Комбинированная подготовка шейки матки у беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек

Введение

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) встречается примерно в 11% случаев всех беременностей. Данное осложнение в 18–20% наблюдений сочетается с перинатальной заболеваемостью [1–3]. Однако этиопатогенез ПРПО недостаточно изучен [4]. По мнению ряда зарубежных авторов, в основе патогенеза ПРПО лежит сложный запрограммированный процесс истончения плодных оболочек, тесно связанный с изменением механических и биологических свойств нитей коллагена, входящих в структуру таких оболочек [5].

Долгое время главным фактором возникновения ПРПО считали осложнения инфекционно-воспалительного генеза в ходе активации продуцирования провоспалительных цитокинов децидуальной и амниотической оболочками, что в свою очередь приводило к высвобождению биоактивных веществ, таких как простагландины и металлопротеиназы [6, 7]. Согласно данным R. Romero и соавт., у женщин с ПРПО в микробиоте влагалища обычно выявляются некоторые виды бактерий рода Mycoplasma, а наиболее частые микроорганизмы, обнаруживаемые в амнио­тической полости, – Sneathia, Ureaplasma parvum и U. urealyticum [8].

По данным литературы, кровянистые выделения в первом триместре повышают риск ПРПО почти в 1,5 раза, а рецидив кровотечения – в семь раз [9, 10].

Оптимальный подход к качественной оценке состояния и лечению женщин с ПРПО остается сложной задачей. Тактика их ведения зависит от срока беременности и оценки потенциальных относительных рисков в родах по сравнению с рисками выжидательного ведения. Поэтому в настоящее время вопрос выбора рационального метода индукции родов при ПРПО остается крайне актуальным [11, 12].

Одним из главных факторов готовности организма женщины к родам является зрелость шейки матки (ШМ). Данный показатель также позволяет прогнозировать успешную индукцию родов [13].

В мировом акушерстве для определения степени зрелости ШМ используется шкала Бишопа. В клинической практике данный метод актуален, но весьма субъективен, что является его существенным недостатком [14–17].

Показатели состояния ШМ, такие как консистенция и жесткость, оцениваемые методом эластографии, имеют особое значение в исходе преиндукции родов [18]. В настоящее время используется количественная (расчет коэффициента жесткости) и качественная (цветовая кодировка эластичности тканей) эластографическая оценка ШМ. По данным ряда исследований, коэффициент жесткости более объективный показатель, а значит, он наиболее информативен.

В современном акушерстве применяют механические и медикаментозные методы преиндукции родов [13, 19]. К механическим относят дилатацию ШМ путем баллонных катетеров, введение гигроскопических расширителей (Dilapan-S, ламинарии), к медикаментозным – простагландин Е2, антигестаген мифепристон и окситоцин [20–22].

Dilapan-S – осмотический расширитель, механизм действия которого заключается в поглощении жидкости из окружающих тканей и постепенном разбухании [23]. Разбухшие и увеличенные в размерах стержни Dilapan-S оказывают давление на стенки цервикального канала, расширяя его. В результате происходит выделение простагландина [24]. Данный механизм безопасен, поскольку отсутствуют отрицательное влияние на плод и гиперстимуляция матки.

Цель – сравнить эффективность действия гигроскопического расширителя Dilapan-S в сочетании с пероральным применением мифепристона с действием Dilapan-S как механического метода подготовки ШМ к родам при ПРПО.

Материал и методы

Исследование с участием 100 беременных в возрасте 24–40 лет (средний возраст – 29,8 ± 3,4 года) проводилось в период 2019–2022 гг.

Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание, срок гестации 37 недель и более, ПРПО (длительность безводного промежутка не более 12 часов), биологическая незрелость родовых путей (оценка ШМ по шкале Бишопа 0–5 баллов), умеренная преэклампсия.

Критерии исключения: многоплодная беременность, нарушения состояния плода и матери, не позволявшие отсрочить родоразрешение, наличие противопоказаний к проведению подготовки ШМ к родам и родам через естественные родовые пути, 2–4-я степени чистоты влагалищных мазков, хорио­амнионит.

Перед началом подготовки ШМ к родам беременным выполняли стандартное обследование, включавшее анализы крови – клинический и биохимический, исследование С-реактивного белка, RW, ВИЧ, вирусных гепатитов B и C, определение группы и резус-фактора, бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам, бактериологическое исследование содержимого влагалища, кардиотокографию, допплерометрию и ультразвуковое исследование плода.

Обследованные беременные были разделены на две группы. Первую составили 50 пациенток, которым проводилась подготовка ШМ с использованием гигроскопического расширителя Dilapan-S № 4 в сочетании с пероральным применением мифепристона 200 мг – интервал шесть часов и последующим извлечением расширителей через 12 часов. Дилататоры устанавливали одновременно с приемом второй таблетки мифепристона.

Во вторую группу вошли 50 беременных, у которых подготовка ШМ заключалась только в установке Dilapan-S № 4.

До начала преиндукции родов все участницы исследования были разделены на три подгруппы по степени зрелости ШМ на основании шкалы Бишопа: подгруппа А (n = 25) – 0–2 балла, подгруппа Б (n = 39) – 3–4 балла, подгруппа В (n = 36) – 4–6 баллов.

Каждой женщине проводилась эластография ШМ. Исследование выполняли на аппарате GE Voluson S10 трансвагинальным датчиком с частотой 6 МГц.

Эффективность методов преиндукции родов оценивали на основании степени зрелости ШМ по шкале Бишопа (8–12 баллов), показателей соноэластографии при условии начала регулярной родовой деятельности, а также благоприятных условиях для проведения инфузии окситоцина.

К критериям оценки эффективности методов относили продолжительность родов, соотношение частоты самопроизвольных родов и кесарева сечения, состояние новорожденного по шкале Апгар.

Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Exel и пакет программ Statgraf (США). Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты и обсуждение

В первой и второй группах средний возраст обследованных достоверно не отличался – 33 ± 3,8 и 29 ± 3,41 года соответственно. Группу комбинированной подготовки ШМ составили 45 (90%) первородящих и 5 (10%) повторнородящих. Во второй группе их насчитывалось 6 (72%) и 14 (28%) соответственно.

В обеих группах значимых различий в паритете родов, степени зрелости ШМ по шкале Бишопа и данных эластографии не отмечалось.

Исходя из анамнеза, у 38 (38%) из 100 пациенток во время беременности были зафиксированы микоплазмоз – 14 (36,8%), уреаплазмоз – 11 (28,9%), хламидиоз – 8 (21%) и трихомониаз – 5 (13,1%).

Из общего числа обследуемых лишь у 31 (31%) пациентки отмечалось неосложненное течение гестационного периода. Наиболее распространенными осложнениями были угроза прерывания беременности – 31 (31%) и анемия – 38 (38%). Установлено, что из 31 пациентки с угрозой прерывания беременности у 14 (45,1%) имело место образование ретрохориальной гематомы.

В группе, где подготовка ШМ предполагала только установку Dilapan-S, 9 (18%) пациенткам потребовалось дополнительное введение расширителей, а 20 (40%) – инфузии окситоцина. В то же время в группе комбинированной подготовки ШМ (Dilapan-S и мифепристон) инфузии окситоцина применялись только у 12 (20%) пациенток. Дополнительного введения гигроскопического расширителя во второй группе не потребовалось.

Частота самопроизвольных родов в первой группе составила 89%, во второй – 71%. Оперативные роды путем кесарева сечения произошли в 11 и 29% случаев соответственно.

От момента начала преиндукции родов до начала регулярной родовой деятельности в первой группе прошло в среднем 10,2 ± 2,6 часа, во второй – 18,1 ± 1,8 часа. Следует отметить, что при использовании комбинированного метода преиндукции у беременных с ПРПО значительно сокращается безводный промежуток, что благоприятно влияет на исход родов.

Средняя оценка состояния новорожденного в первой и второй группах по шкале Апгар составила 8,1 ± 0,52 и 8,3 ± 0,41 балла соответственно.

При проведении эластографии было выявлено, что до начала преиндукции родов в подгруппе А ШМ преимущественно окрашивалась синим цветом, что свидетельствовало о ее плотной консистенции, в подгруппах Б и В – в голубой и зеленый цвета соответственно, что указывало на среднюю плотность (как более эластичную, согласно шкале Бишопа, 3–4 и 4–6 баллов соответственно).

После преиндукции родов при выполнении соно­эластографии в группе комбинированной подготовки, подгруппе А в основном наблюдалось зеленое окрашивание ШМ, что говорило о ее эластичности. В подгруппе Б зеленый цвет преобладал в области внутреннего и наружного зева, что говорило не только об эластичности, но и мягкости ШМ. В подгруппе В смешанная окраска определялась на всем протяжении ШМ, что подтверждало ее относительно высокую степень зрелости.

В группе, где подготовка ШМ к родам выполнялась только с помощью осмотического расширителя Dilapan-S, подгруппе А соноэластографические показатели указывали как на созревание ШМ, так и на содержание плотных элементов в структуре ее мышечных волокон: на всем протяжении ШМ преобладал зеленый цвет с вкрап­лениями синего. В подгруппе Б отмечалось зеленое и голубое окрашивание ШМ, переходившее в синий от внутреннего до наружного зева. У пациенток подгруппы В мягкость структуры ШМ подтверждало зеленое окрашивание, а жесткость тканей в области внутреннего зева – голубое.

Заключение

Как показал сравнительный анализ подготовки ШМ к родам двумя различными методами, наиболее эффективно комбинированное использование Dilapan-S и мифепристона по сравнению с Dilapan-S. Это объективно подтвердили данные эхоэластографии и субъективно – оценка степени зрелости ШМ по шкале Бишопа.