Клинико-эпидемиологические особенности кори в Республике Дагестан на современном этапе

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Рис. 1. Особенности гипертермии у пациентов с корью в различных возрастных группах

Таблица 2. Частота осложнений кори у пациентов различных возрастных групп

Рис. 2. Частота сухого и влажного кашля при кори у пациентов разных возрастных групп

Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передаваемое воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктивы, наличием пятнисто-папулезной экзантемы с переходом в пигментацию [1]. За последнее десятилетие заболеваемость корью в разных странах мира многократно возросла [2, 3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 г. из 53 стран Европейского региона 88% случаев кори зарегистрированы в шести странах: в Узбекистане – 4053 (33%), Казахстане – 3269 (27%), Российской Федерации – 1100 (9%), Румынии – 976 (8%), Кыргызстане – 708 (6%) и Турции – 611 (5%) [2].

Приходится констатировать, что по состоянию на март 2023 г., по данным ВОЗ, Россия входила в тройку лидеров в Европейском регионе по числу случаев кори: за предшествующие 12 месяцев в нашей стране зарегистрировано 414 случаев заболевания [4]. Однако уже летом 2023 г. наметилась тенденция к дальнейшему прогрессированию заболеваемости.

Корь опасна не только высокой контагиозностью, но и риском развития жизнеугрожающих осложнений, в частности пневмонии, менингита и энцефалита, а также высокой смертностью. Особенности структуры осложнений кори зависят от возраста. Так, у детей чаще регистрируются стоматит, бронхит, ларинготрахеит, реже – пневмония, плеврит, энцефалопатия [5]. У взрослых пациентов чаще развиваются пневмония и гаст­роэнтерит [6]. Среди групп населения с высоким уровнем недостаточности питания и в отсутствие надлежащей медицинской помощи до 10% случаев кори завершаются летальным исходом. По оценкам ВОЗ, в 2021 г. в мире от кори умерло 128 тыс. человек, большинство из них дети в возрасте до пяти лет [7].

Лимфоидная ткань – основное место репликации вируса кори (MeV), где CD150 является рецептором инфекции как В-, так и Т-клеток. Истощение лимфоцитов происходит в острой фазе инфекции, но стимуляция адаптивного иммунного ответа приводит к их пролиферации, выработке MeV-специфических антител и Т-клеток [8]. Инфекция, вызванная вирусом кори (MeV), не индуцирует интерфероны 1-го типа, тем не менее способствует выработке цитокинов и хемокинов, связанных с ядерным каппа-усилителем легкой цепи активированных В-клеток (NF-kB). NF-kB играет ключевую роль в распространении клеточных сигналов, определяющих клеточную пролиферацию или апоптоз [9, 10].

Противокоревая вакцинация, введенная в обязательный отечественный календарь прививок в 1973 г., способствовала кардинальному снижению заболеваемости и смертности от кори. В начале XXI в. в России отмечались спорадические случаи кори. Госпитальная летальность в Санкт-Петербурге в довакцинальном периоде достигала 40%. С 1985 г. летальных исходов не регистрировалось. При этом в развивающихся странах корь остается одной из причин детской смертности (1,3% в структуре причин смерти в 2016 г.). До 98% смертности от кори в мире приходится на детей из развивающихся стран [1, 11].

В последние годы отмечается рост заболеваемос­ти корью и в нашей стране. Из-за низкого охвата профилактическими прививками в плановом порядке и по эпидемическим показаниям (в сравнении с данными официальной статистики) наиболее уязвимой в отношении кори является возрастная группа от года до двух лет. В этой когорте указанные показатели минимальные среди всего обследованного населения – 55,9 и 10,8% соответственно [12]. По данным Роспотребнадзора, в 2022 г. в России было зарегистрировано 1,5 тыс. случаев кори, преимущественно среди детей до 18 лет (63,7%). Эпидемический процесс поддерживался за счет непривитых и лиц с неизвестным прививочным анамнезом – 82,4% заболевших [13].

В ходе отечественных исследований у заболевших корью выявлена циркуляция штаммов генотипов кори D4, B3, G3 и D9, не являющихся эндемичными для нашей страны и связанных с завозом вирусов из стран Западной Европы и Юго-Восточной Азии [14].

Таким образом, проблема коревой инфекции вновь актуальна. При этом новые эпидемиологические и клинические черты требуют дальнейших исследований.

Цель – проанализировать эпидемиологические и клинические особенности кори в Республике Дагестан на современном этапе.

Материал и методы

Проведено ретроспективное исследование историй болезни 164 пациентов с подтвержденным диагнозом кори различной степени тяжести, госпитализированных в Республиканский центр инфекционных болезней, профилактики и борьбы со СПИДом (Махачкала) с мая по август 2023 г. Критерии включения в исследование:

• возраст от года до 90 лет;
• наличие кори подтверждено выявлением РНК вируса кори методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в материале мазка из носоглоточной слизи.

Критерии невключения:

• возраст до года и старше 90 лет;
• беременность;
• ВИЧ-инфекция;
• аутоиммунные и онкологические заболевания в стадии обострения.

У всех участников исследования проанализированы эпидемиологический анамнез, анамнез заболевания и жизни, показатели клинического анализа крови, уровня С-реактивного белка (СРБ), а также возрастные особенности кори при гипертермическом синдроме, диарее и дыхательных расстройствах. Тяжесть течения кори, лабораторная диагностика и объем медикаментозной терапии определялись в рамках оказания стандартной медицинской помощи, согласно клиническим рекомендациям «Корь у детей» 2015 г. (по состоянию на 17 мая 2019 г.), утвержденным Минздравом России. Статистическую обработку выполняли с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (ООО «Статтех», Россия). Для количественных показателей рассчитывали средние величины (М) и стандартное отклонение (SD). Для категориальных данных указаны абсолютные значения и процентные доли. Сравнение групп по количест­венному показателю выполнялось с помощью t-критерия Стьюдента, сравнение процентных долей – на основании критерия хи-квадрат Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

Преобладали дети и подростки до 17 лет (75%). При этом среди взрослых пациентов корь чаще регистрировалась у женщин (75,6%). Среди детей и подростков гендерное распределение было более равномерным: девочки составили 41,46%, мальчики – 58,54% (табл. 1).

Большинство переболевших детей (121 (98,37%)) не были вакцинированы в соответствии с Национальным календарем прививок (приказ Минздрава России от 6 декабря 2021 г. № 1121н) [15]. Вакцинированных было двое – двухлетний ребенок и семнадцатилетний подросток. Среди взрослых все получили вакцинацию и ревакцинацию в шесть лет, но ни один не прошел повторную вакцинацию/ревакцинацию.

Неосложненное течение кори имело место у 135 (82,3%) пациентов с сопоставимой частотой у невакцинированных детей и вакцинированных взрослых – 82,9 и 80,5% соответственно (p > 0,05). Осложнения кори в виде пневмонии наблюдались у 18 (10,98%) пациентов, в том числе у 15 (12,2%) детей и 3 (7,32%) взрослых (p > 0,05), прочие осложнения (бронхит, ларингит, отит, стоматит) – у 11 (6,71%) пациентов, в том числе у 6 (4,88%) детей и 5 (12,2%) взрослых. Таким образом, общая частота неосложненного течения, общая частота осложнений и частота коревой пневмонии достоверно не различались в детской и взрослой популяциях. Очевидно, этот факт в существующих эпидемиологических условиях указывает на целесообразность сплошной вакцинации/ревакцинации, сроки которой могут обсуждаться.

Из 164 пациентов контакт с больными корью не установлен только у 6 (3,66%) пациентов. У остальных 96,34% пациентов эпидемиологичес­кий анамнез был отягощен дома, на производстве или в иных условиях.

При изучении клинических и лабораторных особенностей кори установлено, что в большинстве случаев заболевание протекало в среднетяжелой форме – 154 (93,9%) пациента. У 9 (5,5%) детей (все непривитые) отмечалось тяжелое течение кори. У одной женщины 27 лет (0,61%) имело место легкое течение.

Во всех случаях в ходе исследования корь протекала с повышением температуры, как правило до фебрильных цифр. При этом у детей чаще, чем у взрослых, отмечалась высокая температура, а у взрослых – субфебрильная.

Для более детального анализа возрастных особенностей гипертермического синдрома кори были выделены группы детей младшего (n = 68), дошкольного (n = 31) и школьного возраста (n = 24) (рис. 1).

Анализ показал, что чаще высокая температура имела место у детей раннего возраста, субфебрильная – у 3/4 детей дошкольного возраста, высокая – у каждого 12-го школьника.

Вместе с тем различия в температурной реакции неправильно связывать только с вакцинальным анамнезом. В силу особенностей детского организма у детей, например, раннего возраста температурная реакция развивается на фоне инфекционного токсикоза, связанных с ним микроциркуляторных обменных нарушений, метаболического ацидоза, гипоксии и гиперкапнии, трансминерализации, что усугубляет патологический процесс [16]. Происходит декомпенсация терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей и отсутствием эффекта на фоне применения жаропонижающих препаратов.

Как известно, спектр симптомов и осложнений кори достаточно широк и включает как респираторные проявления, так и поражения центральной нервной системы, диарею. В исследовании кашель, конъюнктивит и ринит отмечались у всех пациентов. Нами проведен анализ частоты таких осложнений кори, как диарея и одышка, в различных возрастных группах. У взрослых пациентов указанные осложнения встречались реже, чем в детской популяции. Наиболее высокая частота таких осложнений у детей раннего возраста (табл. 2).

В 17 случаях одышка была проявлением пневмонии, в остальных 16 – ларингита или обструктивного бронхита. В 14 случаях из 16 одышка на фоне ларингита и обструктивного бронхита развивалась у детей в возрасте от года до шести лет.

Пневмония при кори наблюдалась у 18 (10,9%) пациентов, в том числе у 15  (12,2%) детей и 3 (7,3%) взрослых. У детей раннего возраста пневмония диагностирована в 9 (13,2%) случаях, что несколько чаще, чем в других возрастных группах.

Сухой кашель имел место у 104 (63,4%) переболевших, влажный – у 60 (36,6%) (рис. 2). Выявлены различия в частоте сухого и влажного кашля в зависимости от возрастной группы. Во всех детских возрастных группах частота сухого кашля была выше, чем в группе взрослых пациентов.

Продолжительность кашля колебалась от пяти до 12 дней, в среднем 9,21 ± 1,32 дня. Продолжительность кашля была минимальной в группе детей раннего возраста – 5,98 ± 0,84 дня, что статистически значимо отличалось от продолжительности кашля в возрастных группах 7–17 и старше 18 лет – 9,21 ± 1,06 и 9,29 ± 1,35 дня соответственно (р < 0,05).

Диарея достоверно чаще развивалась у детей раннего возраста по сравнению с взрослыми пациентами (p < 0,05).

Сыпь – патогномоничный симптом кори с учетом этапности высыпаний, их локализации, характеристики и остаточной пигментации. В целом у обследованных пациентов сыпь в 85% случаев появлялась на четвертые-пятые сутки заболевания, в 15% – на шестые сутки. Средняя продолжительность высыпаний составила 6,16 ± 1,02 дня. Пигментация и этапность высыпаний отмечались у всех пациентов.

Типичной реакцией иммунной системы на вирусную инфекцию считается лейкопения. Уровень лейкоцитов в периферической крови ниже 4,5 × 10⁹ отмечался у 65 (39,6%) обследованных, лейкоцитоз – у 12 (7,3%). Из 18 больных только у 2 (11,1%) пневмония протекала с лейкоцитозом. В половине случаев уровень лейкоцитов оставался в пределах нормы.

Увеличение скорости оседания эритроцитов более 12 мм/ч имело место у 132 (80,5%) пациентов, снижение гемоглобина менее 110 г/л – у 44 (26,8%) пациентов.

В качестве маркера воспаления с высокой чувствительностью и специфичностью рассматривается СРБ. Из 123 пациентов, которым был проведен данный тест, уровень СРБ > 5 мг/л зафиксирован у 85 (69,1%). При этом СРБ был повышен у всех пациентов с пневмонией. Таким образом, нормальный уровень СРБ с высокой степенью вероятности исключает наличие пневмонии у больного корью.

Нами проведен анализ фармакотерапии больных корью. Большая часть пациентов получала гепатотоксические препараты: противовирусные, включая интерфероны (67,2%), цефалоспорины (27,1%), нестероидные противовоспалительные средства (62,6%). В то же время только 15,7% пациентов принимали гепатопротекторы. В связи с такой лекарственной нагрузкой у большинства больных отмечалось повышение уровня аспартат­аминотрансферазы – 123 (75,0%) и/или аланинаминотрансферазы – 33 (20,1%) случая. Очевидно, этому аспекту патогенеза кори необходимо уделять больше внимания.

Тот факт, что почти четверть заболевших – взрослые, привитые в возрасте года и шести лет, указывает на целесообразность более полного охвата прививками детей в возрасте 13–17 лет.

При анализе клинических особенностей кори в разных возрастных группах установлено, что наиболее часто высокая температура наблюдалась у детей раннего возраста. Анализ частоты таких осложнений кори, как диарея и одышка, в различных возрастных группах показал, что у взрослых пациентов данные осложнения встречаются реже, чем в детской популяции. Наиболее высокая частота этих осложнений у детей раннего возраста. Кроме того, у таких детей чаще регистрировались такие осложнения, как диарея и патология дыхательной системы.

Лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов, по нашим данным, не являются достоверными признаками осложненного течения кори, в то время как повышенный уровень СРБ ассоциируется с развитием пневмонии. Более чем в 80% случаев инфекционный токсикоз при кори и лекарственной терапии приводит к гепатотоксическому действию, что требует соответствующего гепатопротективного сопровождения.

Заключение

Анализ данных литературы и результатов, полученных в ходе настоящего исследования (выявление штаммов, не являющихся эндемичными для РФ), позволяет утверждать, что вспышка кори в России связана с завозом вирусов из стран Западной Европы и Юго-Восточной Азии. Среди заболевших корью – 3/4 детей, из них 98,4% непривитые.

Таким образом, первоочередными профилактическими мероприятиями, направленными на снижение заболеваемости корью, являются контроль прививочного анамнеза въезжающих в Россию и расширение охвата профилактическими прививками детского населения, в том числе за счет борьбы с антипрививочными настроениями среди родителей и иных лиц, ответственных за воспитание детей.

Проведенный анализ заболеваемости корью в Республике Дагестан позволяет сделать вывод, что рост заболеваемости, в частности вспышечной, связан с низким (менее 2%) охватом вакцинацией детей и недостаточной ревакцинацией взрослого населения. Это обусловливает необходимость дальнейшего проведения комплекса противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.