поддерживаемыми собственной сосудистой пластинкой, содержащей серозные и слизистые железы и многочисленные тонкостенные венулы. Эпителий и собст­венная пластинка образуют слизистую оболочку. Слизистая оболочка, выстилающая нос и околоносовые пазухи, соединена с нижележащей надкостницей. Слизисто-надкостничную оболочку в области альвеолярного отростка верхней челюсти обычно называют шнайдеровой мембраной.

МЦК является основным защитным механизмом дыхательных путей, предохраняющим от вдыхаемых загрязняющих веществ, аллергенов и патогенных микроорганизмов [2–4]. Функциональные компоненты МЦК включают реснички и защитный слизистый слой, который секретируется бокаловидными клетками эпителия и слизистыми железами собственной пластинки. Слизь действует как липучка, задерживая частицы, попадающие в воздух через нос. Слизь состоит из двух слоев: тонкого водянистого слоя золя, который обволакивает реснички, позволяя им легко двигаться, и поверхностного толстого липкого слоя геля, отвечающего за удержание захваченных частиц. Реснички действуют координированно, перемещая слой геля и захваченные частицы (со скоростью около 6 мм/мин) к устью носовой пазухи, а оттуда в нос и кзади в носоглотку, прежде чем они будут проглочены.

Состояние носа и придаточных пазух носа прежде всего зависит от эффективного МЦК. При присо­единении бактериальной или вирусной инфекции возникает вторичная дисфункция ресничек, появляется аномальная слизь и нарушается мукоцилиарная функция [2–5].

Верхнечелюстные пазухи были впервые описаны в 1489 г. Леонардо да Винчи, а позже, в 1651 г., задокументированы английским анатомом Натаниэлем Хаймором. Верхнечелюстная пазуха, или антрум Хаймора, находится в теле верхнечелюстной кости и является самой крупной и первой развивающейся из околоносовых пазух. Альвеолярный отросток верхней челюсти поддерживает зубной ряд и образует нижнюю границу пазухи [6]. Любой воспалительный процесс или вмешательство в области альвеолярного отростка приводит к воспалению верхнечелюстной пазухи. Одонтогенная причина верхнечелюстного синусита, особенно синусита с поражением передних околоносовых пазух, встречается чаще, чем считалось ранее. Синуситы с односторонним поражением передней группы пазух в 75% случаев имеют стоматологическую этиологию [7]. Увеличение в последние годы количества синуситов одонтогенной природы обусловлено активным развитием стоматологической реабилитации пациентов с адентией. При развитии пост­имплантационного синусита (ПИС) не всегда требуется хирургическое лечение. Терапия должна быть комплексной, направленной на все звенья патогенеза. Безусловно, базовой в лечении бактериального синусита любой этиологии считается системная антибактериальная терапия. При воспалении в верхнечелюстной пазухе возникает дисфункция сис­темы МЦК, что приводит к перепроизводству слизи и нарушению функции ресничек. В результате снижается скорость МЦК и усиливается скопление слизи. Формируется порочный круг. Важным компонентом лечения верхнечелюстного синусита являются муколитики, стимулирующие восстановление поврежденного реснитчатого эпителия, а также разжижение слизи. Лечение ПИС направлено на устранение жалоб пациента, а также на сохранение костно-пластического стоматологического материала. Это возможно при восстановлении нормальной аэрации и дренажа верхнечелюстной пазухи.

Необходимым компонентом алгоритма лечения ПИС является применение деконгестантов – сосудосуживающих препаратов, устраняющих ряд симптомов синусита, а также влияющих на патогенез заболевания. В основе фармакологического действия деконгестантов лежит повышение тонуса кровеносных сосудов полости носа, приводящее к уменьшению отека слизистой оболочки, что в свою очередь способствует более быстрому улучшению микроциркуляции в очаге воспаления и восстановлению проходимости естественных соустий околоносовых пазух. Это играет ключевую роль в эвакуации патологического секрета.

Явными преимуществами обладают топические препараты, характеризующиеся доступностью и простотой введения непосредственно на слизистую оболочку полости носа. Побочные эффекты интраназальных вазоконстрикторов могут быть связаны с передозировкой, бесконтрольным введением и несоблюдением рекомендаций по применению, поэтому предпочтение следует отдавать препаратам в форме спрея, не капель. Все деконгестанты негативно воздействуют на мерцательный эпителий. Цилиотоксический эффект впервые был описан шведским ученым Т. Dalhamm [8]. Последствием данного эффекта является уменьшение активности реснитчатого эпителия, что приводит к большему нарушению транспортной функции МЦК.

Результаты исследования, проведенного в 2014 г. коллективом авторов под руководством профессора М.Р. Богомильского, показали, что применение назального спрея Риномарис (ксилометазолин) приводит к незначительному уменьшению транспортной функции мерцательного эпителия по сравнению с другими сосудосуживающими препаратами [9].

В последнее время в клинической практике появляется все больше комбинированных препаратов, содержащих помимо молекулы деконгестанта дополнительные компоненты с самостоятельным терапевтическим действием. Такие препараты имеют большое практическое значение, они помогают избежать полипрагмазии со стороны врача и облегчить лечение пациенту, а также избежать использования неофициальных комбинаций препаратов и назначения их вне показаний. Кроме того, разработка подобных комбинаций направлена на уменьшение нежелательных местных реакций основного действующего вещества. Таким лекарственным препаратом является Риномарис Адванс – идеальное сосудосуживающее средство, в состав которого помимо ксилометазолина входят гиалуроновая кислота (в качестве активного компонента) и морская вода. Гиалуроновая кислота помогает модулировать воспалительную реакцию и улучшать секрецию слизистых желез, обеспечивая более быстрое восстановление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Гиалуроновая кислота, связываясь с большим количеством молекул воды и оказывая длительный увлажняющий эффект, является одним из основных компонентов внеклеточного матрикса. Помимо этого гиалуроновая кислота оказывает протективный и репаративный эффекты на слизистые оболочки. Гиалуроновая кислота принимает активное участие в процессах пролиферации и миграции клеток и улучшения мукоцилиарного клиренса за счет восстановления респираторного эпителия и стимулирования миграции здоровых клеток, заменяющих поврежденные.

Согласно результатам исследований, гиалуронат натрия, введенный в состав назального спрея, содержащего ксилометазолин в качестве активного вещества, усиливает терапевтический эффект ксилометазолина, обеспечивает лучшую переносимость – снижает частоту побочных эффектов, связанных с длительным применением деконгестанта; улучшает профиль безопасности – сводит к минимуму негативное влияние ксилометазолина на функцию ресничек [9–11].

Применение гиалуроновой кислоты достаточно распространено в стоматологии. В пародонтологии гиалуроновую кислоту вводят непосредственно в мягкие ткани для их укрепления, например при лечении рецессии десен или для повышения привлекательности улыбки пациента. Ее также можно применять вокруг зубных имплантатов, чтобы повысить остеоинтеграцию, стимулировать регенерацию тканей и минимизировать воспаление. Гиалуроновую кислоту можно превратить в гель или пленку и вводить в пораженную область [12].

Клинический случай

Пациенту Ф., 43 лет, выполнен синус-лифтинг на верхней челюсти справа. Послеоперационный период протекал без особенностей, однако через неделю пациент отметил дискомфорт в области правой щеки, заложенность носа и выделения из носа гнойного характера, небольшое повышение температуры тела – до 37,3 °С. Пациент связывал данное состояние с простудой: все домашние в тот момент находились на больничном по поводу острой респираторной вирусной инфекции.

Пациент обратился к оториноларингологу. При осмотре отмечались легкая припухлость и болезненность при пальпации в области правой щеки. При эндоскопии полости носа обращали на себя внимание гиперемия и выраженный отек слизистой оболочки полости носа, задняя стенка полости носа не визуализировалась. При фарингоскопии наблюдалась полоска гноя, стекавшая по задней стенке глотки. При лучевом исследовании выявлено тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи с блокадой естественного соустья, а также состояние после синус-лифтинга на верхней челюсти справа. Остальные околоносовые пазухи воздушны (рис. 1).

Пациенту установлен диагноз: правосторонний постимплантационный гнойный верхнечелюстной синусит. Назначено лечение: антибиотик из группы защищенных пенициллинов 1000 мг по одной капсуле два раза в день в течение десяти дней, муколитические препараты – две недели, а также Риномарис Адванс спрей назальный (0,1%) по одной дозе два раза в день на протяжении пяти дней.

При осмотре на третий день от начала лечения пациент отмечал выраженное уменьшение заложенности носа и усиление выделений. Осмотр полости носа: уменьшение отечности слизистой оболочки, визуализировалась задняя стенка полости носа, дыхание восстановилось. Это позволило сделать вывод об эффективности назначенного лечения и улучшении работы МЦК.

Через месяц контрольная компьютерная томография подтвердила эффективность выбранной терапии: правая верхнечелюстная пазуха полностью очистилась, соустье функционировало, костно-пластический материал удалось сохранить полностью, миграции графта в полость пазухи не зафиксировано (рис. 2).

Новые формы деконгестантов, комбинации препаратов, их дозированное использование позволяют минимизировать местные побочные эффекты, повысить эффективность местного воздействия на назальную обструкцию и улучшить отток из пораженных пазух.

Заключение

Риномарис Адванс, в состав которого входят два активных компонента – сосудосуживающее и гиалуроновая кислота, а также вспомогательный компонент вода Адриатического моря, является многообещающим средством для применения в составе комп­лексной терапии. Эффективность и безопасность лекарственной комбинации ксилометазолина и гиалуроновой кислоты и воды Адриатики бесспорна. При соблюдении режима дозирования и сроков применения возникновение побочных эффектов сводится к минимуму.

Препарат не содержит консервантов и доступен пациентам в безрецептурной форме. Учитывая уникальность состава, можно ожидать, что Риномарис Адванс (спрей назальный) займет основное место на отечественном фармацевтическом рынке среди интраназальных деконгестантов.