Мультипараметрическая ультразвуковая диагностика в предоперационной оценке регионарных лимфатических узлов у больных меланомой кожи из группы высокого риска

Рис. 1. Метастаз меланомы в сторожевой лимфоузел. При сдвиговой импульсно-волновой эластографии определены жесткие участки (опухолевая инфильтрация) как в структуре лимфоузла, так и за его пределами, что не видно в обычном B-режиме

Рис. 2. При сдвиговой импульсно-волновой эластометрии в зоне интереса, выявленной при эластографии, в структуре лимфоузла определены жесткие участки (опухолевая инфильтрация), где количественное значение срСРПВ равно 70,2 кПа

Рис. 3. Метастаз меланомы в сторожевой лимфоузел

Рис. 4. Метастаз меланомы в сторожевой лимфоузел. При сдвиговой импульсно-волновой эластометрии определяем мягкие участки (неизмененной части лимфоузла) в структуре лимфоузла (на фоне проведенной эластографии – рис. 1)

Рис. 5. Метастаз меланомы в сторожевой лимфоузел. При сдвиговой импульсно-волновой эластометрии определяем мягкие участки (неизмененной части паранодулярной клетчатки на фоне проведенной эластографии – рис. 1)

Введение

Согласно клиническим рекомендациям, ультра­звуковой метод диагностики – основной и приоритетный вид исследования регионарных лимфоузлов и учета контроля при меланоме кожи. С учетом роста выявляемости меланомы кожи, особенно у больных меланомой кожи группы высокого риска, и увеличения числа случаев неоправданных лимфаденэктомий или удалений сторожевого лимфоузла при биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ) определенно повышается потребность в мультимодальном ультразвуковом методе дифференциальной диагностики регионарных лимфоузлов с выявлением микро- и макрометастазов, с их морфологической верификацией под ультразвуковым контролем [1, 2]. Невозможно определить точное расположение сторожевого лимфоузла, особенно если меланома кожи расположена на голове или туловище, можно лишь условно предположить область интереса, но она будет недостоверной. Кроме того, часто изменения, выявленные при исследовании регионарных лимфоузлов, сложно дифференцировать со специфическими признаками. В режиме реального времени, с учетом квалификации специалиста и экспертного оборудования, УЗ-аппаратов, можно дифференцировать метастатические лимфоузлы и использовать в дополнение к рутинному осмотру в В-режиме современные методики УЗ-исследования и, соответственно, под УЗ-навигацией выполнить пункцию или core-biopsy подозрительного лимфоузла [2]. Имеется возможность динамического или планового УЗ-контроля, особенно у пациентов с меланомой кожи из группы высокого риска, а также сбора анамнеза в режиме реального времени.

Цель – улучшение результатов ультразвуковой семиотики метастазов в лимфоузлах при меланоме с применением возможностей мультипараметрического ультразвукового исследования и пункционной биопсии у больных с высоким риском местного лимфогенного метастазирования.

Материал и методы

В исследование были включены 36 пациентов с меланомой кожи из группы высокого риска, которым предстояли биопсия сторожевого лимфоузла и широкое иссечение кожи в области выявленной меланомы. По результатам лимфосцинтиграфии с радиофармпрепаратом 99mTc-Нанотоп определялся сторожевой лимфоузел, проводились ультразвуковое исследование в В-режиме, допплерография и сдвиговая или импульсно-волновая эластография и эластометрия. С использованием современных технологий УЗ-визуализации были определены различные типы лимфоузлов и выявлены УЗ-критерии:

• лимфоузлы с нормальным строением (плоские, бобовидные – без структурных изменений, без увеличения, 6–7 мм по короткой оси, L/S > 2, толщина коры < 3 мм, нет патологической васкуляризации) [3–5];
• лимфоузлы с признаками липоматоза (с выраженным жировым центром и неизмененной корой, с увеличением в одной или обеих осях, толщина коры < 3 мм, гиперэхогенность ворот, нет патологической васкуляризации) [3–5];
• лимфоузлы с признаками гиперплазии или реактивные (плоские, с равномерно утолщенной корой, но без изменений центральной части лимфоузла; предполагаемый воспалительный процесс или вакцинация, основные признаки – правильная форма, утолщение коры > 3 мм, нет патологической васкуляризации, отсутствие онко- или гематологического анамнеза или нормальный уровень онкомаркеров) [3–5];
• подозрительные – susp. mts (округлые, плоские, с локально утолщенной корой:
  • низкая вероятность злокачественного новообразования (ЗНО): размер нормальный или увеличенный, кора < 4 мм, неровный контур, необходима биопсия или ПЭТ;
  • высокая вероятность ЗНО: размер нормальный или увеличенный, округлая форма, неровный контур, неоднородная структура, отсутствие ворот, участки некроза, микрокальцинация, хаотичная васкуляризация) [3–5];
• измененные – метастатические (округлые, без дифференцировки анатомического строения, с нарушением архитектоники, с объемными разрастаниями из коркового слоя, рис. 1) [3–5].

Результаты

В 10 из 36 случаев меланомы по результатам исследования и сопоставления с данными гистологического исследования (+ИГХ) получена предварительная ультразвуковая семиотика метастазов в лимфоузлах.

• Форма – соотношение короткой оси к длинной > 0,7 (чувствительность – 96%, специфичность – 100%, точность – 98%).
• Толщина коры > 3 мм (чувствительность – 100%, специфичность – 100%, точность – 100%).
• Изменение контура (чувствительность – 98%, специфичность – 100%, точность – 100%).
• Смещение ворот или деформация синуса (чувствительность – 96%, специфичность – 96%, точность – 98%).
• Изменение структуры (чувствительность – 100%, специфичность – 100%, точность – 100%).
• Усиление/асимметрия кровотока при цветном допплеровском картировании (чувствительность – 92%, точность – 96%).
• Гипоэхогенность на фоне изо- или гиперэхогенного лимфоузла (чувствительность – 96%, точность – 98%).
• Макрометастаз – участок поражения > 4,0 мм или если лимфоузел по длинной оси < 1,0 см и участок поражения больше ½ лимфоузла (рис. 1).
• Микрометастаз – участок поражения < 4,0 мм или если лимфоузел по длинной оси <1,0 см и участок поражения меньше ½ лимфоузла.
• При макрометастазировании – инфильтрация коры лимфоузла и вокруг него; при эластометрии и эластографии коэффициент жесткости в паранодулярной клетчатке выше, чем в коре лимфоузла, т.е. количественный показатель жесткости в коре лимфузла > 2,5 м/с или > 45 кПа (рис. 1–5).
• При микрометастазировании – количественный показатель жесткости в коре лимфоузла ≥ 2,0–2,5 м/с или = 35–45 кПа; при этом коэффициент жесткости в паранодулярной клетчатке выше, чем в коре лимфоузла (на расстоянии от коры не более 0,5–1,0 см) (рис. 1–5).
• В процессе исследования стоит задача сопоставления данных ультразвуковой семиотики в лимфоузлах при меланоме с результатами ультразвукового исследования макропрепарата лимфоузла и окружающей клетчатки. При предварительной оценке при сопоставлении данных комплексной ультразвуковой диагностики (B-режим, сдвиговая импульсно-волновая эластография и эластометрия) лимфоузлов у пациентов с меланомой кожи из группы высокого риска до БСЛУ и в сопоставлении с данными исследования макропрепарата – сторожевого лимфоузла с окружающей клетчаткой, было полное совпадение как подозрительных в отношении метастатического поражения, так и в неизмененных лимфоузлах, где p < 0,05. Это говорит о том, что полученные результаты статистически значимы.

Выводы

Ультразвуковая диагностика – ведущий метод для дифференциальной диагностики измененных лимфоузлов и выполнения биопсий под УЗ-навигацией. С учетом полученных предварительных результатов рано отказываться от БСЛУ, особенно у пациентов с меланомой кожи высокого риска и сложной локализации, из-за невозможности определения истинного сторожевого лимфоузла ультразвуковым методом. Дополнительные ультразвуковые методики позволяют дать качественные и количественные критерии структуры измененного лимфоузла, что технически позволяет получить качественный биоптат и избежать лишних биопсий. В режиме реального времени можно оценить техническую возможность проведения биопсии под УЗ-навигацией, максимально снизить риски осложнений при выполнении пункции и в некоторых случаях заменить ею БСЛУ (в связи с развитием осложнений – лимфореи или лимфостаза) при явной УЗ-картине измененного лимфоузла. Биопсия под УЗ-навигацией – это самый доступный и менее затратный способ получения биологического материала, основной задачей которого является внедрение единых критериев для снижения гипердиагностики и уменьшения числа неоправданных биопсий; возможно сочетание комплексной ультразвуковой диагностики с лимфосцинтиграфией.